經(jīng)升琴, 徐君鳳

(江蘇省中醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 治未病科, 江蘇 南京, 210029)

外感發(fā)熱是臨床常見癥狀，退熱方法包括藥物和非藥物治療，由于非藥物治療具有無藥物不良反應的優(yōu)點，逐漸成為臨床研究的方向。非藥物治療除西醫(yī)的物理降溫外，還有中醫(yī)的針灸、捏脊、走罐、刮痧。刮痧療法通過對經(jīng)絡穴位的刮拭刺激，以調(diào)動機體調(diào)節(jié)能力、抗病能力，促使機體陰陽氣血平衡，恢復功能活動[1]。刮痧療法臨床應用廣泛，但針對其在外感發(fā)熱中的應用效果，國內(nèi)外尚無相關的系統(tǒng)評價或Meta分析。本研究通過檢索國內(nèi)外刮痧療法干預外感發(fā)熱的隨機對照試驗(RCT)、半隨機對照試驗(CCT)、隊列研究，運用Meta分析的方法，檢驗刮痧治療外感發(fā)熱的退熱效果，以期為臨床運用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①研究類型：實驗設計為隨機對照試驗(RCT)、半隨機對照試驗(CCT)、隊列研究，文獻提供了足夠的數(shù)據(jù)信息可進行Meta分析；②研究對象：外感發(fā)熱患者，包括成人及兒童；③干預措施：所有患者不使用退熱藥物，對照組給予一般治療及護理，實驗組在此基礎上進行刮痧療法；④結(jié)局指標：降溫有效率、降溫起效時間，以上指標至少包括1個。排除標準：①原始研究中的統(tǒng)計學數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化和使用者；②實驗設計不嚴謹，重要資料如樣本資料交代不清或信息太少等無法利用的文獻；③重復收錄的文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略： 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、Science Direct全文數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、萬方數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外主要的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫到2017年。中文檢索詞包括“刮痧”、“外感”、“發(fā)熱”；英文檢索詞包括“scrapping”、“gua sha”、“scrape therapy”、“Asian bodywork therapy”、“exogenous”、“exopathogen”、“fever”。同時進行參考文獻的追溯，并注意“灰色文獻”，如未發(fā)表的學位論文、會議論文等。

1.2.2 文獻篩選： 1名研究者將檢索結(jié)果導入文獻管理軟件中，2 名研究者獨立閱讀所得文獻標題和摘要，剔除重復、不相關的文獻，對可能納入的文獻進行全文閱讀以確定是否符合納入標準，2名研究者交叉核對文獻納入的結(jié)果，對有分歧的文獻進行討論或與第3位研究者討論決定。

1.2.3 文獻質(zhì)量評價： 由2名研究員按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊(Version 5.1.0)[2]對文獻質(zhì)量進行獨立評價，如有分歧，則由雙方討論或第三方仲裁決定。對隨機對照試驗質(zhì)量評價采用Jadad量表[3]，計分為1～5分，包含3項：①是否遵循了隨機分組原則。正確地描述了隨機方法計2分；提到“隨機”、“隨機分配”、“隨機分組”等計1分；②是否采用了盲法。提到使用“雙盲法”計1分、正確描述了雙盲方法者計2分；③是否詳細說明了退出和失訪的人數(shù)與原因。描述了各組退出與失訪病例的原因和列數(shù)計1分。滿分為5分，2分及以下屬低質(zhì)量研究，3分及以上屬高質(zhì)量研究。非隨機對照試驗則按照紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)[4]進行質(zhì)量評估，NOS質(zhì)量表具體包括：研究人群選擇(滿分4分)、可比性(滿分2分)、暴露評價或結(jié)果評價(滿分3分)，NOS量表評分滿分為9分。納入文獻質(zhì)量評分過程中若出現(xiàn)爭議，通過與第三方討論解決分歧。

1.2.4 資料提?。?采用統(tǒng)一表格對納入的文獻進行資料提取，包括：納入文獻的一般信息(題目、作者、文獻出處、樣本含量等)；納入文獻的質(zhì)量評價；納入文獻干預措施；觀察指標、測量值及文獻結(jié)論。

1.2.5 資料分析： 采用Review Manager 5.3軟件對提取的資料進行Meta分析。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%，選用固定效應模型分析；如果P<0.1，I2≥50%，則選擇隨機效應模型分析[5]。計數(shù)資料采用比值比(OR)，計量資料采用標準均數(shù)差(SMD)，所有效應量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。發(fā)表性偏倚采用倒漏斗圖進行分析判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出相關文獻62篇。經(jīng)閱讀題目和摘要后剔除不同數(shù)據(jù)庫重復發(fā)表和明顯不符合納入標準的文獻42篇，進一步閱讀全文，根據(jù)納入標準和排除標準剔除11篇，最終納入9篇文獻[6-14]，全部為中文文獻，包括7項隨機對照試驗[8-14]及2項非隨機對照試驗[6-7]。納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻一般情況

2.2 納入文獻方法學質(zhì)量

納入7篇隨機對照試驗文獻[8-14]中，均提到隨機分組，但未描述具體的隨機方法，均未提及盲法，按Jadad量表評分法評分為2分；2篇非隨機對照試驗文獻[6-7]按NOS量表評分結(jié)果為7分。納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果見表2和表3。

表2 應用Jadad量表評價文獻質(zhì)量的結(jié)果 分

表3 應用NOS量表評價文獻質(zhì)量的結(jié)果 分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 刮痧治療外感發(fā)熱總體療效的Meta分析： 納入9項研究[6-14]，共879例患者，其中刮痧組432例，對照組447例。各研究間無異質(zhì)性(P=0.87，I2=0%)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，刮痧組外感發(fā)熱總體療效較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(OR=4.81， 95%CI：3.13～7.40，P<0.01)，見圖1。

圖1 刮痧治療外感發(fā)熱總體療效的Meta分析

2.3.2 治療后24、48、72 h體溫恢復率的Meta分析： 3項研究[9,11,14]比較了刮痧組與對照組治療后24、48、72 h體溫恢復率，2組各納入患者165例，根據(jù)不同時間體溫恢復率(24、48、72 h)進行亞組分析，各研究間無異質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，刮痧組24、48、72 h體溫恢復率均較對照組高，合并效應有統(tǒng)計學意義(OR=3.36，95%CI：1.95～5.81，P<0.01；OR=4.92，95%CI: 2.82～8.57，P<0.01；OR=3.42，95%CI:1.29～9.05，P=0.01)，見圖2。

圖2 治療后24、48、72 h體溫恢復率的Meta分析

2.3.3 刮痧退熱起效時間的Meta分析： 納入2項研究[8,14]，共220例患者，刮痧組與對照組各110例。各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2= 94%)，采用隨機效應模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，2組在退熱起效時間上差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-1.30，95%CI：-2.57～-0.04，P=0.04)，提示刮痧組退熱起效時間少于對照組，見圖3。

圖3 刮痧退熱起效時間的Meta分析

3 討論

3.1 刮痧治療外感發(fā)熱的效果分析

外感發(fā)熱是臨床最常見的癥狀，屬于急性上呼吸道感染的范疇，若治療不及時或不當，常引發(fā)并發(fā)癥[15]。因此，盡快恢復體溫，才能維持機體正常的功能活動[16]。病毒和細菌均可引起本病，但90%是由病毒引起，故外感發(fā)熱無相應的特效藥，臨床上主要是對癥治療。本研究結(jié)果顯示，外感發(fā)熱退熱總體療效、不同時間(24、48、72 h)體溫恢復率及退熱起效時間比較，刮痧組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明刮痧療法能及時、有效地降低外感發(fā)熱患者體溫。

刮痧通過刺激皮膚、絡脈而產(chǎn)生痧象，從而激發(fā)機體衛(wèi)表陽氣、推陳出新、驅(qū)邪外出，保持和調(diào)整機體陰陽的相對平衡，同時皮毛有直接呼吸和排泄的作用，通過皮膚的刮拭能發(fā)汗解表，使體內(nèi)的淤血濁毒排于體外，起到清熱解毒的效果[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，刮痧可以使局部組織高度充血，血管擴張，血液及淋巴液流動增快，吞噬作用及搬運力量增強，使體內(nèi)廢物、毒素加速排除，增強全身抵抗力[18]；外感高熱時，刮痧通過降低血液內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細胞因子等內(nèi)、外原性致熱因子水平和/或提高體液、細胞免疫水平，達到退熱目的[6]。

3.2 穴位分析

本研究納入的9篇文獻，其中8篇文獻用到背部膀胱經(jīng)，7篇刮拭背部督脈并重點刮大椎穴。太陽膀胱經(jīng)是臟腑經(jīng)氣輸注之處，主治傷寒病中的太陽經(jīng)證；督脈經(jīng)主一身之陽氣，大椎穴是督脈的腧穴，又是手足三陽、督脈的交會穴，主要功用為振奮陽氣，解表祛邪，主治一切外感表癥。諸穴結(jié)合，刮之能疏通解表，通經(jīng)活絡，使邪從汗出，達到退熱的效果。1篇文獻刮小兒特定穴位三關、六腑、天河水。三關主要有補氣行氣、溫陽散寒、發(fā)汗解表的作用，六腑具有清熱、涼血、解毒的作用，兩穴合用能平衡陰陽，防止大涼大熱；天河水主要有清熱解表、瀉火除煩的作用，用于治療熱性病癥，清熱而不傷陰[19]，通過刮小兒特定穴位，外散經(jīng)絡郁熱，從而實現(xiàn)退熱療效。

3.3 研究的局限性

本次Meta分析的局限性：①本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，最終納入的全部為中文文獻，沒有l(wèi)篇英文文獻入選，可能存在文獻收錄不全；②納入研究的文獻方法學質(zhì)量偏低，納入的隨機對照試驗文獻Jadad 量表評分均為2分，在一定程度上影響Meta分析結(jié)果的可信度。主要體現(xiàn)在提到“隨機”但是沒有描述具體的方法，均未提及盲法；③評價指標的標準不統(tǒng)一，也可能對本次研究結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；④研究所納入文獻經(jīng)Meta分析后所得漏斗圖沒有完全對稱分布，可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，刮痧治療外感發(fā)熱退熱效果明確，起效快、作用持久、無藥毒作用?；诒狙芯烤窒扌缘拇嬖冢窈蟮难芯勘M可能選擇高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗予以驗證，以確保結(jié)論的可靠性及客觀性。另外，需要進一步開展刮痧退熱的病理、生理研究，從內(nèi)毒素、細胞因子、微循環(huán)變化等探討刮痧退熱的作用機制，為臨床應用提供實驗依據(jù)和理論基礎。

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