王建鋒，孫培春，吳 剛，王耿澤

(1.南陽市中心醫(yī)院普通外科，河南南陽 473000；2.河南省人民醫(yī)院胃腸外科，鄭州 450000)

胃癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于肺癌居第2位[1]，且隨著社會發(fā)展、人們生活方式及習(xí)慣的改變，胃癌的發(fā)病率不斷升高。近年來，隨著腔鏡器械的發(fā)展及患者對手術(shù)微創(chuàng)要求的進(jìn)一步提高，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸成為進(jìn)展期胃癌的重要治療方式[2-3]，而如何行消化道重建以最大程度恢復(fù)患者胃腸功能是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4-5]。本研究對胃癌患者行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后采用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月在南陽市中心醫(yī)院行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的胃癌患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷，且術(shù)后病理學(xué)確診為胃癌；(2)常規(guī)上消化道鋇餐造影提示病灶位于胃竇，可行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級2級以內(nèi)；(4)自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并肝、腎功能異常及凝血功能障礙等，無法耐受手術(shù)者；(2)術(shù)前接受放化療等抗癌治療者；(3)腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及廣泛轉(zhuǎn)移者；(4)合并其他消化系統(tǒng)疾病者；(5)各種原因無法完成隨訪者。其中34例患者采用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建(觀察組，n=34)，52例患者采用Billroth-Ⅰ式吻合進(jìn)行消化道重建(對照組，n=52)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1體位與Trocar位置 患者取仰臥位，雙腿分開，氣管插管全身麻醉成功后，臍下做弧形小切口，氣腹針穿刺建立氣腹，腹壓12～15 mm Hg；氣腹建立后置入10 mm Trocar，探查腫瘤大小、位置等。在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm穿刺置入10 mm Trocar，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm、雙側(cè)鎖骨中線臍水平置入5 mm Trocar，作為操作孔，5個穿刺孔呈反拋物線形。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2.2淋巴結(jié)清掃與標(biāo)本切除 根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]完成遠(yuǎn)端胃切除及淋巴結(jié)清掃，嚴(yán)格遵守根治原則，包括無瘤原則、足夠切緣、淋巴結(jié)清掃、切口保護(hù)等措施。

1.2.3消化道重建 (1)觀察組：行三角吻合術(shù)前，先將胃管退至距鼻30 cm處固定，然后使用腔內(nèi)直線切割吻合器將十二指腸從幽門環(huán)遠(yuǎn)端切斷，并沿胃大彎至胃小彎離斷胃組織；用超聲刀分別于胃及十二指腸封閉處做1 cm左右小口，吸盡胃腔和十二指腸內(nèi)容物，腹腔鏡下通過該小口置入直線切割吻合器，將胃后壁和十二指腸進(jìn)行三角吻合；取出吻合器，檢查吻合處縫釘線并觀察是否存在出血或局部缺漏，滿意后將胃管或營養(yǎng)管插入十二指腸、固定。使用可吸收性縫線在共同開口前、中、后各縫合1針，牽拉對齊后，用直線切割吻合器封閉共同開口，完成重建；生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管由右側(cè)Trocar孔引出，依次縫合各Trocar孔，術(shù)畢。(2)對照組：解除氣腹，于上腹正中做適當(dāng)切口，常規(guī)游離十二指腸，置入圓形吻合器行Billroth-Ⅰ式吻合[7]。

表2 兩組手術(shù)情況比較±s)

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察患者的生命體征，給予抗炎、抑酸、止血、全腸外營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，術(shù)后第1天拔出胃管、尿管，肛門排氣后，可少量飲水，進(jìn)食流質(zhì)軟食并逐漸過渡至半流質(zhì)軟食并停止腸外營養(yǎng)；3～4 d撤去腹腔引流管，1周左右拆除縫線，按期出院。

1.3觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后排氣時間、下地活動時間、住院時間)和術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)后隨訪半年，檢測術(shù)前、術(shù)后半年血清總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 觀察組切口長度、術(shù)后排氣時間、下地活動時間及住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組血清TP、Alb、Hb及BMI降值比較 觀察組術(shù)后半年血清TP、Alb、Hb及BMI降值均低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血清TP、Alb、Hb及BMI降值比較±s)

表4 兩組術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥情況(n)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組和對照組術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率分別為14.71%(5/34)和23.08%(12/52)，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.908，P>0.05)，見表4。

3 討 論

隨著腹腔鏡的普遍應(yīng)用和技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡下根治術(shù)已經(jīng)成為胃癌最常采用的術(shù)式之一，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、切口小等優(yōu)勢[8]。但由于腹腔鏡器械及手術(shù)技巧的限制，在過去的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)僅用于胃標(biāo)本切除和淋巴結(jié)清掃，而通過上腹部小切口完成消化道重建[9-10]，雖然比傳統(tǒng)開腹手術(shù)腹部的巨大切口小很多，但仍存在諸多不足，如小切口吻合術(shù)野有限，尤其是患者肥胖、腸道遮擋時，手術(shù)難度更大，同時還可能因過度牽拉引起吻合不確定、吻合周圍組織損傷、吻合口撕裂等[11-12]；此外，使用圓形吻合器行消化道重建時，如果在手術(shù)過程發(fā)生受限、操作不當(dāng)?shù)惹闆r下，手術(shù)醫(yī)師極易將遠(yuǎn)側(cè)空腸腸壁折疊填塞到抵釘座與吻合器中間，造成術(shù)后吻合口狹窄[13-14]。鑒于此，全腹腔鏡下三角吻合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

三角吻合術(shù)是在完全腹腔鏡下應(yīng)用直線切割吻合器將殘胃和十二指腸后壁功能性的端端吻合，因吻合口呈三角形，故稱為三角吻合。本研究對比了三角吻合術(shù)與小切口下Billroth-Ⅰ式吻合在消化道重建中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)指標(biāo)除手術(shù)時間，術(shù)中出血量外均明星優(yōu)于對照組(P<0.05)。分析原因：(1)術(shù)中所有操作均在原位進(jìn)行，無需進(jìn)行組織牽拉，避免了牽拉造成的吻合口周圍組織損傷等并發(fā)癥發(fā)生，吻合口愈合速度更快[15]；(2)減少吻合口張力，最大限度地保留食管殘端周圍血供和功能，避免了術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥甚至胃癱的發(fā)生[16]；(3)所有操作均在腹腔鏡直視下操作，術(shù)野清晰，能夠有效應(yīng)對因患者肥胖、食管殘端短及腸道遮擋等不良因素造成的術(shù)野狹窄，確保安全吻合[17]；(4)切口小、術(shù)后疼痛程度低，患者術(shù)后下床活動提前，并能完成咳嗽、咳痰，可有效避免深靜脈血栓及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；(5)術(shù)中應(yīng)用直線吻合器，更易經(jīng)套管針進(jìn)入腹腔鏡，且對消化道管徑要求較低，安全性更高。兩組血清TP、Alb、Hb及BMI降值和并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。血清TP、Alb、Hb是體現(xiàn)患者身體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，能夠比較敏感地反映胃癌切除術(shù)患者經(jīng)胃腸道重建后的胃腸功能情況[18]，上述指標(biāo)降低幅度越大表明患者胃腸功能恢復(fù)越差。

綜上所述，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后行三角吻合術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，是一種安全、有效的手術(shù)方式。但本研究樣本量較小，且研究時間較短，其遠(yuǎn)期療效尚不能肯定。因此，確切結(jié)論還需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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