李 潔, 崔玉潔, 李 敏

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科, 江蘇 徐州, 221002)

骨盆骨折屬于嚴(yán)重外傷，約占骨折總數(shù)的3.00%，多由強(qiáng)大的外力所致[1]。隨著早期外固定與內(nèi)固定手術(shù)的開展，患者致死率與致殘率明顯下降，其中切開復(fù)位手術(shù)因其穩(wěn)定的生物力學(xué)性能，成為骨盆骨折治療的首選方法[2]。雖然手術(shù)治療優(yōu)勢明顯，但骨盆骨折的手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，易引起多種并發(fā)癥[3]。相比于開放性骨折，閉合性骨盆骨折患者術(shù)后切口感染發(fā)生率較低，但此類感染一旦發(fā)生，往往存在診斷不及時，治療遲滯的現(xiàn)象[4]。本研究通過探討影響閉合性骨盆骨折患者術(shù)后切口感染的危險因素，以期能找出此類感染發(fā)生的“可控性危險因素”，為臨床有效預(yù)防并發(fā)癥提供策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年3月—2017年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的530行手術(shù)治療的閉合性骨盆骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為閉合性骨盆骨折。②患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。③無重大手術(shù)史。④無心肌梗死、腦卒中、惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患。⑤術(shù)前、術(shù)后臨床資料及隨訪信息完整。⑥符合術(shù)后切口感染標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成隨訪或中途退出者。②合并嚴(yán)重其他臟器損傷或顱腦損傷。530例患者中男296例，女234例；車禍外傷254例，高處墜落傷134例，擠壓傷142例。

1.2 方法

分析患者所有可能影響術(shù)后切口感染的危險因素，納入的可能的危險因素包括：性別、年齡、致傷原因、合并傷、是否合并髖臼骨折、骨盆骨折分型、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾患(高血壓、心臟疾患、糖尿病、高脂血癥、肺部疾患)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)、ICU監(jiān)護(hù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量。收集上述相關(guān)危險因素資料。查閱隨訪記錄，統(tǒng)計隨訪期間患者的切口感染情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 閉合性骨盆骨折患者術(shù)后切口感染單因素分析

530例患者中，共10例患者并發(fā)術(shù)后切口感染，發(fā)生率約為1.89%。單因素分析結(jié)果顯示，閉合性骨盆骨折患者術(shù)后切口感染的發(fā)生與患者是否合并髖臼骨折、BMI、ISS評分、手術(shù)時間、術(shù)中失血量相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 影響閉合性骨盆骨折患者術(shù)后切口感染發(fā)生的單因素分析

臨床病理參數(shù)感染組(n=10)非感染組(n=520)χ2/tP飲酒史0.1910.662 無8442 有278高血壓0.0010.971 無5257 有5263心臟疾患0.0010.976 無8418 有2102糖尿病0.1010.751 無7387 有3133高脂血癥0.0010.971 無6309 有4211肺部疾患0.2820.595 無9489 有131年齡/歲48.42±11.2148.11±10.820.0200.984BMI/(kg/m2)26.92±1.8923.01±2.325.2940.000ISS評分/分26.11±4.1817.09±5.924.7930.000ICU監(jiān)護(hù)/d3.42±1.621.82±2.661.8940.059手術(shù)時間/h5.23±1.342.88±1.235.9740.000術(shù)中失血/mL1621.4±311.45878.15±356.446.5440.000

2.2 閉合性骨盆骨折術(shù)后切口感染多因素分析

將上述單因素分析中有意義的指標(biāo)應(yīng)用Logstic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者是否合并髖臼骨折、ISS評分、手術(shù)時間、術(shù)中失血量是影響閉合性骨盆骨折患者術(shù)后切口感染發(fā)生的獨立性危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 感染組患者細(xì)菌培養(yǎng)種類、平均確診時間、感染完全控制時間

本組患者隨訪3～10個月，10例切口感染患者均獲得骨性愈合。10例感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)顯示，金黃色葡萄球菌感染6例、大腸桿菌2例、肺炎克雷伯桿菌2例。術(shù)后至感染確診時間以金黃色葡萄球菌最短，平均時間9.33 d，其次為大腸桿菌11.00 d，肺炎克雷伯桿菌最長為13.20 d。感染完全控制時間肺炎克雷伯桿菌最長，平均135.00 d，金黃色葡萄球菌和大腸桿菌感染完全控制時間則分別為91.00 d和96.50 d。

3 討論

切口感染作為開放性骨折常見的術(shù)后并發(fā)癥，是骨科圍手術(shù)期治療中重點關(guān)注內(nèi)容之一。閉合性骨折的術(shù)后切口感染相較于神經(jīng)血管損傷、骨愈合不良等并發(fā)癥則較為少見，在臨床中并未引起足夠的重視。骨盆骨折患者早期最主要的死因是失血性休克及重要臟器損傷，后期主要死因則是感染。本研究中，530例患者共出現(xiàn)了10例切口感染病例，發(fā)生率為1.89%。推測原因：①本院是區(qū)域性中心醫(yī)院，許多重癥骨盆骨折患者是由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，延誤了一定的治療時間，使得感染率略高。②醫(yī)療團(tuán)隊未對此類閉合性骨盆骨折術(shù)后切口感染有足夠的重視。

本研究對閉合性骨盆骨折術(shù)后切口感染患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，閉合性骨盆骨折患者術(shù)后切口感染的發(fā)生與患者是否合并髖臼骨折、BMI、ISS評分、手術(shù)時間、術(shù)中失血量明顯相關(guān)(P<0.05)。將上述單因素分析中有意義的指標(biāo)進(jìn)一步應(yīng)用Logstic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者是否合并髖臼骨折、ISS評分、手術(shù)時間、術(shù)中失血量是影響影響閉合性骨盆骨折患者術(shù)后切口感染發(fā)生的獨立性危險因素(P<0.05)。

髖臼由髂、坐、恥三骨組的體合成，其內(nèi)外側(cè)面均有大量肌群附著，并有血管網(wǎng)形成，血供豐富，合并髖臼骨折是骨盆骨折患者外傷暴力強(qiáng)烈、傷情嚴(yán)重的重要標(biāo)志[5]，合并髖臼骨折的骨盆骨折患者在進(jìn)行手術(shù)時其切口經(jīng)過損傷組織時易增加切口感染的機(jī)率。因此，在對合并髖臼骨折的骨盆骨折患者進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)對患者手術(shù)切口周維組織進(jìn)行評估，手術(shù)過程中盡量避開損傷組織，術(shù)后預(yù)防性的應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定期觀察切口情況。

ISS評分廣泛應(yīng)用于評價多發(fā)傷嚴(yán)重程度，具有良好的信度和效度。Suzuki等[6]曾報道，合并髖臼骨折、ISS評分高的患者術(shù)后并發(fā)感染的危險性明顯較高。因此對ISS評分較高的閉合性骨盆骨折患者也應(yīng)警惕術(shù)后切口感染，在術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，定期觀察切口恢復(fù)情況，若發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)紅腫、滲液等感染跡象，需立即告知醫(yī)生并采取積極預(yù)防措施，盡量避免切口感染。

骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，操作時間長，尤其病情危重的患者，在術(shù)中或術(shù)后都會伴有不同程度的體液丟失，酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂，使機(jī)體在一段時間內(nèi)處于一個較為激烈的應(yīng)激狀態(tài)[7]。過長的手術(shù)時間易造成患者自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能減退，術(shù)中出血量增大，手術(shù)暴露延長，增加了其感染機(jī)率[8]。因此，應(yīng)合理把握手術(shù)時機(jī)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡量縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)暴露時間和術(shù)中出血量。

BMI雖然不是閉合性骨盆骨折術(shù)后切口感染的獨立危險因素，但單因素分析其與閉合性骨盆骨折術(shù)后切口感染也存在一定相關(guān)性。BMI反應(yīng)的是患者的肥胖程度，BMI高則說明患者存在肥胖或超重情況，肥胖患者在受到暴力傷害時更容易引起軟組織的損傷，且肥胖患者手術(shù)過程中更易出血，因此術(shù)后切口感染的風(fēng)險較大。肥胖患者短期內(nèi)難以減重，因此唯有做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中盡量避開軟組織損傷處進(jìn)行操作，以便減少術(shù)中出血量，盡量避免切口感染。

本研究對10例切口感染患者的體液行病原學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)，感染以金黃色葡萄球菌為主，術(shù)后到感染確診時間以金黃色葡萄球菌最短。感染完全控制時間方面肺炎克雷伯桿菌最長，平均長達(dá)135.00 d。由此可見，金葡菌仍是感染的最主要菌群，但此類感染診斷及治療相對簡單。雖然肺炎克雷伯桿菌較為少見，但治療難度較大，應(yīng)予以足夠的重視。

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