袁 慶

(中南大學湘雅醫(yī)院 消毒供應中心, 湖南 長沙, 410008)

婦產科手術器械包括平面類、銳器類和管腔類等，種類繁多，結構復雜，具有重復使用、污染重、管腔不易清洗等特點，作為一種侵入體腔的器械，對清洗消毒滅菌質量有嚴格的要求。若手術器械清洗不徹底，器械表面殘留的有機污染物不僅會影響理化因子的穿透，影響消毒和滅菌效果的有效性，而且這些污染物也會損壞器械表面的保護層，繼而將可能引起手術患者的醫(yī)院內交叉感染。徐雪清等[1]的研究結果表明，在使用多酶清洗劑清洗的手術器械中，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和宮腔鏡器械的清洗合格率要明顯高于剖宮產和接生器械，這與分娩晚間進行相對較多，而供應室夜間無人值班，因此器械清洗不及時導致清洗不徹底等原因有關。秦潔等[2]采用的保濕預處理被證明可有效提升金屬管腔器械清洗質量。莊水華等[3]的研究結果表明，若剖宮產器械未經預處理或預處理不及時、或自動清洗機存在清洗死角均可導致被污染的器械機洗后器械表面仍存在肉眼可見大量干涸的污漬。根據(jù)WS310.2-2016 中的詳細說明，推薦對污染后的器械進行保濕處理，也即“5.1.2 使用者應在使用后及時取出診療器械、器具和物品上的明顯污物，根據(jù)需要做保濕處理”。由此也可說明清洗前的器械保濕預處理有助于提升隔夜器械和(或)婦產科器械的清洗質量，避免血漬干涸。醫(yī)院科室自2016年12月開始該課題的臨床應用研究，現(xiàn)將2種器械保濕方法在復用婦產科器械清洗流程優(yōu)化中的應用過程及效果報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

Clean-Trace ATP熒光檢測儀(3M公司)；科倍潔器械保濕凝膠(南京巨鯊醫(yī)療)；科倍潔全效多酶清洗劑(南京巨鯊醫(yī)療)；即效泡沫多酶清潔劑(美國ADM公司)；RTU發(fā)泡機(美國ADM公司)；美國Steris Reliance Vision型全自動單倉清洗機；被污染的婦產科器械1 200件，包含齒類器械954件、平面器械230件、復雜器械16件，隨機均分為3組，每組400件,各組器械污染程度和器械復雜程度無差別；英國Brown STF清洗效果檢測卡及STF測試卡夾6套；一次性PE手套及口罩。

1.2 方法

1.2.1 自動清洗消毒機清洗效果監(jiān)測： 根據(jù)《WS310.2-2016 醫(yī)院消毒供應中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》 及《WS/T367-2012醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》對清洗消毒器的監(jiān)測要求，對清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果測試物進行監(jiān)測[4-5]。

為保證實驗結果的科學性、可靠性，排除其他因素，本研究先對自動清洗消毒機進行清洗效果監(jiān)測，以驗證其綜合清洗效力符合用要求。使用STF卡及配套卡夾對清洗消毒器進行監(jiān)測和校驗測試時，先將STF卡放置于配套的清洗監(jiān)測卡夾中，帶有紅色測試物的一面朝上。STF測試裝置的放置位置選擇每層清洗架最難清洗的位置，即清洗設備的四角處，本文選放在清洗架對角位置，每層交叉即左上角對右下角，右上角對左下角，在兩層交叉拜訪的中間一層，選擇清洗架兩側邊中間位置。運行完整的清洗消毒程序，程序結束后，取出STF清洗監(jiān)測卡，讀取結果。監(jiān)測卡上的紅色模擬污物全部清除，無殘留物為合格；有紅色殘留物視為清洗質量不合格，需要查找原因(STF測試裝置的使用方法和判讀標準以生產廠家提供的產品說明書為準)。

1.2.2 分組： 選用醫(yī)院2016年12月—2017年3月手術后的復用婦產科器械共1 200套作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其隨機均分為3組，對照組和試驗組A，及試驗組B。3組手術器械的種類分布及構成比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。對照組和試驗組A，及試驗組B分別采用不做任何預處理、保濕凝膠預處理、泡沫多酶預處理后，采用全自動清洗消毒器清洗。

表1 3組婦產科器械種類分布及構成比例[n(%)]

1.2.3 器械清洗質量評價方法： 在清洗后對復用婦產科器械采用目測法和ATP生物熒光技術進行檢測，對比分析不同保濕預處理方法對器械清洗質量的影響。為避免在采樣過程中受到人為影響，檢測人員必須佩帶一次性PE手套及口罩。ATP生物熒光檢測的判讀標準：RLU≤150(參照廠家推薦的基準值)為合格。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在器械進行機洗前，先進行了全自動清洗消毒機的清洗效力驗證，6個STF監(jiān)測卡上的紅色模擬污物全部清除，均無殘留物，全自動清洗消毒機清洗效力判定為合格。

目測法檢測結果：對照組陽性率為91.00%、試驗組A為97.00%、試驗組B為98.25%。組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.77、20.67 ,P<0.05 )。ATP生物熒光測試法檢測結果：對照組陽性率為87.00%、試驗組A為92.25%、試驗組B為94.00%。組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.93、11.40 ,P<0.05 )。試驗組A和試驗組B比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組器械清洗合格率[n(%)]

3 討論

3.1 器械清洗質量檢測方法

對于清洗流程的優(yōu)化，科學化和標準化的評價手段是必備的。一般而言，主要是目測法[6]和/或借助帶光源放大鏡觀察(WS310.3-2016)和有選擇地對特殊器械進行潛血測試[7]/蛋白殘留測試/ATP生物熒光法測定。邢書霞等[8]對比分析了4種醫(yī)療器械清洗效果的評價方法，4種評價方法的檢測靈敏度依次為：ATP生物熒光測試法、隱血試驗、放大鏡觀察法、目測法。與蛋白殘留測試相比，ATP生物熒光測試僅需幾十秒，為定量測試，可直觀查看測試ATP數(shù)值，而對應的蛋白殘留測試則需要15 min。結合上述檢測方法的優(yōu)缺點分析，盡管目測法雖有局限性，但廉價易操作，更適合偏遠貧困地區(qū)的規(guī)范落地，而ATP生物熒光則有微觀優(yōu)勢，且更全面、簡單、快速、直觀、準確客觀的實現(xiàn)定量分析，是清洗質量監(jiān)測的國際化發(fā)展趨勢。因而對于清洗消毒后的器械，本文采用目測法結合ATP來評價婦產科器械的清洗質量。

3.2 目測法和ATP檢測對應的器械清洗效果比較

從器械清洗合格率檢測結果來看，研究結果顯示，3組試驗的ATP測試的合格率為要低于目測法，這與目測法的靈敏度較低、且主觀判斷較大有關。從表1和表2可以看出，試驗組A和試驗組B的目測合格率分別為97.00%和98.25%，對照組的目測合格率為91.00%，也即未經保濕預處理的對照組器械經自動清洗機清洗后，有明顯可見污物。對應ATP檢測結果分別為92.25%、94.00%和87.00%，對于器械管腔、關節(jié)、卡口及齒槽處流動水不易沖洗到的部位，污染情況還有一定的差異，相比ATP檢測而言，目測法的誤差相對較大。

3.3 器械保濕凝膠和泡沫多酶的保濕原理

器械保濕凝膠主要是由封閉劑、吸濕劑、親水基質和潤滑劑組成。封閉劑一般是油脂，可在污染器械表面形成一層封閉膜，防止器械表面水分蒸發(fā)。吸濕劑的作用機制是從外界環(huán)境中吸收水分，因此相對濕度越高，對污染器械的保濕效果越好。親水基質一般為大分子聚合物，可在器械表面形成一層薄膜，能鎖住水分并具有封阻作用，使器械表面產生濕潤感。潤滑劑可軟化器械表面污物，同時減緩器械生銹速率。

泡沫多酶保濕劑，基本保濕成分和保濕凝膠類似，額外添加了多酶，并借用發(fā)泡機來將液體保濕劑轉換成泡沫的保濕劑。 基于泡沫的比表面積較大，且泡沫可有效阻隔器械表面水分的揮發(fā)，可實現(xiàn)用盡可能少的泡沫保濕劑，提供最大限度的器械保濕效果。在提供較長時間器械保濕效果的同時，還有較強的去污能力，不會腐蝕手術器械，并且能夠有效地軟化器械表面污漬，提高污漬清除效果和滅菌效果。

3.4 不同器械保濕方法對比分析

文獻報道的器械保濕方法有以下5種[9-12]：①純化水；②多酶清洗劑稀釋浸泡或沉水箱法；③堿性清洗劑稀釋浸泡；④保濕凝膠噴灑；⑤泡沫多酶噴灑。隔夜器械不僅清洗難度加大，清洗質量下降，銹蝕程度也加重。這主要是因為血液等污染物中含有大量的鉀、鈉、氯等離子，容易造成金屬器械的氧化腐蝕，縮短器械使用壽命，增加醫(yī)療成本。劉玲等[13]發(fā)現(xiàn)，發(fā)泡機結合泡沫多酶清洗劑噴灑對于夜間急診手術器械預處理可以明顯提高器械的清洗質量。秦潔等[2]的研究結果表明，與純水、多酶清洗劑、堿性清洗劑對管腔器械的預處理及保濕效果相比，醫(yī)用保濕劑對于管腔器械的保濕效果明顯更佳。于偉等[14]研究表明，保濕凝膠噴灑后器械生銹率遠低于僅使用流動水沖洗自然干燥或流動水沖洗后擦干。因而選用對器械銹蝕率影響較小的器械方式方法和保濕劑尤為重要。從表1和表2可以看出，試驗組A和試驗組B的ATP檢測結果92.25%和94.00%，明顯高于未做任何保濕預處理的對照組87.00%。這也進一步證明了采用泡沫多酶或保濕凝膠保濕均有助于提高器械清洗質量，保濕凝膠預處理后的器械清洗后ATP檢測合格率92.25%要稍低于泡沫多酶對應的94.00%，但二者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與器械專用保濕凝膠相比，由于商業(yè)化的泡沫多酶中含有多種酶，保濕的同時且有利于分解血漬機體液中的分解，但目前商品化的泡沫多酶的使用需要借助發(fā)泡設備來進行發(fā)泡，因而采購泡沫多酶的同時必須要采購發(fā)泡機，也意味著更多的投入。對于資金較為緊缺的科室，若無法前期一次性投入泡沫發(fā)泡機，也就無法使用價格稍高的泡沫多酶，可采用無需任何設備投入的器械保濕凝膠實現(xiàn)污染器械長效保濕的目的。

綜上所述，對于不能及時回收處理或夜間急診的婦產科器械，應采用泡沫多酶或保濕凝膠進行預處理，一方面可以減緩器械銹蝕的發(fā)生，另一方面可提高后續(xù)污染器械的清洗質量，避免醫(yī)院感染。對比泡沫多酶和保濕凝膠二者清洗耗材的費用投入及后續(xù)清洗效果，以及手工保濕預處理后還需進行多酶清洗流程，因而建議采用器械專用保濕凝膠對不能及時處理的婦產科污染器械進行保濕處理，實現(xiàn)快速優(yōu)化婦產科器械清洗流程的目的。

[1] 徐雪清, 王丹麗, 金秀敏,等. 多酶清洗劑清洗婦產科手術器械的效果研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(3): 715-717.

[2] 秦潔, 韋秀佳, 唐小敏. 不同保濕預處理方法對金屬管腔器械清洗效果的觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014, 24(1): 250-252.

[3] 莊水華, 劉承軍, 鄭培英. 剖宮產器械清洗效果及改進措施[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2011, 21(8): 1578-1578.

[4] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 醫(yī)院消毒供應中心第 3 部分: 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準[S/OL]. (2016-01-11)[2018-01-01]. http://www.moh.gov.cn/zhuz/s9496/201701/2821e39e324a421bbee5ca59f161cf5b.shtml.

[5] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范[S/OL]. (2012-04-17)[ 2018-01-01]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9496/201204/54510.shtml.

[6] LIPSCOMB I P, SIHOTA A K, KEEVIL C W. Comparison between visual analysis and microscope assessment of surgical instrument cleanliness from sterile service departments.[J]. J Hosp Infect, 2008, 68(1): 52-58.

[7] 穆俊, 李宇生, 周平樂. 消毒供應中心醫(yī)療器械的清洗效果和質量監(jiān)測方法[J]. 中西醫(yī)結合護理(中英文), 2016, 2(11): 164-168.

[8] 邢書霞, 馬玲, 張偉,等. 4種醫(yī)療器械清洗效果評價方法的比較[J]. 中國消毒學雜志, 2009, 26(1): 28-30.

[9] 陳丹, 吳潤莉, 田桂登,等. 口腔印模托盤清洗方法探討[J]. 中國消毒學雜志, 2017, 34(3): 272-274.

[10] 王繼梅, 何少杰, 陳虹宇. 可復用醫(yī)療器械預處理方法探討[J]. 中國感染控制雜志, 2008, 7(2): 136-137.

[11] 秦潔, 唐小敏, 龔文紅. 不同保濕預處理方法對硬式內鏡清洗效果的影響[J]. 護理學雜志, 2014, 29(5): 10-12.

[12] 譚燕華, 蔡勇, 李靖慧,等. 不同保濕方法對夜間手術器械清洗效果的影響[J]. 護理實踐與研究, 2015, 12(12): 92-93.

[13] 劉玲, 楊曉麗, 張世華,等. 夜間急診手術器械預處理方法的改進研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2016, 26(1): 227-228.

[14] 于偉, 張燕, 邢巨影,等. 不同預處理方法對手術器械防銹的效果觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2016, 26(20): 4780-4781.