馬 濤，邢宏運(yùn)，李曉明，吳鵬強(qiáng)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，四川瀘州 646000)

急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)約占急性髓系白血病的10%，早期易合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，出現(xiàn)嚴(yán)重出血導(dǎo)致患者死亡，在全反式維A酸(all-trans retinoic acid，ATRA)及三氧化二砷(arsenic trioxide，ATO)應(yīng)用后，已成為預(yù)后良好的亞型，但仍有部分患者早期難以緩解，出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)、嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[1-2]。APL特征性的遺傳學(xué)改變?yōu)閠(15；17)，存在早幼粒細(xì)胞白血病-維A酸受體α(PML-RARa)融合基因，PML-RARa分為3種亞型，即長(zhǎng)型(L型、bcr1)、變異型(V型、bcr2)和短型(S型、bcr3)[3]。本研究對(duì)本科收治的PML-RARa分型明確的49例APL患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年6月至2017年7月本院收治的初診APL患者72例，選取其中PML-RARa基因分型明確且治療規(guī)范的49例APL患者進(jìn)行分析，其中男30例，女19例，中位年齡36.8歲(14～79歲)。以上患者均經(jīng)形態(tài)學(xué)、遺傳學(xué)、多重逆轉(zhuǎn)錄-PCR(RT-PCR)檢測(cè)確診，39例行免疫學(xué)分析。其中L型37例(75.51%)，V型1例(2.04%)，S型11例(22.45%)。初診白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)(0.34～97.27)×109/L，血紅蛋白(Hb)23～124 g/L，血小板(PLT)計(jì)數(shù)(3～84)×109/L，凝血酶原時(shí)間(PT)11.9～21.0 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)20.0～56.5 s，纖維蛋白原(Flb)(0.58～5.59)g/L，乳酸脫氫酶(LDH)194.8～3 091.8 U/L。所有患者確診后進(jìn)行分層：低危組4例，治療前WBC≤10×109/L，PLT>40×109/L；中危組29例，治療前WBC≤10×109/L，PLT≤40×109/L；高危組16例，治療前WBC>10×109/L[4-5]。

1.2方法

1.2.1資料收集與分析 所有患者行骨髓穿刺涂片進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，取骨髓標(biāo)本，行染色體核型分析，采用PCR法檢測(cè)PML-RARa 3個(gè)亞型的轉(zhuǎn)錄水平，采用6色流式行免疫表型分型，采用二代測(cè)序檢測(cè)FLT3-ITD及FLT3-TKD基因突變(送杭州艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測(cè))。

1.2.2治療方案 低、中危組首選ATO 10 mg/d靜脈滴注+ATRA 25～40 mg·m-2·d-1口服，根據(jù)患者的一般情況、有無其他基因突變考慮±蒽環(huán)類藥物。高危組若存在高白細(xì)胞血癥，首選大量補(bǔ)液加砷劑、小劑量化療、羥基脲降低WBC計(jì)數(shù)后，再予以ATRA±蒽環(huán)類藥物治療；若無高白細(xì)胞血癥，予以砷劑+ ATRA±蒽環(huán)類藥物治療。所有治療過程中需注意堿化水化、血制品支持、保護(hù)重要臟器等對(duì)癥處理。緩解后行腰椎穿刺+鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。行2次蒽環(huán)類藥物±阿糖胞苷強(qiáng)化2個(gè)療程。維持治療使用ATRA 14 d，間歇14 d，使用亞砷酸14 d，休息14 d；共完成5個(gè)循環(huán)。最后進(jìn)入隨訪階段。

1.2.3療效判斷 療效判斷參考髓系白血病療效判定標(biāo)準(zhǔn)，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)及未緩解(NR)[6]。

1.2.4隨訪 自確診之日隨訪至死亡或2017年7月，中位隨訪時(shí)間為13.4個(gè)月(0.1～36.0個(gè)月)。

2 結(jié) 果

2.1患者危險(xiǎn)分層、早期死亡(ED)原因及1療程緩解情況 3種PML-RARa亞型患者的危險(xiǎn)分層、ED、1療程緩解情況見表1。49例患者中ED 6例，占12.24%，其中低?；颊?例，占25.00%(1/4)，為79歲老年男性患者；中?；颊?例，占6.89%(2/29)；高危患者3例，占18.75%(3/16)。ED的患者中S型3例，占全部S型患者的27.27%(3/11)，3例(27.27%)死于顱內(nèi)出血；L型3例，占全部L型患者的8.11%(3/37)，2例(5.4%)死于顱內(nèi)出血， 1例(2.56%)死于肺部感染；V型無患者發(fā)生ED；L型與S型患者ED發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.84，P>0.05)。1療程完全緩解率：L型患者70.27%(26/37)，V型患者100.00%(1/1)，S型患者72.72%(8/11)；2療程均達(dá)CR，僅1例患者達(dá)CR后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療后達(dá)CR。

表1 3種PML-RARa亞型患者的危險(xiǎn)分層、ED原因及1療程緩解比較(n)

2.2患者的FLT3基因突變及伴附加染色體異常情況 3種PML-RARa亞型患者的FLT3基因突變、伴附加染色體異常情況見表2。49例患者中發(fā)生FLT3突變9例，占18.36%；其中FLT3-ITD 7例，占14.28%(7/49)，L型8.11%(3/37)，S型36.37%(4/11)，V型0例，S型與L型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.43，P<0.05)；FLT3-TKD 2例，L型5.40%(2/37)，S型0例，V型0例，S型與L型相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.59，P>0.05)。伴附加染色體異常的患者共9例，L型21.62%(8/37)，V型0例，S型9.09%(1/11)，S型與L型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.78，P>0.5)。

表2 3種PML-RARa亞型患者的FLT3基因突變及伴附加染色體異常情況(n)

*：P<0.05，與S型比較

2.3患者臨床血液學(xué)指標(biāo)情況 3種PML-RARa亞型患者的WBC、PLT計(jì)數(shù)，Hb、Flb、LDH水平及PT、APTT情況見表3。其中，L型Fib水平為1.90(1.11，2.49)g/L，S型Fib水平為0.91(0.71，1.68)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.680，P=0.007)。

2.4患者的免疫表型 3種PML-RARa亞型患者的免疫表型分析見表4。L型患者CD34陽(yáng)性率為16.66%(5/30)，S型患者為62.50%(5/8)，S型與L型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.84，P<0.05)；L型患者HLA-DR陽(yáng)性率為26.66%(8/30)，S型為12.50%(1/8)，S型與L型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.70，P<0.5)；L型患者CD56陽(yáng)性率為6.66%(2/30)，S型為37.50%(3/8)，S型與L型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.25，P<0.05)；L型患者中CD34/HLA-DR共陽(yáng)者陽(yáng)性率為10.00%(3/30)，S型為12.50%(1/8)；L型患者中CD34/CD56共陽(yáng)者陽(yáng)性率為3.33%(1/30)，S型為12.50%(1/8)。

表3 3種PML-RARa亞型患者的臨床血液學(xué)指標(biāo)情況(M)

*:P<0.05，與S型比較

表4 3種PML-RARa亞型患者的免疫表型分析

*:P<0.05，與S型比較

2.5患者的生存分析 3種PML-RARa亞型患者的生存分析見圖1。L型患者的1年生存率及2年生存率均為91.9%，S型患者的1年生存率及2年生存率均為72.7%，V型例數(shù)較少，不做比較；L型患者中位生存時(shí)間為33個(gè)月，95%CI為29～36個(gè)月，S型患者中位生存時(shí)間為20個(gè)月，95%CI為13～27個(gè)月；L型患者及S型患者生存率Log-Rank檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.888，P=0.089)，但L型患者生存率高于S型患者。

圖1 3種PML-RARa亞型患者的生存分析

3 討 論

APL是目前治療效果最好的急性髓系白血病(AML)，其具有特殊的染色體及基因改變[7]，PML的斷裂位點(diǎn)不同導(dǎo)致PML-RARa產(chǎn)生了3種不同的亞型。本研究中，L、S、V 3種亞型分別占75.51%、22.45%、2.04%，以L型最常見，V型最少見，與國(guó)內(nèi)王迎等[8]報(bào)道的62.0%、27.8%、10.2%相似，而KUCHENBAUER等[9]報(bào)道L型與S型比例大致相等，L、S、V型比例分別為49%、48%、3%，可能與人種差異及選擇偏移相關(guān)。

目前APL的療效好，但極易合并嚴(yán)重凝血功能障礙致嚴(yán)重出血，尤其是顱內(nèi)出血，從而導(dǎo)致患者發(fā)生ED。本研究12.24%的患者出現(xiàn)ED，L型及S型各占50%，主要死亡原因?yàn)閲?yán)重出血、嚴(yán)重感染、白細(xì)胞瘀滯癥、腫瘤細(xì)胞溶解綜合征等，其中以顱內(nèi)出血為首要死亡原因，且很多患者的ED與其耽誤診治時(shí)間密切相關(guān)。LOU等[10]研究顯示，526例APL患者出現(xiàn)38例ED，占7.2%，并通過多因素分析提出了Sanz分層[4]的改進(jìn)版，低危(WBC≤10×109/L，PLT≤40×109/L)，中危(WBC/PLT≤0.2，且年齡≤60歲，不在低危組中)，高危(WBC/PLT≥0.2，或年齡≥60歲，不在低危組和極高危組中)，極高危(WBC≥50×109/L)；其ED發(fā)生率分別為0、0.6%、12.8%、41.2%，該分層將年齡完善入APL的預(yù)后分層，顯得更加客觀。本研究也觀察到1例79歲的高齡患者，雖是低危組，但仍出現(xiàn)ED。HOU等[11]的研究提示ED發(fā)生率為16.2%(35/216)，主要與出血、分化綜合征、感染相關(guān)。HE等[12]研究發(fā)現(xiàn)128例APL患者中有26例出現(xiàn)ED，占20.3%，S型的比例達(dá)69.23%(18/26)，CD34陽(yáng)性患者占65.38%(17/26)，主要死亡原因?yàn)槟X出血，其研究提示高WBC、低Flb、M3v、CD34+及S型與患者ED的發(fā)生明顯相關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)S型患者的ED發(fā)生率高于L型患者，分別為27.27%及8.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在Flb水平上，S型患者為0.91(0.71,1.68)g/L，L型為1.90(1.11,2.49)g/L，二者差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，而低纖維蛋白原血癥被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重出血進(jìn)而發(fā)生ED的原因之一[12]，S型患者ED發(fā)生率高可能與其低纖維蛋白原血癥相關(guān)。

FLT3-ITD突變被認(rèn)為是AML預(yù)后不良的因素之一[13]，但其對(duì)APL預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)議[14]。POIRé等[15]對(duì)245例新診斷的成人APL進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)FLT3突變率為48%，F(xiàn)LT3-ITD突變率為31%，均高于本研究結(jié)果。本研究中FLT3突變率為18.36%，F(xiàn)LT3-ITD突變率為14.28%，與王迎等[8]報(bào)道的FLT3-ITD突變率為12.1%相似，可能與人種差異或選擇偏倚相關(guān)。POIRé等[15]認(rèn)為，F(xiàn)LT3-ITD對(duì)緩解率、誘導(dǎo)死亡率、總生存時(shí)間及無病生存時(shí)間無影響。但有的學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)LT3-ITD突變可能引起高白細(xì)胞血癥，導(dǎo)致APL患者的預(yù)后更差，引起更高的誘導(dǎo)死亡率[16-17]。馬榮軍等[18]亦認(rèn)為CD34陽(yáng)性及FLT3-ITD突變是APL的潛在預(yù)后不良因素。本研究提示，F(xiàn)LT3-ITD突變L型占8.11%，S型占36.37%，V型0例，S型與L型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，S型患者FLT3-ITD的突變率高，預(yù)后可能欠佳。

大量學(xué)者的研究表明，免疫表型中CD34陽(yáng)性及CD56陽(yáng)性是APL預(yù)后不良因素[15，18-20]。本研究中L型患者CD34陽(yáng)性率為16.66%，S型患者為62.5%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；L型患者CD56陽(yáng)性率為6.66%，S型為37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，S型患者的預(yù)后可能欠佳。

在使用相似治療的情況下，本研究對(duì)3種PML-RARa亞型患者的生存時(shí)間進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)L型患者的1年及2年生存率均為91.9%，S型患者的1年及2年生存率均為72.7%，L型患者生存率高于S型患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.888，P=0.089)。

綜上所述，PML-RARa 3種不同亞型的臨床特點(diǎn)并不一致，本文主要分析對(duì)比了S型患者與L型患者的相關(guān)資料，提示S型患者的1年及2年生存率低于L型患者，ED發(fā)生率高于L型患者，在同等危險(xiǎn)度分層下，S型患者的預(yù)后可能較L型患者差。在臨床資料的對(duì)比上發(fā)現(xiàn)，可能與S型的Flb水平低于L型患者，F(xiàn)LT3-ITD突變率、CD34陽(yáng)性率及CD56陽(yáng)性率均高于L型患者相關(guān)。而RUIZ-ARGüELLES等[21]及TAN等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，可能由于在APL發(fā)生過程中因PML-RARa融合基因斷裂位點(diǎn)不同(S型為外顯子6，L型為內(nèi)含子6)導(dǎo)致不同亞型對(duì)ATRA的敏感性不同，從而患者出現(xiàn)不同的預(yù)后，其亦認(rèn)為L(zhǎng)型相較于S型預(yù)后好。但仍需大量數(shù)據(jù)對(duì)不同PML/RARa亞型患者臨床特點(diǎn)是否存在差異做進(jìn)一步分析，并在現(xiàn)有分層的基礎(chǔ)上進(jìn)一步判斷預(yù)后，指導(dǎo)APL患者的個(gè)體化治療。

[1]ARTEAGA M F，MIKESCH J H，F(xiàn)UNG T K，et al．Epigenetics in acute promyelocytic leukaemia pathogenesis and treatment response:a TRAnsition to targeted therapies[J]．Br J Cancer，2015，112(3)：413-418．

[2]MCCLELLAN J S，KOHRT H E，COUTRE S，et al．Treatment advances have not improved the early death rate in acute promyelocytic leukemia[J]．Haematologica，2012，97(1)：133-136．

[3]CHEN Z，TONG Y，LI Y，et al．Development and validation of a 3-Plex RT-qPCR assay for the simultaneous detection and quantitation of the three PML-RARa fusion transcripts in acute promyelocytic leukemia[J]．PLoS One，2015，10(3)：e0122530．

[4]SANZ M A，LO COCO F，MARTN G，et al．Definition of relapse risk and role of nonanthracycline drugs for consolidation in patients with acute promyelocytic leukemia:a joint study of the PETHEMA and GIMEMA cooperative groups[J]．Blood，2000，96(4)：1247-1253．

[5]ZHU H H，WU D P，JIN J，et al．Oral tetra-arsenic tetra-sulfide formula versus intravenous arsenic trioxide as first-line treatment of acute promyelocytic leukemia:a multicenter randomized controlled trial[J]．J Clin Oncol，2013，31(33)：4215-4221．

[6]張之南，沈悌．血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．3版．北京：科學(xué)出版社，2007：131-132．

[7]TESTA U，LO-COCO F．Targeting of leukemia-initiating cells in acute promyelocytic leukemia[J]．Stem Cell Investig，2015，2：8．

[8]王迎，魏輝，劉兵城，等．三種PML/RARA亞型急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床特點(diǎn)對(duì)比分析[J]．山東醫(yī)藥，2015，59(27)：7-10．

[9]KUCHENBAUER F，SCHOCH C，KERN W，et al．Impact of FLT3 mutations and promyelocytic leukaemia-breakpoint on clinical characteristics and prognosis in acute promyelocytic leukaemia[J]．Br J Haematol，2005，130(2)：196-202．

[10]LOU Y，MA Y，SUN J，et al．Effectivity of a modified Sanz risk model for early death prediction in patients with newly diagnosed acute promyelocytic leukemia[J]．Ann Hematol，2017，96(11)：1-8．

[11] HOU J，WANG S，ZHANG Y，et al．Causes and prognostic factors for early death in patients with acute promyelocytic leukemia treated with single-agent arsenic trioxide[J]．Ann Hematol，2017，96(12)：2005-2013．

[12]HE B，HU S，QIU G，et al．Clinical characteristics of acute promyelocytic leukemia manifesting as early death[J]．Mol Clin Oncol，2013，1(5)：908-910．

[13]LAN Q Y，ZHI Y L，HENG H，et al．Chemical space of FLT3 inhibitors as the potential anti-AML drugs[J]．Recent Pat Anticancer Drug Discov，2017，12(4)：296-322．

[14]NG C H，CHNG W J．Recent advances in acute promyelocytic leukaemia[J]．F1000Res，2017，6：1273．

[15]POIRé X，MOSER B K，GALLAGHER R E，et al．Arsenic trioxide in front-line therapy of acute promyelocytic leukemia (C9710):prognostic significance of FLT3 mutations and complex karyotype[J]．Leuk Lymphoma，2014，55(7)：1523-1532．

[16]GALE R E，HILLS R，PIZZEY A R，et al．Relationship between FLT3 mutation status,biologic characteristics,and response to targeted therapy in acute promyelocytic leukemia[J]．Blood，2005，106(12)：3768-3776．

[17]BEITINJANEH A，JANG S，ROUKOZ H，et al．Prognostic significance of FLT3 internal tandem duplication and tyrosine kinase domain mutations in acute promyelocytic leukemia:a systematic review[J]．Leuk Res，2010，34(7)：831-836．

[18]馬榮軍，朱尊民，袁曉莉，等．成人急性早幼粒細(xì)胞白血病預(yù)后相關(guān)因素分析[J]．中華血液學(xué)雜志，2017，38(7)：592-596．

[19]ZENGH，YINLD，LIP，etal．ThelevelofperipheralbloodcirculatingCD34+cellsishigherinacutepromyelocyticleukemiapatientswithadverseprognosticfactors[J]．Hematology，2016，21(9)：513-519．

[20]XU F，YIN C X，WANG C L，et al．Immunophenotypes and immune markers associated withacute promyelocytic leukemia prognosis[J]．Dis Markers，2014(2014)：421906．

[21]RUIZ-ARGUELLES G J，GARCéS-EISELE J，REYES-NUEZ V，et al．More on geographic hematology:the breakpoint cluster regions of the PML/RARalpha fusion gene in Mexican Mestizo patients with promyelocytic leukemia are different from those in Caucasians[J]．Leuk Lymphoma，2004，45(7)：1365-1368．

[22]TAN Y，BIAN S，XU Z，et al．The short isoform of the long-type PML-RARA fusion gene in acute promyelocytic leukaemia lacks sensitivity to all-trans-retinoic acid[J]．Br J Haematol，2013，162(1)：93-97．