馬晶晶， 宗麗春，李萍，許忠梅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫同仁國際康復(fù)醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 無錫, 214151)

冠心病是中老年人常見的心血管疾病，主要是由于冠狀動脈器質(zhì)性病變引起冠脈血流和心肌需求不平衡而導(dǎo)致的心肌損害[1]。慢性心力衰竭是老年冠心病發(fā)展的終末階段，也是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的重要原因[2]。因此，臨床上治療心力衰竭不僅要改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量，更要重視心肌重構(gòu)機制延緩并防止病情惡化，最終降低患者住院率和死亡率[3]。隨著臨床護理的不斷發(fā)展，運動訓(xùn)練逐漸成為心血管疾病患者康復(fù)護理的重要措施之一[4]。近年來，運動康復(fù)已成為老年冠心病患者心臟綜合康復(fù)計劃的核心內(nèi)容，美國心臟協(xié)會甚至將其作為穩(wěn)定期的常規(guī)治療方法[5]。本研究探討了運動康復(fù)護理在老年冠心病慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年7月無錫同仁國際康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科收治的老年冠心病慢性心力衰竭患者130例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、心肌酶測定、放射性核素檢查和冠狀動脈造影明確診斷為冠心?。虎谀挲g≥60歲；③確診伴有慢性心力衰竭(休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫癥狀及心動過速、呼吸急促、肺部羅音等體征，有超聲心動圖異常、利鈉肽水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常客觀證據(jù))；④神志清晰、認知及行為能力正常；⑤患者及其家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②伴有嚴重肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；③合并惡性腫瘤；④視覺、聽覺障礙，交流困難；⑤有明顯肢體殘疾或缺陷，無法進行運動；⑥有精神疾病史；⑦患有嚴重高血壓、心律失常、糖尿病等慢性疾??；⑧曾安裝起搏器、進行心肺復(fù)蘇及電除顫治療；⑨不予配合。

將2015年6月—2016年6月收治的行常規(guī)護理的老年冠心病慢性心力衰竭患者65例作為對照組，將2016年7月—2017年7月收治的行運動康復(fù)訓(xùn)練護理的老年冠心病慢性心力衰竭患者65例作為觀察組。對照組男33例，女32例；年齡為61～78歲，平均(68.42±4.63)歲；紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級：I級(日常活動無心衰癥狀)21例，II級(日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀，如乏力、呼吸困難等)24例，III級(低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀)20例；文化程度：小學(xué)及以下17例，初中15例，高中23例，大專及以上10例。觀察組男34例，女31例；年齡為60～79歲，平均(68.38±4.52)歲；NYHA心功能分級：I級22例、II級21例、III級22例；文化程度：小學(xué)及以下15例、初中16例、高中20例、大專及以上14例。2組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均給予常規(guī)治療，包括休息、吸氧、利尿、血管擴張等，應(yīng)用β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，同時嚴格控制患者血壓(<130/80 mmHg)、血糖及血脂，2周為1個療程，共2個療程。對照組出院后護理人員常規(guī)隨訪，前1個月1次/周，往后2周/次，主要了解患者治療近況及協(xié)助解決護理問題。觀察組在此基礎(chǔ)上加以運動康復(fù)訓(xùn)練護理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 運動康復(fù)訓(xùn)練： 患者住院期間要求其熟悉并掌握所有訓(xùn)練項目，以便出院后自行練習(xí)。⑴基礎(chǔ)活動。適用于患者病情剛剛穩(wěn)定時期。①床上被動活動：由護理人員協(xié)助患者做關(guān)節(jié)彎曲活動，并按摩上下肢肌肉進行放松，10 min/次，2次/d。同時每3 h進行1次翻身。②床上下肢活動：護理人員指導(dǎo)患者緩緩抬起雙腳并保持2～3 s，再將小腿緩緩抬起，直至與大腿同水平，保持姿勢10 s后收腿，15 s/次，4～5次/d。③床上上肢活動：護理人員指導(dǎo)患者行坐位，兩臂向前平伸，手心向下，屈于胸前，由內(nèi)向外畫圓圈10次；兩臂向左右旁伸，與胸部相平，手心向下，由左右一齊向胸部畫圓圈10次。25 s/次，4～5次/d。④坐位療法：護理人員幫助患者下床坐于沙發(fā)或椅子上，20～30 min/次，1～2次/d，視患者康復(fù)情況可逐漸增加次數(shù)。⑵全身運動。適用于患者可自由下床活動，恢復(fù)較好時期。①醫(yī)療體操：護理人員向患者分享視頻，囑其根據(jù)要求每天進行訓(xùn)練，20 min/次，1次/d。醫(yī)療體操包括被動運動、助力運動、主動運動、抗阻運動、放松運動五部分。②6 min步行試驗(6-MWT)：第1周以低于6-MWT最大距離的1/5為基礎(chǔ)運動量，以不超過靜息心率7～10次/min 為宜，護理人員指導(dǎo)患者在醫(yī)院內(nèi)步行，注意監(jiān)測其血壓及心電圖有無明顯波動，若運動過后患者主訴精力正常則說明強度適宜。第2周根據(jù)患者恢復(fù)及體力情況逐漸將增加至3 000～5 000步，40～60 min/次，1次/d，4～7次/周。訓(xùn)練開始前進行5～8 min的準(zhǔn)備運動，如拉伸、關(guān)節(jié)繞環(huán)等，使身體逐步適應(yīng)運動。訓(xùn)練以步行為主，護理人員隨后可根據(jù)患者體力適當(dāng)調(diào)整步行速度，每訓(xùn)練15～20 min休息1次，結(jié)束前5 min 開始慢走，給予機體緩沖時段，使各項代謝速度逐漸恢復(fù)正常。

1.2.2 實施方法： 運動量遵循低強度、低運動量逐漸向高強度、高運動量過度的訓(xùn)練規(guī)則。原則上患者住院期間需全部模擬1遍，但考慮到部分患者身體素質(zhì)無法跟上，可由護理人員向其講解訓(xùn)練要求并示范動作要領(lǐng)，訓(xùn)練期間統(tǒng)一要求家屬陪同?；颊叱鲈赫ｋS訪，了解其治療進展及訓(xùn)練情況，予以指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能： 采用多普勒超聲診斷儀測量2組干預(yù)前、干預(yù)3個月后左室射血分數(shù)(LVEF)、舒張末期內(nèi)徑(LVED)、內(nèi)徑(LA)及E峰與A峰比值(E/A)，拍攝X線片計算心胸比(心臟橫徑與胸廓橫徑之比)，計算各組各項均值進行比較分析。

1.3.2 生活質(zhì)量： 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)[6]評估2組生活質(zhì)量，于2組干預(yù)前、干預(yù)3個月后進行評估。該量表包含生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱6個維度24個方面，共計100項條目，每項1～5分，權(quán)重依次計分。本研究以6個維度作為評分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.3.3 預(yù)后情況： 護理人員統(tǒng)計隨訪期間再住院和死亡患者例數(shù)，分別計算發(fā)生率，進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心功能改善情況

干預(yù)前2組心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組心功能均得到改善，且觀察組心功能改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組WHOQOL-100量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組WHOQOL-100量表各維度均得到提高，且觀察組評分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表1 2組干預(yù)前后心功能比較

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

表2 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01。

2.3 2組再住院及病死情況

患者出院后隨訪3～5個月。觀察組再住院11例，再住院率16.92%(11/65)，低于對照組的35.38%(23/65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組病死2例，對照組病死5例。

3 討論

老年冠心病患者心臟的泵血功能衰弱，輸出量無法滿足實際需求，運動時常出現(xiàn)體力不支、心悸甚至是心絞痛，難以忍受長時間的運動，而且由于其心室收縮異常，過度的勞累反而會引起心室充盈壓提高繼而導(dǎo)致繼發(fā)性肺動脈高壓，累及右心室，并且隨著心室異常舒張的進一步發(fā)展，擴張性減弱，將導(dǎo)致左室舒張內(nèi)壓急速增長，最終形成呼吸困難[7-9]。另外，心肌細胞的氧化代謝、血管內(nèi)皮功能紊亂及促炎癥細胞因子等其他因素也會加重患者心力衰竭癥狀。

臨床傳統(tǒng)觀點認為心力衰竭患者需嚴格臥床休息，以避免心臟負荷，減少并發(fā)癥[10]。近年來，隨著康復(fù)理念的不斷更新，學(xué)者們逐漸意識到多數(shù)心力衰竭患者宜采用運動康復(fù)訓(xùn)練，以提高改善其心功能，提高運動耐量，最終延長生存時間[11]。本研究中，觀察組干預(yù)3個月后LVEF、E/A均高于對照組，LVEDD、LAD及心胸比均低于對照組(P<0.05)，說明運動康復(fù)訓(xùn)練護理應(yīng)用于老年冠心病慢性心力衰竭患者可有效改善其心功能。患者在長期的運動康復(fù)訓(xùn)練中，有利于促成冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，增強心室血運，從而改善心肌供血，加強舒縮功能，而且同時可降低收縮末期充盈壓，抑制心室重構(gòu)，最終達到改善患者心功能的目的[12]。另外，運動訓(xùn)練還可糾正患者骨骼肌及血管的異常舒縮，增加血流量，提高運動耐受性，同時抑制交感神經(jīng)活性，降低外周血管張力，以減輕心臟負荷，對患者心功能恢復(fù)具有積極意義[13]。

臨床上常以6-MWT評估心力衰竭患者運動耐量及臨床療效[14]，以6-MWT為理論基礎(chǔ)設(shè)計患者的運動強度，可以針對性的、科學(xué)性的改善患者的心功能。本研究中，觀察組干預(yù)3個月后生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、精神支柱評分均高于對照組(P<0.01)，說明運動康復(fù)訓(xùn)練護理應(yīng)用于老年冠心病慢性心力衰竭患者可有效提高其生活質(zhì)量。筆者認為主要原因可能與運動康復(fù)訓(xùn)練增強了患者運動耐量，患者的心功能得到改善有關(guān)[15]。此外本研究還調(diào)查了2組隨訪期間的再住院情況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組再住院率明顯低于對照組(P<0.05)，說明運動康復(fù)訓(xùn)練護理應(yīng)用于老年冠心病慢性心力衰竭患者可在一定程度上改善其預(yù)后情況。本研究2組患者均出現(xiàn)死亡病例，但2組死亡率并無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果可能與訓(xùn)練時間短、樣本數(shù)較少相關(guān)，在今后的研究中還需進一步探討。

綜上所述，運動康復(fù)訓(xùn)練護理應(yīng)用于老年冠心病慢性心力衰竭患者可有效改善其心功能及預(yù)后，提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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