楊 梅， 居克舉， 仲玲玲， 孫 波， 曹 化， 丁漣沭

1990年，Spencer等人[1]在頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)患者的監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)相應(yīng)大腦中動(dòng)脈區(qū)出現(xiàn)微栓子信號(hào)(microemboli signal,MES)，推測(cè)其可能為斑塊脫落物、微小血栓或血小板聚集物，且術(shù)中MES的出現(xiàn)與術(shù)后卒中的發(fā)生有一定的聯(lián)系，這一發(fā)現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞性卒中發(fā)病機(jī)制提供了現(xiàn)實(shí)依據(jù)，1995年第九次國際腦血流動(dòng)力學(xué)研討會(huì)共識(shí)委員會(huì)發(fā)布了MES的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)[2]，為MES臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)，近年的研究發(fā)現(xiàn)，MES陽性與不規(guī)則不均勻的斑塊特征相關(guān)[3]，本研究旨在分析頸動(dòng)脈狹窄患者斑塊的超聲學(xué)特征與相應(yīng)大腦中動(dòng)脈區(qū)MES的聯(lián)系，進(jìn)一步探討MES監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 為2016年3月-2017年12月期間連續(xù)住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(symptomatic carotid artery stenosis，SCAS)組52例：(1)發(fā)病3 d內(nèi)的急性梗死或短暫性腦缺血發(fā)作患者；(2)入院前3 d或入院后3 d內(nèi)對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像(Contrast-enhanced magnetic resonance angiograph，CE-MRA)顯示相應(yīng)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈大于等于30%狹窄，診斷急性梗死患者須有磁共振彌散加權(quán)成像(Diffusion Weighted Imaging，DWI)顯示相應(yīng)動(dòng)脈區(qū)高信號(hào)。非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(asymptomatic carotid artery stenosis，ACAS)組75例:(1)同期入院的非急性梗死及短暫性腦缺血患者；(2)入院前3 d或入院后3 d內(nèi)CE-MRA顯示相應(yīng)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈大于等于30%狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CE-MRA或CTA等檢查有明確的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段或大腦中動(dòng)脈狹窄大于50%；(2)有明確的腦栓塞、心房纖顫、房間隔缺損、瓣膜置換手術(shù)史等心源性栓子來源者；(3)病變同側(cè)顳窗顯示不清無法進(jìn)行有效的栓子監(jiān)測(cè)；(4)患者或其家屬不同意不配合監(jiān)測(cè)。

1.2 研究方法

1.2.1 頸動(dòng)脈狹窄率的測(cè)定 所有病例在入院前后3 d內(nèi)完成CE-MRA及頭部T1、T2、DWI序列成像，選擇CE-MRA狹窄最嚴(yán)重的投射角度進(jìn)行測(cè)量，以(狹窄遠(yuǎn)端正常血管的內(nèi)徑-狹窄處的血管內(nèi)徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管的內(nèi)徑)×100%計(jì)算血管的狹窄率，多處狹窄的患者以狹窄最嚴(yán)重的部分作為該血管的狹窄率。

1.2.2 斑塊特征的判斷 患者入院5 d內(nèi)完成頸動(dòng)脈彩超檢測(cè)，頸動(dòng)脈彩超采用飛利浦IE ELITE彩色超聲檢測(cè)儀，L9-3 MHz及C5-1 MHz探頭，分別進(jìn)行縱向和橫向探測(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，根據(jù)斑塊的聲像學(xué)特征、表面性狀是否有管腔血流進(jìn)入及腔內(nèi)血栓將其分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ等回聲強(qiáng)回聲或鈣化斑塊;Ⅱ混合回聲及低回聲斑塊;Ⅲ潰瘍型或合并腔內(nèi)血栓的斑塊，存在多個(gè)斑塊的以最高級(jí)別分類。

1.2.3 微栓子監(jiān)測(cè) 微栓子測(cè)定采用Viasys sonar Digital TCD檢測(cè)儀(高級(jí)監(jiān)護(hù)型)進(jìn)行檢測(cè)，在病例入組2 d內(nèi)完成，先行常規(guī)頸部及顱內(nèi)血管TCD檢查，明確血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，進(jìn)一步排除顳窗顯示不良或同側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)者(收縮期血流速度>140 cm/s 或平均血流速度>80 cm/s)，然后選擇監(jiān)護(hù)模式并勾選微栓子監(jiān)測(cè)，頭架固定2 MHz探頭，選擇50～60 mm深度的同側(cè)大腦中動(dòng)脈為目標(biāo)血管，采樣容積5～10 mm，以壓頸試驗(yàn)進(jìn)一步確定為同側(cè)大腦中動(dòng)脈，平靜呼吸2 min，待血流頻譜速度較為穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)30 min，微栓子信號(hào)的判定采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別結(jié)合人工識(shí)別，遵循1995年國際MES專家聯(lián)盟確定了微栓子信號(hào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)有別于血流聲音的特征性聲音；(2)與血流頻譜方向相同的單相信號(hào)；(3)短時(shí)程、持續(xù)時(shí)間小于300 ms；(4)信號(hào)強(qiáng)度比背景信號(hào)強(qiáng)3 dB以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，兩種資料相關(guān)采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 在一般情況的比較方面，SCAS和ACAS組患者在年齡、性別、吸煙、飲酒、合并癥等方面無顯著性差異，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄組低密度脂蛋白水平偏高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯(P>0.05，見表1)。在狹窄率和斑塊特征方面，SCAS組大于70%狹窄率患者較多(P<0.05，見表2)，SCAS組Ⅲ級(jí)斑塊明顯偏多，而Ⅰ級(jí)斑塊相應(yīng)較少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，見表2)。在微栓子檢測(cè)方面，SCAS組陽性率顯著高于ACAS組(P<0.01)，狹窄率大于70%的病例高于狹窄率小于70%的病例(P<0.05)；Ⅲ級(jí)斑塊患者的MES陽性率顯著高于其他類型(P<0.05)，且斑塊的等級(jí)與MES陽性呈正相關(guān)(r=0.227,P=0.010)(見表3)。

表1 兩組患者的一般情況比較

3 討 論

微栓子監(jiān)測(cè)是利用血流中微栓子與紅細(xì)胞對(duì)超聲信號(hào)反射差異來識(shí)別混雜在血流中其他物質(zhì)，這類物質(zhì)可以是血液凝塊、血小板聚集物、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊顆粒，也可以是脂肪、空氣等不同于紅細(xì)胞的物質(zhì)。頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成后，一方面是由于管腔狹窄導(dǎo)致相應(yīng)動(dòng)脈區(qū)血流灌注的不足；另一方面，狹窄段斑塊成分的脫落、潰瘍面形成及斑塊內(nèi)組織的暴露導(dǎo)致局部形成血小板聚集物、血凝塊，這些物質(zhì)的脫落是發(fā)生動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的重要機(jī)制，TCD可以有效的監(jiān)測(cè)到這些物質(zhì)，這些物質(zhì)較小的部分可能通過毛細(xì)血管或?yàn)闄C(jī)體清除，或者形成遠(yuǎn)端微小血管堵塞，但由于側(cè)支循環(huán)的代償，并不會(huì)形成影像學(xué)的梗死灶或臨床癥狀，較大的部分，可能形成亞臨床病灶，在磁共振DWI上顯示高信號(hào)改變[5]，這種栓子信號(hào)的出現(xiàn)，與不穩(wěn)定的斑塊特性相吻合[6]，也與卒中復(fù)發(fā)和死亡率增高顯著相關(guān)[7]。

表2 兩組頸動(dòng)脈狹窄率及斑塊特征

*P<0.05

表3 MES與狹窄率及斑塊特征的關(guān)系

*P<0.05,**P<0.01

本研究顯示，SCAS患者的頸動(dòng)脈狹窄率顯著高于ACAS患者，并且其頸動(dòng)脈斑塊以Ⅱ、Ⅲ斑塊較為多見，這類斑塊又稱不穩(wěn)定斑塊，是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性卒中發(fā)生的重要原因。Van等[6]通過MES監(jiān)測(cè)及剝脫內(nèi)膜的組織學(xué)相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，MES的出現(xiàn)與不穩(wěn)定的斑塊組成、斑塊表型及腔內(nèi)血栓形成相吻合，為微栓子來源于斑塊的學(xué)說提供有力的證據(jù)；Muller等[8]研究發(fā)現(xiàn)通過18 fdg- PET-CT檢測(cè)的高危頸動(dòng)脈斑塊與MES具有強(qiáng)相關(guān)性。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，斑塊的不穩(wěn)定性與MES的出現(xiàn)呈正相關(guān)，潰瘍型或有腔內(nèi)血栓形成斑塊的患者，MES陽性率顯著高于其他斑塊患者，高度狹窄的病例相應(yīng)動(dòng)脈區(qū)MES陽性率較高，一方面是因?yàn)檫@類患者有較高的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率；另一方面也可能和血流灌注的下降，栓子清除能力降低有關(guān)[3]。

MES監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用，為頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估提供了新的手段， 也為卒中急性期的療效評(píng)估提供了依據(jù)。Kinsella等[9]研究表明癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者早期血小板活化，其淋巴細(xì)胞血小板復(fù)合物增多，與MES相關(guān)。Forteza[10]發(fā)現(xiàn)微栓子陽性的平均發(fā)病時(shí)間是4 d，而陰性的是12 d，也提示MES的出現(xiàn)與斑塊破潰后的早期局部血小板活化有關(guān)，而這種活化隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱，也與臨床進(jìn)展性卒中的病程相吻合。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，即使在有效的抗血小板穩(wěn)定斑塊治療的前提下，斑塊的形態(tài)學(xué)或聲像學(xué)特征也很難在短期內(nèi)發(fā)生改變，因此動(dòng)態(tài)的栓子檢測(cè)對(duì)病情的評(píng)估顯得尤其重要。動(dòng)物模型[11]及MES的臨床研究[12]均證明，MES信號(hào)的減少或消失可以作為有效抗血小板治療的標(biāo)志，其對(duì)阿司匹林抵抗的早期識(shí)別可能具有重要意義[13]。

綜上所述，MES信號(hào)的出現(xiàn)與癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)，可以作為不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊的特征之一,應(yīng)用于臨床，對(duì)于抗血小板及抗動(dòng)脈硬化穩(wěn)定斑塊的療效評(píng)估具有重要的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Spencer MP,Thomas GI,Nicholls SC,et al.Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography[J].Stroke,1990,21(3):415-423.

[2]Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium.Basic identification criteria of Doppler microembolic signals[J].Stroke,1995,26(6):1123.

[3]Zhang C,Qu S,Li H,et al.Microembolic signals and carotid plaque characteristics in patients with asymptomatic carotid stenosis[J].J Scand Cardiovasc,2009,43(5):345-351.

[4]Alagoz AN,Acar BA,Acar T,et al.Relationship between carotid stenosis and infarct volume in ischemic stroke patients[J].Med Sci Monit,2016,22:4954-4959.

[5]Cho JH,Kang DH,Kim YW,et al.Microembolic signal monitoring and the prediction of thromboembolic events following coil embolization of unruptured intracranial aneurysms:diffusion-weighted imaging correlation[J].Neuroradiology,2015,57(2):189-196.

[6]Van Lammeren GW,Van De Mortel RH,Visscher M,et al.Spontaneous preoperative microembolic signals detected with transcranial Doppler are associated with vulnerable carotid plaque characteristics[J].J Cardiovasc Surg (Torino),2014,55(3):375-380.

[7]Jiang J,Jiang Y,Feng S,et al.Microembolic signal monitoring of TOAST classified cerebral infarction patients[J].Mol Med Rep,2013,8(4):1135-1142.

[8]Muller HF,Viaccoz A,Fisch L,et al.18FDG-PET-CT:an imaging biomarker of high-risk carotid plaques.Correlation to symptoms and microembolic signals[J].Stroke,2014,45(12):3561-3566.

[9]Kinsella JA,Tobin WO,Tierney S,et al.Increased platelet activation in early symptomatic vs.asymptomatic carotid stenosis and relationship with microembolic status: results from the Platelets and Carotid Stenosis Study[J].J Thromb Haemost,2013,11(7):1407-1416.

[10]Forteza AM,Babikian VL,Hyde C,et al.Effect of time and cerebrovascular symptoms of the prevalence of microembolic signals in patients with cervical carotid stenosis[J].Stroke,1996,27(4):687-690.

[11]Zhou X,Kurowski S,Wu W,et al.A rabbit model of cerebral microembolic signals for translational research:preclinical validation for aspirin and clopidogrel[J].Journal of Thrombosis & Haemostasis,2016,9(14):1855-1866.

[12]Kerasnoudis A,Meves SH,Gold R,et al.Correlation between frequency of microembolic signals and efficacy of antiplatelet therapy in symptomatic carotid disease[J].J Neuroimaging,2013,23(4):484-488.

[13]Dawson J,Quinn T,Lees KR,et al.Microembolic signals and aspirin resistance in patients with carotid stenosis[J].Cardiovasc Ther,2012,30(4):234-239.