劉彬彬 王玨 陳振華 余艷艷 劉豐平 譚云洪

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染導(dǎo)致的人類獲得性免疫缺陷綜合征(簡(jiǎn)稱“艾滋病”)一直是全球重要的公共衛(wèi)生問題，同時(shí)結(jié)核病作為我國重大傳染病之一，嚴(yán)重危害人體健康。而HIV感染和艾滋病的流行又是結(jié)核病疫情上升的主要原因之一，并且兩者相互影響，互為因果，促進(jìn)相互的病變進(jìn)展[1-2]。因此，本研究通過對(duì)2013—2017年湖南省胸科醫(yī)院就診的結(jié)核病患者進(jìn)行HIV感染的篩查，并采用成組設(shè)計(jì)的病例對(duì)照方法，探索結(jié)核病并發(fā)HIV感染這一群體的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其臨床特征，從而為結(jié)核病并發(fā)HIV感染這一特殊群體患者的防治方案提供可靠的參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象基本情況

1. 研究對(duì)象：以湖南省胸科醫(yī)院為研究現(xiàn)場(chǎng)，以2013—2017年就診的確診為結(jié)核病的患者為研究對(duì)象。

2. 診斷依據(jù)：結(jié)核病的診斷由臨床醫(yī)生依據(jù)《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》[1]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合判定，即通過臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查、涂片抗酸染色、痰培養(yǎng)和診斷性抗結(jié)核藥物治療有效進(jìn)行診斷。

3. 患者分組：對(duì)2013—2017年湖南省胸科醫(yī)院確診為結(jié)核病的患者進(jìn)行HIV感染的篩查，HIV初篩為陽性的患者共168例，經(jīng)HIV確證試驗(yàn)后，結(jié)果為不確定的共7例，陰性共4例，最終納入結(jié)核病并發(fā)HIV感染的患者157例，作為觀察組；同時(shí)，從2013—2017年湖南省胸科醫(yī)院收治的未感染HIV的結(jié)核病患者中，采用分層隨機(jī)抽樣方法，即按就診年份分層，根據(jù)每年結(jié)核病患者(未感染HIV)的例數(shù)占總例數(shù)的比例，按照總樣本量為200例計(jì)算出每年需要抽取的樣本例數(shù)，再按照隨機(jī)原則于每年的確診結(jié)核病患者(未感染HIV)中抽取相應(yīng)例數(shù)的樣本，共抽取200例結(jié)核病患者，作為對(duì)照組。

4. 基本情況：兩組患者共357例，男258例(72.3%)，女99例(27.7%)；年齡10～79歲，平均年齡(46±16)歲；職業(yè)為農(nóng)民的患者有286例(80.1%)。

二、研究方法及內(nèi)容

所有患者HIV抗體初篩檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫方法(英科新創(chuàng)科技有限公司)進(jìn)行診斷，HIV初篩陽性患者血清均送往湖南省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確證試驗(yàn)，確證試驗(yàn)采用免疫印記法。采用成組設(shè)計(jì)的病例對(duì)照研究方法，收集所有納入對(duì)象的基本信息、主訴癥狀及結(jié)核病相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目的結(jié)果[涂片、培養(yǎng)、結(jié)核抗體和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)]；對(duì)觀察組和對(duì)照組的社會(huì)學(xué)特征和臨床特征進(jìn)行分析，對(duì)不同結(jié)核病診斷方法在兩組患者中的檢測(cè)能力進(jìn)行比較，并分析結(jié)核病并發(fā)HIV感染的影響因素。

三、質(zhì)量控制

對(duì)照組樣本的選取嚴(yán)格按照分層隨機(jī)抽樣的方法來抽取，以最大程度保證對(duì)照組樣本的代表性；所有相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)人員都是相關(guān)專業(yè)人員并且進(jìn)行過系統(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，做好相應(yīng)檢驗(yàn)儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)；每次實(shí)驗(yàn)都進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制測(cè)試，均達(dá)到合格的標(biāo)準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel 2007軟件進(jìn)行雙錄入并核實(shí)；應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、兩組患者的社會(huì)學(xué)特征分析

單因素分析結(jié)果顯示，觀察組的男性構(gòu)成比大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡結(jié)構(gòu)、婚姻狀況的構(gòu)成比在兩組患者之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、兩組患者的臨床特征分析

觀察組患者中，主訴癥狀的發(fā)生率由高到低依次為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、頸部腫塊等；對(duì)照組患者中，主訴癥狀發(fā)生率由高到低依次為咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，并且發(fā)熱、頸部腫塊、腹脹、腹痛、胸痛等主訴癥狀在兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者中，肺結(jié)核、支氣管結(jié)核的比率大于觀察組；觀察組患者中淋巴結(jié)結(jié)核的比率大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者并發(fā)梅毒的比率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 社會(huì)學(xué)特征在兩組患者中的比較

三、不同結(jié)核病診斷方法對(duì)兩組患者檢測(cè)能力的比較

結(jié)核抗體、T-SPOT.TB檢測(cè)在對(duì)照組中的陽性檢出率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他檢測(cè)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

四、結(jié)核病并發(fā)HIV感染影響因素的多因素分析

以疾病分類“對(duì)照組=0，觀察組=1”為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(性別、年齡、婚姻狀況、主訴癥狀是否有發(fā)熱、是否有頸部腫塊、是否胸痛、是否腹脹、是否腹痛、是否為肺結(jié)核、是否為淋巴結(jié)結(jié)核、是否為支氣管結(jié)核、是否并發(fā)梅毒、結(jié)核抗體結(jié)果、T-SPOT.TB結(jié)果)為自變量，按α入=0.05，α出=0.10的水準(zhǔn)，采用向后逐步法進(jìn)行多因素二分類logistic回歸分析進(jìn)行建模。分析結(jié)果顯示：年齡段在20～39歲和40～60歲是影響結(jié)核病并發(fā)HIV感染的危險(xiǎn)因素；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)結(jié)核、并發(fā)梅毒感染在結(jié)核病并發(fā)HIV感染患者中的比率更高；結(jié)核病并發(fā)HIV感染患者并發(fā)支氣管結(jié)核的比率更低。模型系數(shù)總檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=86.88，P=0.000，故logistic回歸方程顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在81例結(jié)核病患者中，用logistic回歸方程預(yù)測(cè)，有68例為結(jié)核病患者，正確率為84.0%(68/81)，在72例結(jié)核病并發(fā)HIV感染患者中，用logistic回歸方程預(yù)測(cè)，有51例為結(jié)核病并發(fā)HIV感染患者，正確率為70.8%(51/72)，總的正確率為77.8%；具體方程變量詳見表4。

表2 各類臨床特征在兩組患者中的比較

注a：部分患者沒有做梅毒和乙型肝炎五項(xiàng)檢查，觀察組梅毒檢測(cè)總例數(shù)為139例，對(duì)照組為151例；觀察組乙型肝炎五項(xiàng)檢查總例數(shù)為154例，對(duì)照組為194例

表3 不同結(jié)核病檢測(cè)方法對(duì)兩組患者陽性檢出率的比較

注括號(hào)內(nèi)分子代表每種診斷方法的陽性例數(shù)，分母代表每種診斷方法的檢測(cè)總例數(shù)；括號(hào)外數(shù)值為“陽性檢出率(%)”；涂片和培養(yǎng)的標(biāo)本有痰標(biāo)本、纖維支氣管鏡吸取物及病理組織等

表4 結(jié)核病并發(fā)HIV感染(相比對(duì)照組)影響因素的logistic回歸分析

討 論

在人體抗結(jié)核的免疫中，細(xì)胞免疫，特別是輔助性T淋巴細(xì)胞免疫起主要作用。人體感染結(jié)核分枝桿菌后，被巨噬細(xì)胞吞噬，產(chǎn)生作用于T淋巴細(xì)胞的抗原，使其活化?；罨蟮腡淋巴細(xì)胞激活巨噬細(xì)胞使其將吞噬的結(jié)核分枝桿菌消滅，其中CD4+T淋巴細(xì)胞起主導(dǎo)作用。而HIV感染使CD4+T淋巴細(xì)胞減少，故患者易感染結(jié)核分枝桿菌并播散[3-5]。

logistic多因素分析結(jié)果顯示，T-SPOT.TB方法對(duì)未感染HIV的結(jié)核病患者和結(jié)核病并發(fā)HIV感染患者的陽性檢出率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國內(nèi)諸研究結(jié)論存在相似性[6-7]。HIV感染使CD4+T淋巴細(xì)胞減少，而T-SPOT.TB檢測(cè)的是當(dāng)機(jī)體再次接觸結(jié)核分枝桿菌特異性抗原時(shí)的記憶性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的細(xì)胞因子γ-干擾素，因此T-SPOT.TB檢出陽性率與機(jī)體內(nèi)淋巴細(xì)胞的數(shù)量和活力有著密切的聯(lián)系。國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果表明[6-7]，T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌陽性率受體內(nèi)免疫環(huán)境，如CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的影響不大，可用于不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的HIV感染者或AIDS 患者的結(jié)核潛伏感染的診斷。因?yàn)楸狙芯繜o法得到每例患者CD4+T淋巴細(xì)胞水平的結(jié)果，從而無法對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞水平與T-SPOT.TB檢出陽性率進(jìn)行量化關(guān)系的研究，而本次兩組患者T-SPOT.TB檢出陽性率的分析結(jié)果表明，本研究與目前現(xiàn)有的分析結(jié)果存在一定程度上的一致性。涂片和培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與預(yù)期研究結(jié)果不一致，吳桂輝和劉勇[8]指出，在結(jié)核病并發(fā)HIV感染患者中被吞噬于巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌抗體抗酸性減弱甚至消失，致使常規(guī)涂片培養(yǎng)不易檢出；而本研究檢測(cè)結(jié)果不一致的原因一方面有可能與不同人員進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室操作的干擾有關(guān)；另一方面也有可能與患者感染HIV的時(shí)間長短有關(guān)。因此，對(duì)于HIV陽性患者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷時(shí)，建議可采用T-SPOT.TB方法；對(duì)于HIV陽性的結(jié)核病患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)，更傾向于采用結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及分子生物檢測(cè)相關(guān)技術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，在20～60歲的結(jié)核病患者中發(fā)生HIV感染的比率更高。這與諸多研究結(jié)果一致[9-10]；并且結(jié)核病并發(fā)HIV感染患者中患有梅毒的比率明顯高于未感染HIV的對(duì)照組。可能原因是：所有結(jié)核病患者的職業(yè)分布主要以農(nóng)民為主，這部分人群不僅是社會(huì)主要的勞動(dòng)生產(chǎn)力，也是社會(huì)活動(dòng)參與及性行為活躍期人群，從而增加感染性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分人群進(jìn)行結(jié)核病及艾滋病、梅毒等性傳播疾病的健康教育，特別是對(duì)其傳播途徑和預(yù)防的宣傳教育，做好高危性行為的預(yù)防干預(yù)。

本研究結(jié)果表明，結(jié)核病并發(fā)HIV感染患者的臨床特征主要有以下幾項(xiàng)：(1)患者主訴癥狀除了咳嗽、咳痰還伴隨發(fā)熱、頸部腫塊；(2)淋巴結(jié)結(jié)核多見；(3)支氣管結(jié)核少見，前兩項(xiàng)均與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11-12]，故臨床醫(yī)師對(duì)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、有頸部腫塊的疑似結(jié)核病患者，應(yīng)警惕其并發(fā)HIV感染的可能性，及時(shí)進(jìn)行HIV抗體的檢測(cè)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時(shí)對(duì)HIV陽性的患者，有長期不明原因發(fā)熱癥狀，而無明顯肺部癥狀表現(xiàn)者要高度懷疑淋巴結(jié)結(jié)核，需及時(shí)行CT檢查或者淋巴結(jié)活檢。

由于HIV感染與結(jié)核病相互影響、相互作用，對(duì)結(jié)核病并發(fā)HIV感染的診治帶來了一定的困難。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該在充分了解其實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床特征的基礎(chǔ)上，提高對(duì)兩種疾病的警惕性，切實(shí)有效地做好結(jié)核病并發(fā)HIV感染這一特殊群體的防治工作。

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