劉 霞, 陸金雯

(上海市第五康復(fù)醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科, 上海, 201620)

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥，是以心情低落、興趣下降、易疲勞和睡眠障礙為主要特征的心理紊亂狀態(tài)，患病率達(dá)40.00%～50.00%[1]。PSD對患者功能恢復(fù)產(chǎn)生消極影響，康復(fù)訓(xùn)練主動參與能力降低，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前對PSD的治療方法研究較多，但并沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，而近期曼陀羅繪畫療法作為心理治療的一種方法，對情感障礙干預(yù)的研究較火熱。曼陀羅繪畫技術(shù)由心理學(xué)家榮格從東方宗教引入西方心理學(xué)，榮格認(rèn)為曼陀羅是自性原型的象征[2]。曼陀羅繪畫具有如下功能：整合意識與無意識的沖突、預(yù)防與修復(fù)內(nèi)心分裂、領(lǐng)悟生命意義及明確人生方向?；颊弋嬄恿_的目的在于減少心理紊亂，實現(xiàn)內(nèi)心秩序，雖然在意識層面尚未完全覺醒，然而其所表達(dá)的卻是秩序、平衡和完整[3]。雖然曼陀羅繪畫療法在國內(nèi)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但對于其理論及實踐的研究相對缺乏，研究方向較為分散。本研究主要探討曼陀羅繪畫療法對腦卒中后患者抑郁狀態(tài)的影響，進(jìn)而探索對于腦卒中后抑郁狀態(tài)患者更有益的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年3月上海市第五康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病房住院治療的PSD患者60例，其中男36例，女24例；年齡45～80歲，中位年齡60歲；病程2周～6個月，中位病程30 d。大學(xué)及以上8例，高中或中專19例，初中及以下33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程2周以上，意識清楚，病情穩(wěn)定；②首次診斷為腦卒中，經(jīng)臨床、顱腦CT或MRI證實，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會腦血管病會議制定的各類腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密頓抑郁量表(HAMD)17項評定>17分，且焦慮或抑郁情緒出現(xiàn)在腦卒中后2周內(nèi)；④均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 昏迷、失語、認(rèn)知功能障礙、病情較重不能接受訪談?wù)?；②?yán)重心、肝、腎功能障礙者；③既往有精神病史，調(diào)查前3個月內(nèi)應(yīng)用抗抑郁劑及抗精神病藥物者；④雙向情感障礙抑郁患者。60例入選患者采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各30例。2組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者按病情需要及康復(fù)評定結(jié)果給予藥物治療、運動治療、言語認(rèn)知治療、作業(yè)治療及物理因子治療等。試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予曼陀羅繪畫治療。曼陀羅繪畫按照以下步驟開展：①在彩繪曼陀羅之前，選擇一處理想的環(huán)境，準(zhǔn)備好畫筆，播放輕松的音樂，讓患者內(nèi)心放松和平靜；②接下來讓患者聽?wèi){自己的感覺揮動畫筆在曼陀羅圖形上著色和畫圓。彩繪的部分應(yīng)該不只局限在圓內(nèi)，也可以延伸到之外的空間進(jìn)行創(chuàng)意繪制；③讓患者把所思所想都傾注在畫的圖形中，直到其認(rèn)為“完成了”才能停下來；④讓患者為彩繪曼陀羅擬一個名字，仔細(xì)觀察努力找出它的內(nèi)涵。曼陀羅繪畫治療每次治療時間為1 h，每周3次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組入組時和干預(yù)后2、4、6、8周末焦慮抑郁狀態(tài)。抑郁狀態(tài)評分采用HAMD量表17項評估，總分≤7分為正常，總分8～17分為可能有輕度抑郁癥，總分18～24分為可能有中度抑郁癥，總分≥25分為可能有重度抑郁癥。焦慮狀態(tài)采用漢密爾頓焦慮(HAMA)量表評定，總分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮，總分21～28分肯定有明顯焦慮，總分14～20分肯定有焦慮，總分7～14分可能有焦慮，總分<7分沒有焦慮癥狀。8周后以HAMD量表減分率評定療效。HAMD量表減分率=(干預(yù)前量表得分-干預(yù)后量表得分)/干預(yù)前量表得分×100%。痊愈：減分率>75%，顯效：減分率50%～75%；進(jìn)步：減分率25%～50%；無效：減分率<25%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后焦慮抑郁情況

入組時2組HAMD、HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組在干預(yù)2、4、6、8周后焦慮抑郁狀態(tài)較入組時均有改善，且在干預(yù)6、8周后試驗組HAMA、HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較 分

與入組時比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

2.2 2組抑郁改善療效

試驗組抑郁癥狀痊愈12例，顯效11例，進(jìn)步5例，無效2例，總有效率76.67%(23/30)。對照組痊愈8例，顯效7例，進(jìn)步10例，無效5例，總有效率50.00%(15/30)。試驗組抑郁癥狀改善總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中后患者不但存在軀體功能障礙，還常伴有認(rèn)知和心理障礙，其中PSD是腦卒中患者常見并發(fā)癥，直接影響其軀體康復(fù)進(jìn)程。腦卒中并發(fā)抑郁和焦慮的發(fā)病機制尚不明確，可能與腦卒中患者腦神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)短時記憶力、思維能力和智力損傷有關(guān)[4]。研究[5]顯示及時的心理干預(yù)有助于患者擺脫抑郁狀態(tài)，促進(jìn)患者更好地主動參與康復(fù)治療。曼陀羅是指一切圣賢、一切功德的聚集之處，猶如禪宗里沉思冥想的視覺工具，它在一個圓里呈現(xiàn)出宇宙的秩序，表達(dá)真實的潛意識，內(nèi)省的經(jīng)驗，特別的心靈圖案，意象處處呈現(xiàn)于自然與人文風(fēng)土之中，使人能夠全神貫注地觀照本我。曼陀羅是極為有趣的探索內(nèi)在和回歸源頭的方式，在繪畫的過程里，指引并支持著人們的精神意識和心靈成長，并在其中獲得意義非凡的經(jīng)驗。曼陀羅繪畫是患者自行進(jìn)行心理探索的一種治療方式，對于硬件要求較低，同時適合團(tuán)體治療，操作簡便，可行性高。

本研究將曼陀羅繪畫治療用于改善PSD患者的抑郁焦慮癥狀，研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6周曼陀羅繪畫治療后試驗組焦慮抑郁改善程度明顯優(yōu)于對照組，這說明曼陀羅繪畫療法和常規(guī)治療法相結(jié)合可以更加有效改善腦卒中患者的焦慮抑郁狀態(tài)。筆者分析其原因與曼陀羅繪畫治療的兩個功能相關(guān)：反思性功能與創(chuàng)造性功能[6]。創(chuàng)造曼陀羅時，曼陀羅的輪廓創(chuàng)造了一個保護(hù)性的空間，在里面患者可以發(fā)揮想象力及適用任何的色彩，患者將會體驗到平靜、滿足、愛、愉悅感。同時，患者在表達(dá)的過程中，也可自由表達(dá)負(fù)面情緒，如果這些情緒被意識到，它們則獲得了處理和轉(zhuǎn)換的機會，通過一段時間的繪畫，患者可以釋放混亂的心靈，造就平靜與放松[7]。曼陀羅繪畫以彩繪的方式深入心靈，通過自我覺察獲得自我療愈的力量。曼陀羅圖形呈現(xiàn)出宇宙的觀想，在彩繪的過程中有助于穩(wěn)定情緒，緩解抑郁，激發(fā)個人潛能。PSD患者通過曼陀羅繪畫治療，對抑郁狀態(tài)進(jìn)行自我干預(yù)，有利于幫助其恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的勇氣及自信心，恢復(fù)生活的主動性，從而更加積極主動地參加功能訓(xùn)練[8]。此外，由于積極治療的干預(yù)，患者神經(jīng)功能得到恢復(fù)，日常生活能力明顯提高，抑郁癥狀也會得到相應(yīng)改善，從而強化了患者能夠戰(zhàn)勝疾病的信心，從而達(dá)到一種良性循環(huán)。

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