潘秋吟，冷安明，陳守平，陳作秀，冷繼群

(貴州省人民醫(yī)院兒科，貴陽(yáng) 550002)

小兒腹瀉是小兒時(shí)期的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其病因復(fù)雜多樣，是兒童患病和死亡的主要原因之一，也是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因，現(xiàn)已成為全世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題，特別是在發(fā)展中國(guó)家尤甚，受到臨床的廣泛重視。其處理措施包括口服補(bǔ)液鹽(ORS)或家庭自備的流食或增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)預(yù)防脫水、堅(jiān)持喂養(yǎng)、補(bǔ)鋅和選擇性地使用抗菌藥物等方法，其中ORS是治療基礎(chǔ)，這些方法在治療小兒腹瀉中發(fā)揮著重要的作用[1]，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，有些方法不易被實(shí)施，如使用不當(dāng)，還會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)，且不易被患兒和家屬接受。推拿治療小兒腹瀉的特色療法安全舒適，易被患兒接受，能縮短病程、促進(jìn)康復(fù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，推拿治療小兒腹瀉療效優(yōu)于西藥，且對(duì)西醫(yī)不同類型腹瀉均存在一定優(yōu)勢(shì)[2]。穴位敷貼也是中醫(yī)治療小兒腹瀉的重要外治手段之一，是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和透皮吸引技術(shù)的完美結(jié)合，直達(dá)患病處，可激發(fā)全身的經(jīng)氣，溝通表里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，健脾益腎，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到治療小兒腹瀉的目的[3]。三字經(jīng)派推拿法是本科室長(zhǎng)期開(kāi)展的用于小兒腹瀉的有效推拿法，具有取穴少、見(jiàn)效快、操作簡(jiǎn)單、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。丁桂運(yùn)脾散是本科室用于小兒腹瀉穴位敷貼協(xié)定方，具有健脾化濕止瀉的功效。本研究筆者觀察了三字經(jīng)派推拿法聯(lián)合丁桂運(yùn)脾散穴位敷貼治療小兒急性腹瀉的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2016年12月于本院兒科就診的180例小兒腹瀉患者，采用SAS9.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表分為推拿組(三字經(jīng)派推拿法)、穴位敷貼組(丁桂運(yùn)脾散穴位敷貼)和聯(lián)合組(三字經(jīng)派推拿+丁桂運(yùn)脾散穴位敷貼)，各60例。推拿組中男33例，女27例；年齡1～6歲，平均(4.17±1.75)歲；病程1～14 d，平均(7.51±5.82)d；脫水程度：輕度26例，中度34例。穴位敷貼組中男35例，女25例；年齡1～6歲，平均(3.92±1.69)歲；病程1～14 d，平均(7.27±5.49)d；脫水程度：輕度29例，中度31例。聯(lián)合組中男29例，女31例；年齡1～6歲，平均(4.04±1.88)歲；病程1～14 d，平均(7.65±5.29)d；脫水程度：輕度25例，中度35例。3組患兒性別、年齡、病程、脫水程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組制訂的《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》[1]，根據(jù)家長(zhǎng)對(duì)患兒大便性狀改變(呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便)和大便次數(shù)增多的主訴作出腹瀉診斷。急性腹瀉病：病程小于或等于14 d。脾虛寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]，主癥：(1)大便清稀如水樣，每天數(shù)次或數(shù)十次，色較淡；(2)舌苔白膩；次癥：(1)可伴少量黏液；(2)無(wú)臭氣；(3)腹痛腸鳴；(4)精神不振；(5)不渴或渴不欲飲；(6)腹?jié)M；(7)脈濡。主癥項(xiàng)目(1)必備，加次癥2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)和脾虛寒濕證診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程小于或等于14 d；年齡1～6歲；患兒家長(zhǎng)同意接受本研究方案，且簽署知情同意書(shū)；研究前未使用過(guò)任何抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天發(fā)育不全及創(chuàng)傷、術(shù)后者；免疫缺陷性疾病、遺傳代謝性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良者；使用刺激細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放或免疫調(diào)節(jié)藥物者；合并心、腦、肝、腎、肺、血液等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患兒；患兒中途因病情變化、死亡等原因退出研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：入選后發(fā)現(xiàn)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者，服用對(duì)本方案療效判斷有影響的藥物者，入組信息資料不全者均作剔除處理；中途退出者作失訪脫落處理；自覺(jué)療效不佳或依從性差，不按要求配合治療，或受試者病情持續(xù)惡化或發(fā)生嚴(yán)重不良事件或個(gè)人意愿主動(dòng)退出作中止處理；試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者作終止處理。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患兒均給予基礎(chǔ)處理措施：參照共識(shí)[1]給予補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持措施，有感染者給予抗生素治療。(1)推拿組：采用三字經(jīng)派推拿法，揉外勞宮10 min，清補(bǔ)大腸10 min，清補(bǔ)脾5 min，補(bǔ)脾5 min，1次/天。(2)穴位敷貼組：采用丁桂運(yùn)脾散穴位敷貼，丁桂運(yùn)脾散組成為丁香、肉桂、吳茱萸、五倍子各3份，蒼術(shù)、白術(shù)、砂仁、地錦草各5份，以此配比，打細(xì)粉備用。取天樞穴(雙)和神闕穴。敷用時(shí)以適量黃酒和水將藥粉調(diào)成糊狀，敷于上穴位，藥用紗布包扎固定，每次8～10 h，2次/天。(3)聯(lián)合組：采用三字經(jīng)派推拿+丁桂運(yùn)脾散穴位敷貼，方法同上。療程：均為每3天1個(gè)療程，視情況可行2個(gè)療程。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)腹瀉次數(shù)：記錄患兒用藥后1～3 d的腹瀉次數(shù)。(2)臨床癥狀評(píng)分[4]：主要癥狀包括大便次數(shù)和大便性狀，次要癥狀包括腹痛、嘔吐、發(fā)熱、飲食、精神等，每一項(xiàng)設(shè)4個(gè)評(píng)分等級(jí)(無(wú)、輕、中、重)，主要癥狀記0、2、4、6分，次要癥狀記0、1、2、3分。治療前后各評(píng)價(jià)1次。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)檢查包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞或膿細(xì)胞計(jì)數(shù)及有無(wú)脂肪滴等，大便輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性者需治療后復(fù)查。(4)記錄退燒時(shí)間、大便正常恢復(fù)時(shí)間、大便常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間、嘔吐緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間。(5)安全性評(píng)價(jià)：記錄研究期間的不良事件，并與干預(yù)措施相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.2.3療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]標(biāo)準(zhǔn)制訂。臨床痊愈：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，療效指數(shù)≥90%；顯效：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，療效指數(shù)70%～<90%；有效：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，療效指數(shù)30%～<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。愈顯率=(臨床痊愈+顯效) /總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.13組臨床療效比較 3組均無(wú)受試者脫落與中止。聯(lián)合組的愈顯率為90.00%，推拿組和穴位敷貼組均為75.00%，聯(lián)合組愈顯率優(yōu)于推拿組和穴位敷貼組(χ2=4.675，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效比較(n=60)

2.23組患兒治療后腹瀉次數(shù)比較 治療后2、3 d，聯(lián)合組腹瀉次數(shù)均少于推拿組和穴位敷貼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患兒治療后腹瀉次數(shù)比較(n=60，±s)

*：P<0.05,與聯(lián)合組比較

2.33組患兒治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 治療后3組患兒大便次數(shù)、大便性狀、腹痛、嘔吐、發(fā)熱、食欲缺乏、神疲懶言等臨床癥狀評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后聯(lián)合組除發(fā)熱外，其他癥狀評(píng)分均低于推拿組和穴位敷貼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.43組患兒癥狀緩解時(shí)間比較 聯(lián)合組的退燒時(shí)間、大便正?；謴?fù)時(shí)間、大便常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間、嘔吐緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均少于推拿組和穴位敷貼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 3組患兒治療前后臨床癥狀評(píng)分比較(n=60，±s，分)

*：P<0.01，與同組治療前比較；#：P<0.05，與聯(lián)合組治療后比較

表4 3組患兒癥狀緩解時(shí)間比較(n=60，±s，d)

*：P<0.05,與聯(lián)合組比較

2.5安全性評(píng)價(jià) 推拿組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。穴位敷貼組有2例患兒出現(xiàn)敷貼部位皮疹，表現(xiàn)為紅斑、瘙癢，程度為輕度；聯(lián)合組出現(xiàn)3例敷貼部位皮疹，臨床表現(xiàn)與程度同穴位敷貼組，均經(jīng)對(duì)癥處理后消失。3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

小兒腹瀉是多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多、形狀改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M消化疾病，5歲以下兒童死于腹瀉者高達(dá)200萬(wàn)，病死率高居兒童病死率第2位，因此加強(qiáng)小兒腹瀉早期診斷與臨床治療有助于提高小兒腹瀉治愈率[5-6]。小兒腹瀉包括感染性和非感染性腹瀉，尤以感染性腹瀉較為多見(jiàn)，其中70%由病毒感染所致、20%由細(xì)菌感染引起，病原菌包括沙門(mén)菌、致病性大腸桿菌、志賀菌等；而非感染性腹瀉則可由飲食失節(jié)、消化吸收功能異常、食物過(guò)敏等造成[7-8]。但不管何種原因?qū)е碌母篂a，早期均缺乏特異性且起病急，易誘發(fā)脫水等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于指導(dǎo)臨床用藥及兒童生長(zhǎng)發(fā)育。因此早期診斷、評(píng)價(jià)患兒病情、指導(dǎo)臨床，有助于及時(shí)阻斷病情進(jìn)展，降低膿毒血癥和休克。其治療原則為預(yù)防和糾正脫水，繼續(xù)喂養(yǎng)，補(bǔ)鋅和合理使用抗生素及黏膜保護(hù)劑、微生態(tài)療法等[1]，但口服抗生素或活性菌等療法，臨床療效不甚理想，且易產(chǎn)生肝、腎受損和破壞腸道“正常菌群”，甚至出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)[9]。

小兒腹瀉歸屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。中醫(yī)認(rèn)為小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，脾常不足，外易感六淫(以濕邪為主)，內(nèi)易為食傷(嗜食肥甘生冷或誤食不潔)，濕(食)傷脾胃，生濕生滯，影響脾胃升降功能，腸道功能失司而為泄瀉，其病位在腸，脾胃肝功能關(guān)系密切，脾虛濕盛為泄瀉的主要病機(jī)，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司為其病機(jī)核心[9-10]。中醫(yī)治療措施包括中藥辨證內(nèi)服、中成藥注射法、穴位注射療法、針灸治療、穴位貼敷、臍療、中藥灌腸療法、按摩等[3]，但由于小兒服藥及穴位注射療法困難，因此中醫(yī)的外治手段就顯得更為重要和具有臨床意義。

三字經(jīng)派推拿法重視純陽(yáng)，以清見(jiàn)長(zhǎng)，取用穴位少而精當(dāng)，容易操作，操作上強(qiáng)調(diào)多推、久推，以得效為度，特別是急性病，更主張用獨(dú)穴。本組手法揉外勞宮以溫中散寒，健脾止瀉，清補(bǔ)大腸調(diào)整大腸功能，固腸澀便，清補(bǔ)脾、運(yùn)水入土，以及利小便和健胃脾利尿止瀉，清補(bǔ)脾健脾，益氣和中[11-12]，均是針對(duì)脾虛寒濕，具有健脾化濕，溫中散寒，調(diào)腸固澀之功。

本組丁桂運(yùn)脾散中丁香溫中降逆、補(bǔ)腎助陽(yáng)，肉桂補(bǔ)火助、引火歸元、散寒止痛，吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔、助陽(yáng)止瀉，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，砂仁化濕開(kāi)胃、溫脾止瀉，地錦草清熱解毒、利濕止血，五倍子澀腸止瀉、收濕斂瘡，全方共奏化濕健脾，散寒止瀉之功。天樞穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)之穴、大腸募穴，主司氣機(jī)升降、調(diào)理胃腸氣機(jī)又為陽(yáng)明經(jīng)氣之源，是治療腹?jié)M泄瀉的要穴[13]。神闕穴五臟六腑和十二經(jīng)脈聯(lián)通，具有溫通元陽(yáng)、運(yùn)腸胃氣機(jī)、化寒濕積滯之功，臍部皮膚最薄，屏障功能最弱，無(wú)脂肪，組織滲透力強(qiáng)，還有豐富的靜脈網(wǎng)，是藥物透皮吸收最佳部位，臍部給藥可以彌補(bǔ)經(jīng)皮吸收制劑只作用于局部而無(wú)法發(fā)揮全身療效的缺憾[14]。丁桂運(yùn)脾散通過(guò)以上穴位貼敷，經(jīng)經(jīng)絡(luò)和透皮技術(shù)，藥達(dá)病所，從而發(fā)揮穴位和藥物雙重效應(yīng)。

本組資料顯示采用三字經(jīng)派推拿法聯(lián)合丁桂運(yùn)脾散穴位敷貼治療小兒急性腹瀉后，臨床愈顯率優(yōu)于推拿組和穴位敷貼組，療后2、3 d，腹瀉次數(shù)均少于推拿組和穴位敷貼組，除發(fā)熱外，其他癥狀評(píng)分均低于推拿組和穴位敷貼組，退燒時(shí)間、大便正常恢復(fù)時(shí)間、大便常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間、嘔吐緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間均少于推拿組和穴位敷貼組，且臨床使用安全，提示二者的聯(lián)合使用可提高臨床療效，改善臨床癥狀，縮短病程，且臨床使用安全，是值得臨床采用的中醫(yī)綜合治療小兒急性腹瀉外治手段。

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