費(fèi) 霞，梁 瀟，王 權(quán)，劉德行，朱昭瓊△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州遵義 563000)

2015年12月31日，中共中央國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于實(shí)施全面兩孩政策改革完善計(jì)劃生育服務(wù)管理的決定》，標(biāo)志著我國(guó)進(jìn)入全面二孩時(shí)代。政策性的改變，使得再次受孕的產(chǎn)婦增多，且由于首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次生產(chǎn)面臨著疤痕子宮、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，故有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦二次生育時(shí)大多數(shù)仍選擇剖宮產(chǎn)[1-2]。但再次剖宮產(chǎn)時(shí)出血可能增多，輸血的可能性增大，增加了臨床管理壓力。本研究旨在分析二孩政策開放的10個(gè)月后，預(yù)估的第一個(gè)生育高峰季(2016年9-11月)，與二孩政策開放前同期(2015年9-11月)剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血相關(guān)因素的變化及原因，以期指導(dǎo)臨床，應(yīng)對(duì)新一輪二胎生育高峰產(chǎn)婦的安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年9-11月及2016年9-11月，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全部剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的手術(shù)、麻醉、實(shí)驗(yàn)室檢查信息。2015年產(chǎn)婦年齡18～52歲，平均(29.39±5.08)歲，體質(zhì)量40～120 kg，平均(67.40±9.16) kg；術(shù)前血紅蛋白(Hb)37～148 g/L，平均113.04 g/L；術(shù)前血小板(PLT)計(jì)數(shù)(7～435)×109/L，平均(186.95±68.69)×109/L；出血量200～3 000 mL，平均(366.85±218.04) mL。2016年產(chǎn)婦年齡17～45歲，平均(29.39±5.21)歲；體質(zhì)量44～102 kg，平均(66.91±9.54) kg；術(shù)前Hb 34～169 g/L，平均(114.21±16.16)g/L；術(shù)前PLT計(jì)數(shù)(8～405)×109/L，平均(182.50±58.51)×109/L；出血量200～6 000 mL，平均(404.42±384.85) mL。產(chǎn)婦均以診斷臨產(chǎn)入院，手術(shù)方式均為子宮下端剖宮產(chǎn)。本研究通過遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 記錄術(shù)中輸血的可能相關(guān)因素，包括：年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)，是否急診、存在合并癥、疤痕子宮、術(shù)前存在中度及以上貧血、術(shù)前存在PLT計(jì)數(shù)中度及以上減少，以及是否輸血。將分類資料進(jìn)行賦值。定義術(shù)前Hb<90 g/L為中度及以上貧血，術(shù)前PLT計(jì)數(shù)小于50×109/L為PLT中度及以上減少。術(shù)前存在子癇前期、血液系統(tǒng)疾病、妊娠高血壓綜合征、胎位不正、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、先兆子宮破裂、胎膜早破、心血管疾病、子宮破裂、妊娠期糖尿病、前置胎盤等任何一項(xiàng)均視為合并癥。術(shù)中輸注任何單位的全血、成分血即視為輸血。

2 結(jié) 果

2.1數(shù)據(jù)納入 本研究共收集產(chǎn)婦1 048例，有80例因數(shù)據(jù)缺失剔除，最終納入968例；其中2015年9-11月納入448例，2016年9-11月納入520例。

2.2基線比較 以年度分組，2015年9-11月納入產(chǎn)婦為2015年組，2016年9-11月納入產(chǎn)婦為2016年組，2015年組與2016年組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、術(shù)前Hb水平、術(shù)前PLT計(jì)數(shù)、出血量、ASA分級(jí)、合并癥、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3單因素分析 2015年組剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血率為6.03%(27/448)，2016年組剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血率為11.92%(62/520)。2015組輸血相關(guān)因素的單因素分析顯示，ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)與Ⅰ～Ⅱ級(jí)輸血率比較、術(shù)前存在中度及以上貧血與不存在或存在輕度貧血輸血率比較、術(shù)前存在中度及以上PLT計(jì)數(shù)減少與不存在或存在輕度PLT計(jì)數(shù)減少輸血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2016年組輸血相關(guān)因素的單因素分析顯示，ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)與Ⅰ～Ⅱ級(jí)輸血率比較、術(shù)前存在中度及以上貧血與不存在或存在輕度貧血輸血率比較、術(shù)前存在中度及以上PLT計(jì)數(shù)減少與不存在或存在輕度PLT計(jì)數(shù)減少輸血率比較、手術(shù)時(shí)間大于60 min與小于或等于60 min輸血率比較、術(shù)前存在合并癥與不存在合并癥輸血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡大于35歲與否、疤痕子宮與否、急診手術(shù)與否輸血率比較在2015年組及2016年組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2015年組與2016年組產(chǎn)婦一般資料比較

表2 2015年組與2016年組產(chǎn)婦輸血相關(guān)因素的單因素分析[n(%)]

-：無(wú)數(shù)據(jù)；*：Fisher確切概率

2.4二元Logistic回歸分析 結(jié)果顯示2015年組麻醉ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)(OR=4.415)、術(shù)前存在中度及以上貧血(OR=6.330)是剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；2016年組麻醉ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)(OR=6.069)、術(shù)前存在中度及以上貧血(OR=9.971)、手術(shù)時(shí)間大于60 min(OR=2.607)、術(shù)前存在合并癥(OR=1.994)是剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3、4。

表3 2015年組產(chǎn)婦輸血相關(guān)因素的Logistic回歸分析

表4 2016組產(chǎn)婦輸血相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

有文獻(xiàn)報(bào)道，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦二次生育也多采取剖宮產(chǎn)[3]。而二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于存在疤痕子宮、術(shù)前合并癥、高齡等情況，術(shù)中輸血的概率可能增加。雖然血液保護(hù)學(xué)者們正致力于如何精準(zhǔn)、高效地啟動(dòng)輸血時(shí)機(jī)有效方案的研究[4-5]。但針對(duì)“二孩政策”，目前少有相關(guān)文獻(xiàn)為臨床高危產(chǎn)婦血液管理提供依據(jù)。故分析可能引起術(shù)中輸血的相關(guān)因素，比較在“二孩政策”開放后有無(wú)變化并進(jìn)行分析，能對(duì)臨床高危產(chǎn)婦輸血管理提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，2015年組與2016年組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者出血量比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，但2016年組剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血率(11.92%)卻高于2015年組(6.03%)。針對(duì)這一結(jié)果，出血量可能存在統(tǒng)計(jì)的偏差，但輸血率大幅上升卻明確了“二孩政策”開放后剖宮產(chǎn)輸血率增加的現(xiàn)狀。2015年組ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的產(chǎn)婦輸血率是Ⅰ～Ⅱ級(jí)產(chǎn)婦的4.415倍，這一結(jié)果在2016年組增加為6.069倍，其原因可能為2016年組術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病的產(chǎn)婦增多且嚴(yán)重程度增加，從而增加了輸血率。

已有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前存在中度及以上貧血增加剖宮產(chǎn)輸血率[6]。本研究顯示，2015年組術(shù)前存在中度及以上貧血產(chǎn)婦的輸血率為輕度貧血或不存在貧血產(chǎn)婦的6.330倍，在2016組增加為9.971倍。該結(jié)果可能源于產(chǎn)婦貧血程度較開放前嚴(yán)重或存在中度及以上貧血的產(chǎn)婦數(shù)量增加。

手術(shù)時(shí)間超過60 min新增為剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間超過60 min的產(chǎn)婦術(shù)中輸血的可能性是手術(shù)時(shí)間小于或等于60 min 的產(chǎn)婦的2.607倍。重復(fù)剖宮產(chǎn)由于盆腹腔粘連增加了手術(shù)難度，有的嚴(yán)重粘連導(dǎo)致開腹困難或者子宮下段暴露不清，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子宮破裂等不能在短時(shí)間取出胎兒，給手術(shù)造成一定困難[7]，亦延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而增加了輸血的可能性。

值得一提的是，術(shù)前存在合并癥新增為剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前存在合并癥的產(chǎn)婦術(shù)中輸血的可能性是不存在合并癥產(chǎn)婦的1.994倍。該結(jié)果提示全面“二孩政策”后產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期管理出現(xiàn)了新困境?！岸⒄摺比骈_放后，更多符合生育條件的婦女受孕，其中有多數(shù)屬于二次生產(chǎn) 。DOWNES等[8]與ZLATNIK等[9]報(bào)道，具有一次剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)是陰道分娩者的2.62倍；而59.7%的前置胎盤妊娠結(jié)局指向產(chǎn)后出血，并有11.8%的前置胎盤孕婦進(jìn)行了成分輸血。全面“二孩政策”開放后，經(jīng)產(chǎn)婦受孕者數(shù)量增加，二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的數(shù)量較“二孩政策”開放前增加，合并前置胎盤的產(chǎn)婦數(shù)量隨之增加，這均可能直接導(dǎo)致輸血率上升。

有文獻(xiàn)報(bào)道高齡且再生育產(chǎn)婦隨著年齡的增大，其生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于適齡產(chǎn)婦[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，40歲以上的孕婦合并各種妊娠合并癥和并發(fā)癥的比例顯著增加[11-13]。但本次研究中，年齡(>35歲)不是剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能與以下因素有關(guān)：(1)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平技術(shù)提高，止血措施及止血藥物的積極應(yīng)用；(2)醫(yī)務(wù)人員對(duì)高齡產(chǎn)婦這一群體的關(guān)注更多，術(shù)前積極糾正其基礎(chǔ)疾病，術(shù)中及術(shù)后對(duì)其生命體征及出血情況進(jìn)行更加嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，及早地發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。但隨著政策的持續(xù)開放，其對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中輸血的影響可能會(huì)逐漸顯現(xiàn)。因此有必要繼續(xù)關(guān)注年齡(>35歲)等因素對(duì)剖宮產(chǎn)的影響。

綜上所述，“二孩政策”開放后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期輸血率增加的情況已然存在，且術(shù)中輸血的危險(xiǎn)因素增加，值得展開大量臨床研究進(jìn)行分析以面對(duì)這一臨床新困境。

[1]楊瀾帆．高齡婦女再生育的內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)[J]．中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2014，33(7)：1-6．

[2]賀晶，羅潔．再生育的臨床問題[J/CD]．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2014，10(2)：126-130.

[3]萬(wàn)芬，吳仕元，康昭海，等．急診產(chǎn)科輸

血相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，32(8)：36-38．

[4]LIU D X，LIU J，ZHANG F，et al．Randomized controlled study on safety and feasibility of transfusion trigger score of emergency operations[J]．Chin Med J (Engl)，2015，128(13)：1801-1808．

[5]鄧碩曾，葉菱，劉進(jìn)．怎樣突破我國(guó)科學(xué)用血合理用血的瓶頸[J]．中國(guó)輸血雜志，2008，21(7)：489-490．

[6]迪麗胡馬·吐爾遜，美麗班，姑麗娜·艾買提．重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)問題的分析[J]．北京醫(yī)學(xué)，2013，35(7)：548-550．

[7]廖淑蔚．產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(11)：45-47．

[8]DOWNES K L，HINKLE S N，SJAARDA L A，et al．Previous prelabor or intrapartum cesarean delivery and risk of placenta previa[J]．Am J Obstet Gynecol，2015，212(5)：669．

[9]ZLATNIK M G，CHENG Y W，NORTON M E，et al．Placenta previa and the risk of preterm delivery[J]．J Matern Fetal Neonatal Med，2007，20(10)：719-723．

[10]LAOPAIBOON M，LUMBIGANON P，INTARUT N，et al．Advanced maternal age and pregnancy outcomes:a multicountry assessment[J]．BJOG，2014，121(Suppl 1)：S49-56．

[11]SEOUD M A，NASSAR A H，USTA I M，et al．Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome[J]．Am J Perinatol，2002，19(1)：1-8．

[12]JOLLY M，SEBIRE N，HARRIS J，et al．The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older[J]．Hum Reprod，2000，15(11)：2433-2437．

[13]DELBAERE I，VERSTRAELEN H，GOETGELUK S，et al．Pregnancy outcome in primiparae of advanced maternal age[J]．Eur J Obstet Reprod Biol，2007，135(1)：41-46．