過麗芳 張建梅 王仁貴 趙桐 溫廷國 張春燕 關曉姣 傅巖 王燕文 楊永革

肺內多發(fā)性結節(jié)是臨床常見的一種影像學表現(xiàn)形式，可出現(xiàn)于多種疾病，但最常見于肺結核及肺轉移瘤兩種疾病，而部分慢性炎癥和少見的淋巴管瘤等累及肺部時也可表現(xiàn)為多發(fā)肺結節(jié)。這些疾病影像學表現(xiàn)非常近似，鑒別診斷存在一定的困難。筆者收集2011年3月至2017年8月于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院進行治療的以肺內多發(fā)結節(jié)病變?yōu)橹饕飨蟮?3例確診患者，對其CT表現(xiàn)特點進行分析。

資料和方法

一、 患者資料

一般資料：收集2011年3月至2017年8月我院收治的經臨床、實驗室、穿刺或手術病理證實的，以肺內多發(fā)結節(jié)病變?yōu)橹饕飨蟮幕颊?3例。其中，肺結核19例、肺轉移瘤23例、肺慢性炎癥5例、彌漫性淋巴管瘤6例。男28例(52.8%)，女25例(47.2%)，年齡5～76歲，平均(44.3±15.3)歲。本組23例肺轉移瘤的原發(fā)腫瘤為腺癌20例(乳腺癌3例、胃癌1例、結腸癌5例、直腸癌10例、肺癌1例)，宮頸鱗癌1例，右頜下腺腺樣囊腺癌1例，右膝滑膜肉瘤1例。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促、咯血等；23例肺轉移瘤患者中10例無明顯呼吸道癥狀。6例彌漫性淋巴管瘤患者中，肺外表現(xiàn)包括全身多發(fā)囊性病變1例、右腋下腫物1例、雙側陰囊腫脹1例、下肢淋巴水腫3例。

本組患者確診依據(jù)：(1)肺結核患者全部符合肺結核的診斷標準[1]。 (2)肺轉移瘤患者全部符合肺轉移瘤的診斷標準[2]。(3)肺慢性炎癥：均經抗感染治療患者肺部病灶逐漸吸收消失。(4)彌漫性淋巴管瘤：2例經病理學診斷；4例因受取材方法、部位和組織標本量等因素的影響，最后依賴臨床、病理和影像學綜合判斷確診。

二、CT檢查和研究方法

1.CT檢查方法：采用德國西門子Simatom Plus 16排螺旋CT和荷蘭Philips Brilliance iCT儀(256排螺旋CT)掃描系統(tǒng)。管電壓120 kV，管電流120～150 mA；層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.9；圖像重建層厚為0.9 mm，視野(FOV)為250 mm×250 mm。6例彌漫性淋巴管瘤患者，均經足背部皮下表淺淋巴管注入超液態(tài)碘油5～20 ml(480 mg I/ml，GUERBET)行直接淋巴管造影檢查，根據(jù)對比劑到達胸導管入口的時間(約10～300 min)再行胸腹部MSCT掃描。5例行CT增強掃描，采用碘普羅胺 (370 mg I/ml；拜耳醫(yī)藥廣州分公司)和碘佛醇(320 mg I/ml；江蘇恒瑞醫(yī)藥) 20～80 ml，以1.5～5.0 ml/s的流率用高壓注射器經肘靜脈或鎖骨下靜脈置管注射。

2. 研究方法及納入標準：將肺結核組、肺轉移瘤組、肺慢性炎癥組、彌漫性淋巴管瘤組分為4組，觀察結節(jié)大小、分布、邊緣、密度、病灶鄰近胸膜增厚情況、是否伴有縱隔或肺門淋巴結腫大。4組患者的肺內結節(jié)均多于3個以上，直徑3～30 mm。肺慢性炎癥組患者共87個結節(jié)；肺結核組患者共156個結節(jié)；肺轉移瘤組患者共615個結節(jié)；肺彌漫性淋巴管瘤組患者共115個結節(jié)。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、肺內結節(jié)大小和分布情況

肺結核與肺慢性炎癥呈小葉中心分布，肺轉移瘤呈隨機分布，彌漫性淋巴管瘤肺結節(jié)沿淋巴管周圍分布。肺內結節(jié)大小情況：肺結核結節(jié)最大徑范圍為3～24 mm，其中13例(68.4%，13/19)達10～20 mm；肺轉移瘤結節(jié)最大徑范圍為3～24 mm，其中18例(78.3%，18/23)達10～20 mm；肺慢性炎癥結節(jié)最大徑范圍為3～30 mm，其中3例(3/5)為3～8 mm；彌漫性淋巴管瘤結節(jié)最大徑范圍為4～12 mm，3例(3/6)為3～8 mm。

二、肺內結節(jié)CT表現(xiàn)

1. 肺結核、肺轉移瘤及肺慢性炎癥的CT征象(表1)：5例肺慢性炎癥患者的肺內結節(jié)(共87個)，69個(79.3%；69/87)呈類圓形；18個(20.7%；18/87)結節(jié)病灶邊緣欠光滑，并呈局限片狀浸潤影及索條狀影(圖1～4)；其中1例(臨床懷疑為肺癌)行胸部CT增強檢查，肺內結節(jié)呈均勻的明顯強化，平掃CT值范圍約18～25 HU，增強后CT值升高>25 HU(與平掃相比)。肺結核結節(jié)(共156個)均呈類圓形；128個結節(jié)邊緣光滑(82.1%，128/156)；28個結節(jié)邊緣見分葉毛刺(17.9%，28/156)，其中25個結節(jié)分葉淺而模糊、無明顯切跡(89.3%；25/28)，3個(10.7%；3/28)結節(jié)分葉較深，并可見稀疏的、邊緣扭曲的長毛刺或棘樣突起。19例肺結核中5例(26.3%；5/19)伴有溶解空洞(共43個；27.5%；43/156)，肺結核空洞壁厚、內壁較光滑，其中4例空洞結核病灶周圍可見衛(wèi)星灶，3例可見偏向肺門側有引流支氣管，引流支氣管壁呈均勻增厚。19例肺結核中的4例患者，臨床懷疑為惡性病變而行胸部CT增強掃描，增強后肺內結節(jié)呈環(huán)形強化或包膜樣強化，其內干酪樣壞死成分無強化(圖5～9)。肺轉移瘤(23例)615個結節(jié)均呈類圓形，369個結節(jié)(60.0%，369/615)觀察到分葉邊緣銳利的細短毛刺；本組20例腺癌及1例(91.3%，21/23)鱗癌肺轉移瘤病灶均出現(xiàn)空洞(共111個)，空洞表現(xiàn)為4種形態(tài)：囊樣空洞(壁薄而均勻，壁厚約1～2 mm)29個(26.2%，29/111)、小環(huán)形空洞(壁較均勻，壁厚約2～4 mm)25個(22.5%，25/111)、空泡樣空洞38個(34.2%，38/111)、不規(guī)則空洞(壁厚>4 mm，內壁不光整，伴壁結節(jié))19個(17.1%，19/111)；以空泡樣空洞最多見，且30個(78.9%，30/38)空泡樣結節(jié)邊緣見分葉、毛刺，且均出現(xiàn)在腺癌肺轉移患者中。2例直腸癌肺轉移同時具有以上4種空洞形態(tài)，全部出現(xiàn)空洞結節(jié)患者的空洞病灶均是與肺內多發(fā)實性瘤灶共存(圖10～13)。肺慢性炎癥、肺結核及肺轉移瘤伴有縱隔或肺門淋巴結腫大例數(shù)分別為：0例、6例(31.6%，6/19)、8例(34.8%，8/23)。

表1 肺結核、肺轉移瘤與肺慢性炎癥多發(fā)結節(jié)的CT掃描征象比較

注括號外數(shù)值為“結節(jié)個數(shù)”，括號內數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

圖1～4 男，21歲，肺慢性炎癥。圖1及圖2顯示雙肺上葉及雙肺下葉背段肺內及胸膜下多發(fā)結節(jié)；圖3顯示右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉背段肺內及胸膜下多發(fā)結節(jié)；圖4顯示右肺中葉內側段、左肺上葉舌段及雙肺下葉基底段散在結節(jié)。圖1～4所示結節(jié)特點為：分布上以雙肺上葉為主，雙肺下葉相對較少，結節(jié)大小不等，相對較大病灶邊緣模糊；圖2顯示左肺舌段及圖3顯示右肺中葉外側段結節(jié)病灶邊緣欠光滑，并呈局限片狀浸潤影及索條狀影

圖5～9男，47歲，肺結核。圖5 為CT掃描肺窗，顯示右肺內及胸膜下多發(fā)結節(jié)，較大結節(jié)邊緣不規(guī)則，見條索狀影與鄰近病變相連。圖6，7分別為CT增強掃描動脈期、靜脈期縱隔窗，病灶內多發(fā)灶性干酪壞死區(qū)呈低密度并邊緣明顯強化。圖8為對右肺中葉最大結節(jié)穿刺示意圖。圖9為穿刺獲取標本的病理圖，診斷為增殖性結核(HE ×10)

圖10～13 男，76歲，直腸癌雙肺轉移瘤。可見雙肺多發(fā)隨機分布的實性結節(jié)及空洞結節(jié)。圖10見不規(guī)則空洞及小環(huán)形空洞；圖11見囊樣空洞、空泡樣空洞、小環(huán)形空洞及不規(guī)則空洞；圖12，13見空泡樣空洞。部分小實性結節(jié)邊緣光滑、余實性結節(jié)及空洞結節(jié)邊緣見分葉、短毛刺或棘狀突起

圖14～17 女，25歲，彌漫性淋巴管瘤。圖14，15 為胸部CT掃描，顯示雙肺小葉中心及胸膜下多發(fā)結節(jié)影，直徑≤5 mm，邊緣光滑，未見分葉及毛刺，部分與血管關系密切。圖16 為腹部CT掃描，顯示脾臟體積增大，肝臟及脾臟見多發(fā)囊狀低密度結節(jié)，邊緣光滑。圖17 為右肩關節(jié)脂肪抑制T2WI，顯示肺內結節(jié)及右側腋窩類圓形高信號，肝臟見多發(fā)結節(jié)狀稍高及明顯高信號影。肝臟及脾臟病灶術后標本病理檢查診斷為淋巴管血管混合瘤

肺慢性炎癥與肺轉移瘤、肺結核與肺轉移瘤出現(xiàn)結節(jié)邊緣無分葉且邊緣光滑的比率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=47.613，P=0.000；χ2=88.095，P=0.000)，肺慢性炎癥與肺結核出現(xiàn)結節(jié)邊緣無分葉且邊緣光滑的比率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.273，P=0.601)，肺結核與肺轉移瘤出現(xiàn)鈣化的比率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=270.707，P=0.000)，肺結核與肺轉移瘤出現(xiàn)空洞的比率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.048，P=0.008)，肺慢性炎癥與肺轉移瘤、肺結核與肺轉移瘤出現(xiàn)病灶鄰近胸膜增厚粘連的比率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.670，P=0.000；χ2=49.650，P=0.000)，而肺慢性炎癥與肺結核出現(xiàn)病灶鄰近胸膜增厚粘連的比率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.387，P=0.534)。

2. 彌漫性淋巴管瘤的CT表現(xiàn)：6例患者肺內結節(jié)均表現(xiàn)為邊緣光滑，密度較低且均勻，縱隔窗未見顯示，故未與其他組進行比較。

6例彌漫性淋巴管瘤患者均累及2個以上臟器，肺內表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)。2例還表現(xiàn)為支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚；2例同時表現(xiàn)為肺不張；4例出現(xiàn)單(雙)側中至大量胸腔積液；2例可見心包積液。肺外表現(xiàn)：2例四肢、軀干皮下軟組織增厚，呈“網格狀”改變，邊界清晰；2例右腋窩皮下軟組織、1例雙側陰囊、2例肝臟、3例脾臟(其中1例手術標本病理診斷為肝臟及脾臟淋巴管血管混合瘤，見圖14～17)內多發(fā)、邊界清楚的薄壁囊性病灶，單房或多房，囊壁或分隔薄且光滑；3例骨骼內多發(fā)、囊狀骨質缺損，邊緣不規(guī)則或伴有硬化緣。直接淋巴管造影顯示胸導管梗阻2例，胸導管梗阻及右頸干反流1例，胸導管梗阻及支氣管縱隔干反流1例，支氣管縱隔干反流1例，左側腰、髂淋巴管反流1例。

討 論

肺結節(jié)(pulmonary nodules)通常是指直徑不超過3 cm的肺內類圓形病灶[3]。多發(fā)性肺內結節(jié)常見于肺部感染、肺部腫瘤和少數(shù)肺部先天性異常等患者。CT檢查是肺內多發(fā)性結節(jié)診斷與鑒別的重要方法[4]。

一、肺內多發(fā)結節(jié)的分布特點

肺內多發(fā)性結節(jié)應按照“小葉中心性結節(jié)、隨機結節(jié)和淋巴管周圍結節(jié)”的分類[5]進行分析：(1)小葉中心分布。主要特點是在不與胸膜及小葉間隔相連的前提下，分布于小葉中心位置。多見于肺結核及肺部炎癥等。病理檢查肺慢性炎癥結節(jié)因存在滲出或增殖纖維化等炎性改變，其結節(jié)分布通常缺乏典型的小葉中心性結節(jié)特點，本組5例肺慢性炎癥均見邊緣模糊的結節(jié)，邊緣見局限的片狀浸潤影及索條狀影，與肺轉移瘤和原發(fā)腫瘤均明顯不同。肺結核的結節(jié)與肺慢性炎癥結節(jié)有差異，肺結核結節(jié)邊緣或光滑或輕度不規(guī)則，部分伴有局限的溶解空洞，或者與衛(wèi)星病灶并存，有學者認為衛(wèi)星病灶是診斷肺結核的重要依據(jù)之一[6]。(2)隨機性分布。其隨機分布于小葉間隔、小葉中心、胸膜下等位置，多見于肺轉移瘤。本組肺轉移瘤均有原發(fā)性腫瘤史，結節(jié)多發(fā)，大小不等，以中下肺野多見。(3)淋巴管內及其周圍分布：結節(jié)主要分布于淋巴管內及其周圍。淋巴管位于支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下[7]。彌漫性淋巴管瘤為淋巴組織發(fā)育障礙、淋巴管增殖擴張類疾病，肺內表現(xiàn)為位于沿淋巴管內及其周圍分布的結節(jié)，結節(jié)可位于小葉中心、小葉間隔和胸膜下，呈多發(fā)性結節(jié)，且胸膜下分布較為多見。

二、肺內多發(fā)結節(jié)的病理與CT表現(xiàn)特點分析

本組肺結核、肺轉移瘤及肺慢性炎癥患者均可見結節(jié)邊緣分葉、毛刺征象，且60.0%(369/615)的肺轉移瘤結節(jié)有邊緣分葉、毛刺征象。肺部良惡性病變的鑒別診斷有一定困難，但仔細觀察，肺結核及肺慢性炎癥的良性結節(jié)與肺轉移瘤的分葉及毛刺有所不同：結核及炎癥結節(jié)的分葉多為淺而模糊，無明顯切跡，邊緣可見棘樣突起或稀疏長毛刺，且棘樣突起的特點是數(shù)量較少、基底較寬，為纖維組織增生所致；而轉移瘤之類的肺惡性病變大多為多弧度深分葉的臍切跡征象，毛刺細短、銳利。另外，發(fā)生在肺近胸膜處的結核球及肺慢性炎癥產生的炎性結節(jié)，由于慢性炎癥刺激，常引起病灶相鄰部位的臟、壁層胸膜增厚粘連，而肺轉移瘤就是鄰近胸膜的病灶也很少出現(xiàn)明顯的胸膜增厚粘連。本組肺結核、肺轉移瘤及肺慢性炎癥鄰近胸膜出現(xiàn)增厚粘連改變的發(fā)生率分別為45.5%、18.5%、41.4%，肺慢性炎癥與肺轉移瘤、肺結核與肺轉移瘤兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義， 而肺慢性炎癥與肺結核兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

空洞不僅見于結核球，也可出現(xiàn)于部分轉移瘤。有文獻報道，空洞性肺轉移瘤的發(fā)生率約占4%～9%[8]，其成因尚不完全明確，可能與鱗癌中心角化物排空、腺癌黏液樣變后黏液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發(fā)膿腫、化療等因素有關。原發(fā)腫瘤主要為鱗狀細胞癌及腺癌，其中鱗狀細胞癌以男性頭頸部與女性生殖器腫瘤多見，腺癌主要來自結腸及乳腺癌。本研究21例肺轉移瘤出現(xiàn)空洞結節(jié)(91.3%，21/23)，發(fā)生率遠高于文獻報道的8.3%[3]，可能與本研究收集患者的原發(fā)腫瘤病理組織學類型有關(20例為腺癌、1例為鱗癌)。于小平等[2]發(fā)現(xiàn)，囊樣空洞僅見于鱗癌，不見于腺癌，而且在鱗癌中所占比例最高，說明囊樣空洞是鱗癌區(qū)別于腺癌的獨特類型。吳斌和戴元榮[9]發(fā)現(xiàn)，腺癌肺轉移也可出現(xiàn)囊樣空洞，與前者研究結果不符。因此，囊樣空洞并不是鱗癌區(qū)別于腺癌的獨特方式。本組空泡樣空洞(34.2%)>囊樣空洞(26.2%)>小環(huán)形空洞(22.5%)>不規(guī)則空洞(17.1%)，腺癌肺轉移亦出現(xiàn)多發(fā)囊樣空洞，但以空泡樣空洞最多見。空泡樣空洞在病理上往往為未被腫瘤侵犯的肺組織、小葉支氣管或細支氣管的斷面及乳頭狀突起之間的氣腔，多見于腺癌。本組30個(78.9%)空泡樣空洞均有分葉、毛刺，且均出現(xiàn)在腺癌肺轉移的患者中，進一步證實轉移瘤的組織學結構、生長方式往往和原發(fā)腫瘤相似。結核空洞與肺轉移瘤不同，CT掃描多表現(xiàn)為結核結節(jié)內的裂隙狀、新月形及類圓形空洞，邊緣部分清楚或部分模糊；洞壁厚薄不一，空洞內壁多規(guī)則光整(92.7%)，多數(shù)病變無內壁結節(jié)及分隔，洞壁多無強化，僅少數(shù)洞壁有輕度強化[10]；此外，其他肺野內小葉中心性結節(jié)及樹芽征改變，有助于肺結核的診斷。不同性質病變CT增強掃描的表現(xiàn)有所差別：康本武和冉隆中[11]發(fā)現(xiàn)，惡性結節(jié)呈速升緩降型，肺感染的炎性結節(jié)呈逐漸上升、速降型，結核呈緩慢上升并為無明顯峰值型。有學者研究發(fā)現(xiàn)，95%的肺結核CT增強掃描后CT值無增加，時間CT值曲線低平，其形態(tài)學特征50%為病灶無任何強化，44.5%為包膜細條樣強化，僅極少數(shù)病灶表現(xiàn)為廣泛強化和邊緣強化[12]。而肺慢性炎癥的結節(jié)CT增強掃描多表現(xiàn)為明顯強化，呈均勻或不均勻強化。當腫瘤、肺結核與肺慢性炎癥結節(jié)形態(tài)特征存在重疊難以鑒別時，結合CT增強掃描進行觀察，將有助于診斷。

多數(shù)學者認為，淋巴管瘤是胚胎發(fā)育過程中淋巴組織發(fā)育障礙、淋巴管增殖擴張所致，多為先天性亦可繼發(fā)于手術及外傷后，可發(fā)生于人體任何含有淋巴管道的部位，可侵犯骨骼、結締組織和內臟器官等[13-15]。淋巴管瘤同時發(fā)生在2個不同臟器內，或同一臟器內至少有2個以上相對獨立的淋巴管瘤則為彌漫性淋巴管瘤病(diffuse lymphangiomatosis，DLA)，臨床上尤為罕見，影像學表現(xiàn)復雜多樣[16-17]。彌漫性淋巴管瘤常呈彌漫性或多灶性分布，常表現(xiàn)為累及多個部位、多發(fā)的大小不等的囊性病變，故與肺結核、肺轉移瘤及肺慢性炎癥較易鑒別。本研究中，彌漫性淋巴管瘤患者呈現(xiàn)的肺內結節(jié)與其他3種疾病不同，CT掃描均表現(xiàn)為邊緣光滑、密度較低且均勻的結節(jié)，縱隔窗大部分無法顯示，而其他3種疾病的結節(jié)形態(tài)及密度則具有多樣性。

綜上所述，CT掃描可以準確地顯示肺結節(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、密度、強化方式及與鄰近結構的關系；同時，密切結合臨床病史及其他肺外CT掃描表現(xiàn)，對診斷和鑒別診斷至關重要。

[1] 中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和診療指南.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20(2):7-11.

[2] 于小平,王平,梁趙玉.空洞型肺轉移瘤的CT表現(xiàn)及與原發(fā)灶病理類型的關系.臨床放射學雜志,2003,22(3):199-202.

[3] 王華斌，李蘇建，盧光明．多層螺旋CT評估孤立性肺結節(jié)的臨床研究進展．放射學實踐，2010，25(1)：105-108.

[4] 張潔，于洪志，吳琦，等.活動性肺結核淋巴管周圍受累的CT影像和臨床特征分析.中華醫(yī)學雜志，2016,96(3):167-171.

[5] 范紅燕,侯艷軍,趙彥民.肺內多發(fā)小結節(jié)的CT 診斷與鑒別診斷.放射學實踐,2003,18(10):718-720.

[6] 陳亮,鐘球,劉文，等. 肺結核球誤診為周圍型肺癌及兩者的CT表現(xiàn)分析. 中國防癆雜志，2015,37(2):178-182.

[7] 王建國，郭佑民，楊廣夫. 肺小葉中心分布結節(jié)影的CT與HRCT鑒別診斷.實用放射學雜志，2001,17(9):707-709.

[8] 楊欣,楊州,李唯.肺部多發(fā)空洞性病變的CT診斷.實用醫(yī)學影像雜志，2011,12(3):152-155.

[9] 吳斌,戴元榮.空洞型肺轉移瘤CT表現(xiàn)的臨床分析.實用醫(yī)學雜志,2007,23(23):3722-3723.

[10] 李成海,趙澤鋼,周新華.肺內多發(fā)空洞病變的CT影像分析.中國防癆雜志,2016,38(5):369-374

[11] 康本武,冉隆中.螺旋CT動態(tài)增強掃描對良、惡性肺結節(jié)的鑒別.吉林醫(yī)學，2009，30(10):922.

[12] 周新華.肺結核的影像學診斷.中國防癆雜志，2014，36(8):638-642.

[13] Shaffer K,RosadodeChristenson ML，Patz EF Jr，et al．Thoracic lymphangioma in adults:CT and MR imaging features.Am J Roentgenol,1994,162(2)：283-289．

[14] Dubois J,Garel L,Abela A,et al．Lymphangiomas in children：percutaneous sclerotherapy with an alcoholic solution of zein.Radiology,1997,204(3)：651-654．

[15] Wadsworth DT，Newman B，Abramson SJ，et al．Splenic lymphangiomatosis in children．Radiology,1997,202(1):173-176．

[16] 孫小麗,沈文彬,王仁貴,等. 彌漫性淋巴管瘤病的多層螺旋CT淋巴管成像表現(xiàn).中華放射學雜志,2014,48(7):582-585.

[17] 王仁貴,陳孝柏,段永利,等.MSCT直接淋巴管造影在彌漫性肺淋巴管瘤病中的診斷價值.中國醫(yī)學影像技術,2012,28(2):185-189.