曹謖涵， 陳 佳， 郭 巖， 于若梅， 毛保義， 楊 西， 陶夢(mèng)醒， 孫曉培

自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要疾病之一[1]，在我國(guó)，占所有腦卒中的20%，高于西方國(guó)家[2]，是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要疾病之一。它的年發(fā)生率為24.6人/10萬人，30 d死亡率高達(dá)40%，研究顯示[3]ICH患者1 y的生存率為46%，5 y生存率為29.2%，致死率極高。近年來，先后出現(xiàn)了10余種腦出血分級(jí)量表來對(duì)ICH患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。它們制定的目的是用來預(yù)測(cè)ICH的短期病死率(30 d)或長(zhǎng)期功能轉(zhuǎn)歸(3 m、6 m、或者1 y)。2001年Hemphill[4]首先提出oICH量表，其在預(yù)測(cè)腦出血發(fā)病30 d的死亡率的準(zhǔn)確性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但其預(yù)測(cè)功能預(yù)后的準(zhǔn)確性欠佳。2013年，Ji R等[5]基于中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫，建立了一個(gè)腦出血長(zhǎng)期預(yù)測(cè)量表，即ICH-FOS。該量表在腦出血預(yù)測(cè)短期、中期及長(zhǎng)期預(yù)后中較其他量表均顯示出其優(yōu)越性。但目前對(duì)于ICH-FOS的國(guó)內(nèi)外驗(yàn)證少，本文將對(duì)FOS-ICH量表進(jìn)行研究，探討ICH-FOS量表在預(yù)測(cè)30 d死亡率及3個(gè)月功能預(yù)后方面的精確性，并與oICH量表進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月1日-2015年12月30日期間收住于大連醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神內(nèi)重癥病房ICH患者，共130例，其中男性患者77例，女性患者53例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)入院時(shí)間在發(fā)病24 h內(nèi)，且頭部CT符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)均于發(fā)病24 h內(nèi)行頭部CT檢查;(4)患者來源為急診直接收入院或者由外院轉(zhuǎn)入。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腦室出血；(2)顱內(nèi)腫瘤出血；(3)梗死后出血；(4)既往有腦卒中病史導(dǎo)致生活依賴(mRS≥3分)；(5)合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病或合并任何部位的惡性腫瘤晚期；(6)住院期間行微創(chuàng)或外科手術(shù)治療；(7)住院期間自行放棄治療離院；(8)發(fā)病24 h內(nèi)的頭部CT影像學(xué)資料缺失；(9)不能配合隨訪或3個(gè)月隨訪失訪。

1.2 研究方法 所有統(tǒng)計(jì)資料均在ICH患者入院時(shí)根據(jù)ICH-FOS量表及oICH量表賦分項(xiàng)進(jìn)行采集并記錄，包括了年齡、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分、血糖、根據(jù)入院時(shí)的頭部CT掃描確定血腫體積(采用ABC/2方法計(jì)算[6])、出血部位(幕上或幕下)、出血是否破入腦室；并對(duì)患者入院時(shí)分別進(jìn)行oICH量表及ICH-FOS量表評(píng)分。采用mRS評(píng)分作為預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)，對(duì)患者家屬進(jìn)行隨訪，分別對(duì)ICH患者出血后30 d的生存情況、3個(gè)月的功能轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行了解并記錄，同時(shí)對(duì)3個(gè)月的功能轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行mRS評(píng)分(mRS評(píng)分≥3分表示功能轉(zhuǎn)歸不良)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0進(jìn)行分析，根據(jù)患者入院時(shí)oICH量表及ICH-FOS量表的評(píng)分結(jié)果，分別以30 d死亡、3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良為狀態(tài)變量，兩個(gè)量表評(píng)分為檢驗(yàn)變量，繪制30 d死亡的受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線和3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良的ROC曲線，分別得出曲線下面積(area under the receiver operating characteristic curve，AuROC)、最大尤登指數(shù)(Youden Index)、最佳診斷點(diǎn)、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)兩個(gè)量表在評(píng)價(jià)ICH患者30 d死亡結(jié)局和3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良的精確性方面進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，共收集病例130人，最終參與研究121人，9人因失訪被排除。30 d死亡率為32%(n=39)，3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良比例為55%(n=67)。

2.2 ICH-FOS量表評(píng)分與30 d死亡率的關(guān)系 通過對(duì)本次研究中ICH患者的30 d生存情況(存活或者死亡)進(jìn)行隨訪，得出其30 d的死亡率為32%(n=39)。然后，根據(jù)ICH患者入院時(shí)進(jìn)行的ICH-FOS量表評(píng)分結(jié)果，得出了在不同分值的30 d死亡率，其中入院ICH-FOS量表評(píng)分為0～2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分、11～15分對(duì)應(yīng)的死亡率分別為0%、16.7%、28.6%、33.3%、42.9%、55.6%、70%、85.7%、88.9%、100%?？傮w趨勢(shì)(見圖1)所示，入院ICH-FOS量表評(píng)分越高，30 d死亡率越高。

2.3 ICH-FOS量表評(píng)分與3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良的關(guān)系 本研究通過隨訪得出ICH患者的3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良比例為55%(n=67)，其中入院ICH-FOS量表評(píng)分為1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分、11分的患者;對(duì)應(yīng)的3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良的比例分別為9.1%、14.3%、27.3%、28.6%、38.9%、50%、60%、77.8%、83.3%、90%。評(píng)分為12分以上時(shí)，ICH患者3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸均不良，存在中度-重度的殘疾，即mRS≥3分。與評(píng)價(jià)30 d死亡率的趨勢(shì)相同，入院ICH-FOS量表評(píng)分越高，3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良比例越大(見圖2)。

2.4 ICH-FOS量表與oICH量表在評(píng)價(jià)30 d死亡結(jié)局方面的精確性比較 根據(jù)兩個(gè)量表在預(yù)測(cè)30 d死亡結(jié)局方面的ROC曲線結(jié)果所示(見表1)，其AuROC及95%可信區(qū)間分別為：oICH量表(0.911，0.850～0.972)、ICH-FOS量表(0.948,0.904～0.991)。ICH-FOS量表的AuROC值更大，表明其評(píng)價(jià)30 d死亡結(jié)局的精確性更好，且ICH-FOS量表的尤登指數(shù)最大(該指數(shù)最大時(shí)敏感度和特異度之和最大，且診斷界點(diǎn)為最佳)，為0.773，最佳診斷界點(diǎn)是8分。

2.5 ICH-FOS量表與oICH量表在預(yù)測(cè)3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良方面的精確性比較 根據(jù)兩個(gè)量表在預(yù)測(cè)3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良方面的ROC曲線結(jié)果所示(見表2)，ICH量表的AuROC及95%可信區(qū)間分別為oICH量表 (0.822，0.749～0.895)、ICH-FOS量表(0.841,0.772～0.991)。同樣，ICH-FOS量表的AuROC值更大，表明其預(yù)測(cè)3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良方面精確性更好。此外，評(píng)價(jià)3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良時(shí)，仍然是ICH-FOS量表的尤登指數(shù)大，為0.586，最佳診斷界點(diǎn)是7分。

表1 30 d死亡結(jié)局的曲線下面積，最大尤登指數(shù)時(shí)的敏感性、特異性、最佳診斷值、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

表2 3 m功能轉(zhuǎn)歸不良的曲線下面積，最大尤登指數(shù)時(shí)的敏感性、特異性、最佳診斷值、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

圖1 ICH-FOS量表中各項(xiàng)分值的30 d死亡率

圖2 ICH-FOS量表各項(xiàng)分值對(duì)應(yīng)的3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良比例(mRS≥3分)

3 討 論

自2001年Hemphill提出oICH量表以來，先后出現(xiàn)了10余種腦出血分級(jí)量表。目前，大多數(shù)ICH量表的研究人群主要來自西方國(guó)家的ICH患者，由于亞洲國(guó)家與西方國(guó)家的ICH患病特點(diǎn)不同，以往量表的適用范圍可能會(huì)受到限制。有研究者[5,7,8]對(duì)現(xiàn)有部分量表在評(píng)價(jià)ICH預(yù)后方面的精確度進(jìn)行了對(duì)比研究，目前仍沒有哪一個(gè)量表被公認(rèn)為最佳而廣泛應(yīng)用于臨床。因此，Ji等人[5]于2013年制定了ICH-FOS量表，用于評(píng)估腦出血患者12個(gè)月的功能預(yù)后。該研究樣本全部來自于中國(guó)卒中注冊(cè)中心(China National Stroke Registry，CNSR)，并將ICH-FOS量表與現(xiàn)有的ICH量表(包括oICH量表)均進(jìn)行了比較，作者認(rèn)為：無論是評(píng)價(jià)短期死亡率(30 d)還是長(zhǎng)期的功能結(jié)局(3 m，6 m，1 y)，ICH-FOS量表均更為優(yōu)越。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著ICH-FOS評(píng)分的增大，患者30 d死亡率及3個(gè)月不良功能預(yù)后比例均逐漸增加，且具有很好的相關(guān)性，說明ICH-FOS量表除了可以預(yù)測(cè)不良預(yù)后，還可以很好的預(yù)測(cè)30 d死亡率。Jarno Satopaa等[9]對(duì)目前存在的包括ICH-FOS量表在內(nèi)的19種評(píng)價(jià)腦出血預(yù)后的量表進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)共納入882例患者，并對(duì)其住院期間、發(fā)病3個(gè)月及12個(gè)月的死亡率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ICH-FOS量表在預(yù)測(cè)腦出血患者住院期間、發(fā)病3個(gè)月及12個(gè)月的死亡率時(shí)均體現(xiàn)出良好的精確性。Ji等人的研究結(jié)果也表明[5]：ICH-FOS量表能很好地評(píng)價(jià)腦出血患者30 d死亡率及3個(gè)月不良轉(zhuǎn)歸比例。這與我們的研究結(jié)果一致。在現(xiàn)有的腦出血預(yù)后評(píng)估量表中，絕大部分是單純?cè)u(píng)價(jià)死亡率或單純?cè)u(píng)價(jià)功能預(yù)后的，臨床上希望有一種量表能夠很好的同時(shí)兼顧這兩項(xiàng)功能，目前看來，ICH-FOS量表是最好的選擇，我們的研究也證明了這一點(diǎn)。FOS量表雖然是為了評(píng)價(jià)功能預(yù)后而設(shè)計(jì)，但它吸收了以往量表的經(jīng)驗(yàn)，選取的預(yù)測(cè)因子更為全面及有效，涵蓋了與死亡及功能不良的大部分相關(guān)因素，因此，可以較好的同時(shí)預(yù)測(cè)這兩方面內(nèi)容。

同時(shí)，我們還將FOS量表和oICH量表進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在評(píng)價(jià)30 d死亡率的ROC曲線中，oICH量表、ICH-FOS量表的AuROC值分別為：0.911、0.94；評(píng)價(jià)3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良的ROC曲線中，oICH量表、ICH-FOS量表的AuROC值分別為：0.822、0.841。因此，筆者認(rèn)為，F(xiàn)OS量表在評(píng)價(jià)ICH患者30 d死亡率和3個(gè)月功能轉(zhuǎn)歸不良方面均好于oICH量表，這與其他研究結(jié)論一致[5,9]。

ICH-FOS量表的原始設(shè)計(jì)目的是用來評(píng)價(jià)腦出血患者1 y的功能預(yù)后情況，而oICH量表主要是為了預(yù)測(cè)腦出血患者30 d的死亡率。我們的研究結(jié)果顯示，ICH-FOS量表無論是預(yù)測(cè)在30 d死亡率還是3個(gè)月不良功能預(yù)后評(píng)估方面均好于oICH。原因可能有以下幾方面：首先，ICH-FOS量表納入的因素更加全面廣泛，如加入了入院血糖[10]、血腫體積[11，12]等可以影響腦出血預(yù)后但又被其他量表忽視的指標(biāo);其次，ICH-FOS量表除了包括GCS評(píng)分外，還增加了NIHSS評(píng)分。Bruce[7]研究發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分與住院死亡率及3個(gè)月死亡率密切相關(guān)，NIHSS評(píng)分與3個(gè)月不良功能預(yù)后密切相關(guān)。而ICH-FOS量表正因?yàn)橥瑫r(shí)包含這兩種評(píng)分，從而可以較好的同時(shí)評(píng)估腦出血患者的死亡率及功能預(yù)后。此外，NIHSS評(píng)分的納入使得ICH-FOS量表具備了一定的優(yōu)勢(shì)，不僅評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)從30 d，3個(gè)月擴(kuò)展到12個(gè)月，也提高了對(duì)短期死亡率和功能轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)的精確度。再者，制定ICH-FOS量表的相關(guān)研究所納入的樣本量大(3255人)，遠(yuǎn)大于oICH量表(152人)。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度看，樣本量越大，研究結(jié)果越穩(wěn)定；從臨床研究角度來說，較大的樣本量更能準(zhǔn)確集中的體現(xiàn)ICH的發(fā)病特點(diǎn)，減少因ICH患者病程中的個(gè)體化差異帶來的誤差。

但是，Ji等人[5]的研究結(jié)果顯示，ICH-FOS量表在評(píng)價(jià)3個(gè)月死亡率、6個(gè)月轉(zhuǎn)歸不良、6個(gè)月死亡率及1 y轉(zhuǎn)歸不良、1 y死亡率時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，而在預(yù)測(cè)30 d死亡率及3個(gè)月轉(zhuǎn)歸不良比例時(shí)雖優(yōu)于其他量表，但相差不大。Jarno Satopaa[9]也得出ICH-FOS量表在預(yù)測(cè)3個(gè)月及12個(gè)月死亡率時(shí)較其他量表優(yōu)勢(shì)更為明顯。本研究因受隨訪時(shí)間限制，對(duì)患者只進(jìn)行了3個(gè)月的跟蹤隨訪，主要研究ICH-FOS量表在評(píng)價(jià)腦出血患者30 d死亡率及3個(gè)月不良轉(zhuǎn)歸比例方面的精確性，而ICH-FOS量表制定時(shí)旨在評(píng)價(jià)1 y的功能轉(zhuǎn)歸，未能完全體現(xiàn)出該量表對(duì)長(zhǎng)期功能轉(zhuǎn)歸的優(yōu)勢(shì)。這一點(diǎn)還有待進(jìn)一步隨訪完善。

腦出血的預(yù)后與多個(gè)因素相關(guān)，ICH-FOS量表雖然已經(jīng)有較高的精確度，對(duì)影響功能轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因子的納入也是基于比較常見的和公認(rèn)的因素，如年齡、血腫體積、血糖等。但是仍然有許多與ICH臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)的因素存在爭(zhēng)議。糖化血紅蛋白被認(rèn)為是影響腦出血預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在預(yù)測(cè)腦出血預(yù)后時(shí)比血糖更準(zhǔn)確[13]。入院時(shí)C反應(yīng)蛋白升高也是影響不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]；入院時(shí)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)比率越高，30 d ICH死亡率越大[15]，因此，隨著我們對(duì)腦出血的臨床認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深及實(shí)驗(yàn)室研究的進(jìn)步，在腦出血量表的相關(guān)危險(xiǎn)因素中，有待納入更多新出現(xiàn)的預(yù)測(cè)因子，以期能對(duì)現(xiàn)有量表不斷完善，使得腦出血的臨床預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確及統(tǒng)一。同時(shí)，ICH-FOS量表的創(chuàng)建基于中國(guó)人群，其臨床驗(yàn)證還不多，還需要在不同國(guó)家、不同種族患者群體中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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