王 文，余 忠

(1.四川省內(nèi)江市第六人民醫(yī)院泌尿外科 641000；2.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院泌尿外科 641000)

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前體外沖擊波碎石術(shù)(EWSL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管腎鏡取石術(shù)(URL)等微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為治療尿路結(jié)石的首選治療方法。但是重度脊柱畸形患者由于存在解剖結(jié)構(gòu)改變及手術(shù)體位擺放等問(wèn)題，采用上述方法治療其上尿路結(jié)石的困難程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。本研究采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療5例重度脊柱畸形患者上尿路結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年4月至2017年6月四川省內(nèi)江市第六人民醫(yī)院泌尿外科收治的重度脊柱畸形合并上尿路結(jié)石患者5例，其中男3例，女2例；年齡46～72歲，平均(58.36±10.17)歲。B超、靜脈尿路造影及腎臟CT+三維重建示：腎結(jié)石2例，輸尿管上段結(jié)石1例，腎結(jié)石伴同側(cè)輸尿管結(jié)石2例，結(jié)石大小1.2～2.7 cm;脊柱嚴(yán)重側(cè)凸3例，其中2例凸向健側(cè)，1例凸向患側(cè)，Cobb角均大于50°；脊柱嚴(yán)重后凸2例，為強(qiáng)直性脊柱炎患者，其中1例駝背角58°，另1例駝背角62°，都伴有髖關(guān)節(jié)屈曲僵硬，其中1例患者術(shù)前影像資料見圖1。合并2型糖尿病3例。術(shù)前心肺功能檢查：均有不同程度的肺功能障礙及心臟射血分?jǐn)?shù)下降。5例患者術(shù)前均常規(guī)行尿培養(yǎng)檢查，尿培養(yǎng)結(jié)果提示5例患者都有尿路感染，選用敏感抗生素治療3～5 d。5例患者術(shù)前常規(guī)留置5F雙J管2～3周。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

圖1 典型患者影像學(xué)圖片

1.2方法 采用全身麻醉，截石位。2例脊柱后凸患者由于髖關(guān)節(jié)屈曲僵硬，雙腿張開度小，不能放置于手術(shù)床支架上，在保護(hù)髖關(guān)節(jié)及雙下肢的前提下，懸吊單側(cè)或雙側(cè)下肢。經(jīng)尿道使用硬性輸尿管鏡拔除2～3周前留置的J管，硬性輸尿管鏡在灌注泵低壓灌注下進(jìn)鏡，探查患側(cè)輸尿管，發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石者應(yīng)用鈥激光碎石系統(tǒng)粉碎結(jié)石，能量設(shè)置1.0～1.5 J或15～20 Hz,最大功率不超過(guò)30 W。硬性輸尿管鏡無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡時(shí)，留置斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入12/14F輸尿管通道鞘,Olympus P5纖維輸尿管軟鏡通過(guò)輸尿管通道鞘到達(dá)中上段輸尿管或腎盂內(nèi)，輸尿管軟鏡未達(dá)到腎盂內(nèi)時(shí)，在低壓灌注下循腔進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石時(shí)，置入200 μm鈥激光光纖粉碎結(jié)石。輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂內(nèi)，改用助手用注射器注水保持術(shù)野清晰，應(yīng)用鈥激光將結(jié)石盡可能擊碎至2 mm以下。2 mm以上結(jié)石碎塊用套石籃取出。留置5F雙J管,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3～5 d復(fù)查B超,患者無(wú)特殊情況，則予以出院。4～6周后來(lái)院復(fù)查B超、腹部X線片或CT，拔除雙J管。存在大于4 mm殘石的患者，再次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療。

2 結(jié) 果

本組5例患者，均一次性碎石成功。手術(shù)時(shí)間65～140 min，平均(86.17±19.02) min。術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫和嚴(yán)重出血等手術(shù)并發(fā)癥，患者心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病無(wú)誘發(fā)或加重。5例患者術(shù)后無(wú)發(fā)熱、出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及心肺疾病發(fā)作。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，平均(3.90±1.12) d。術(shù)后4～6周來(lái)院復(fù)查，2例患者結(jié)石無(wú)殘留；3例結(jié)石部分殘留，結(jié)石碎塊小于2 mm，無(wú)需特殊處理，門診隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)2例患者結(jié)石排凈，1例患者僅腎下盞有少量殘石。

3 討 論

脊柱畸形包括脊柱側(cè)凸畸形和脊柱后凸畸形，是脊柱在三維空間上發(fā)生結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變的畸形，發(fā)病率約1%，常伴有胸廓畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬、內(nèi)臟移位等情況[1～3]。由于胸廓的畸形改變，胸廓塌陷，胸廓擴(kuò)張受到限制，胸腔的有效容積變小，肺彈性阻力增大，肺活量減小，導(dǎo)致肺功能受損，以限制性通氣障礙為主；同時(shí)心血管系統(tǒng)受壓，心輸出量降低，心臟射血分?jǐn)?shù)下降，損傷心臟功能。脊柱畸形越嚴(yán)重，Cobb角和駝背角越大，胸廓變形加重，心肺功能損傷就更嚴(yán)重[4]。因此，存在脊柱畸形的患者，在接受任何手術(shù)時(shí)都應(yīng)密切關(guān)注心肺功能情況[5]，評(píng)估心肺功能，減少影響心肺功能的因素。

在我國(guó)尿路結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%[6]。脊柱畸形患者，由于脊柱畸形的推壓，腹腔臟器發(fā)生位置改變，泌尿系統(tǒng)畸形率增高，腎、輸尿管解剖異常，容易引起尿路梗阻和尿路感染，脊柱畸形的患者尿路結(jié)石的發(fā)生率可高達(dá)20%[6-8]。目前，對(duì)于尿路結(jié)石的治療，EWSL、PCNL和URL是主要治療手段，但在中國(guó)泌尿外科診治指南中脊柱畸形為相對(duì)禁忌證[6]。采用EWSL治療此類患者時(shí)，由于脊柱畸形會(huì)造成碎石體位擺放和定位困難，碎石后結(jié)石大小不一，腎、輸尿管解剖異常，易發(fā)生排石困難或形成輸尿管“石街”，而且因?yàn)榇嬖诩怪魏透骨粌?nèi)臟移位，造成脊柱和臨近臟器副損傷風(fēng)險(xiǎn)加大。PCNL的治療也存在術(shù)中手術(shù)體位選擇的問(wèn)題，相關(guān)報(bào)道有選擇俯臥位、側(cè)臥位、斜仰截石位、前傾坐位等體位[3，8-11]。而俯臥位是PCNL治療的主要體位[12]，但對(duì)心肺功能有影響：俯臥時(shí)胸廓和腹部受到壓迫，引起肺呼氣末容積及肺活量下降，心臟及大血管等受壓，影響心臟功能[13-14]，脊柱畸形患者自身存在限制性通氣障礙和心輸出量下降，一旦采用俯臥位，心肺負(fù)荷進(jìn)一步加重，可嚴(yán)重影響心肺功能。在進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療時(shí)，成功建立經(jīng)皮腎通道是PCNL手術(shù)成功的先決條件，所以對(duì)目標(biāo)腎盞準(zhǔn)確穿刺成功是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。嚴(yán)重脊柱側(cè)凸和脊柱后凸時(shí)，局部解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)發(fā)生改變，泌尿系統(tǒng)畸形，腎臟位置深，穿刺難度加大；這類患者還存在腹腔臟器發(fā)生移位，覆蓋到穿刺通路上，尤其是脊柱側(cè)凸凸向健側(cè)時(shí)，患側(cè)肋弓與髂嵴之間的空間縮小明顯，穿刺區(qū)域有腸管覆蓋，張華等[3]報(bào)道部分患者僅側(cè)腹前2～3 cm沒有腸管覆蓋，穿刺造成腸管副損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。PCNL手術(shù)患者術(shù)中存在醫(yī)源性腎損傷，而且需要灌注大量的生理鹽水，術(shù)中患者會(huì)發(fā)生水吸收，加重心臟的負(fù)荷，患者如果采用俯臥位，對(duì)心肺功能影響就會(huì)更大，一旦患者心肺疾病加重，該體位也不利于患者的搶救，可能會(huì)危及患者生命。URL治療尿路結(jié)石，主要適用于輸尿管中下段結(jié)石，脊柱畸形的患者輸尿管本身也存在彎曲，硬性輸尿管鏡達(dá)到輸尿管困難，無(wú)法對(duì)輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石進(jìn)行治療。由此可見，采用EWSL、PCNL和URL等方法治療重度脊柱畸形患者的上尿路結(jié)石存在很大困難且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。

目前，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療尿路結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對(duì)一些特殊患者的尿路結(jié)石治療體現(xiàn)出它的優(yōu)勢(shì)和安全性，如重度脊柱畸形患者：患者取截石位，胸廓、腹部等不受壓，不會(huì)因手術(shù)體位加重患者的心肺負(fù)擔(dān)；可根據(jù)患者的心肺情況，隨時(shí)終止手術(shù)；腎臟無(wú)開放創(chuàng)口，術(shù)后出血少等。但是筆者認(rèn)為為了保障重度脊柱畸形合并上尿路結(jié)石患者的安全，應(yīng)注意：(1)關(guān)注患者的心肺功能情況，加強(qiáng)患者圍術(shù)期處理，評(píng)估患者的心肺功能并予以改善，最大限度地減少影響心肺功能的因素；手術(shù)過(guò)程中應(yīng)密切注意心肺功能變化，監(jiān)測(cè)心衰指數(shù)和血?dú)夥治?，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)。(2)預(yù)防尿源性膿毒血癥的發(fā)生和減少水吸收，控制尿路感染，建立有效的出水通道，降低灌注流量及壓力和縮短手術(shù)時(shí)間是主要方法[15-19]。術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)，選用敏感抗生素治療尿路感染；輸尿管通道鞘應(yīng)放置到盡量高的位置，可降低腎內(nèi)壓減少水吸收，也有利于保護(hù)輸尿管軟鏡，減少輸尿管的損傷；采用人工低壓注水，降低灌注流量和壓力[20]；盡量縮短手術(shù)時(shí)間，建議手術(shù)時(shí)間小于90 min，如果結(jié)石負(fù)荷較大時(shí)可分次碎石，避免加重心肺負(fù)擔(dān)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組患者有2例手術(shù)時(shí)間超過(guò)了90 min，年齡分別為46、52歲，其中1例為腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石，腎結(jié)石約1.7 cm，輸尿管結(jié)石約0.8 cm，手術(shù)時(shí)間約125 min，另1例為腎結(jié)石，結(jié)石負(fù)荷約2.7 cm，手術(shù)時(shí)間約110 min。這2例患者術(shù)前尿路感染控制良好，術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液無(wú)明顯渾濁，手術(shù)進(jìn)行至90 min時(shí)，患者心肺疾病無(wú)誘發(fā)或加重，監(jiān)測(cè)心衰指數(shù)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果同手術(shù)開始時(shí)無(wú)明顯變化，綜合考慮患者情況，適當(dāng)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。(3)結(jié)石的處理：根據(jù)結(jié)石的大小及結(jié)石的CT值選擇“高頻低能”或“低頻高能”進(jìn)行碎石[19，21]，將結(jié)石盡可能碎至2 mm以下或“粉末化碎石”[22]，這樣有利于結(jié)石的排出，提高結(jié)石清除率。

綜上所述，在治療重度脊柱畸形患者上尿路結(jié)石時(shí)，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)與EWSL、PCNL和URL等手術(shù)方法相比，具有相對(duì)安全、效果良好和對(duì)心肺功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。

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