李莉 甘甜 林艷 李斐 張冬瓊 鄧敏 黃嫣然 廖曉敏

【摘要】目的觀察內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)對60歲以上老年患者營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響。方法選取2015年1月至2017年1月收治的無法自主進食的老年患者60例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表分為觀察組及對照組，各30例。觀察組實施內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，對照組實施傳統(tǒng)經(jīng)鼻營養(yǎng)支持。觀察并比較兩組患者體重指數(shù)、營養(yǎng)指標、免疫指標。結(jié)果治療前，兩組患者體重指數(shù)及營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組體重指數(shù)高于對照組，營養(yǎng)指標改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）；治療前，兩組患者免疫指標水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組各免疫指標水平改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或001）。結(jié)論老年患者實施內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)施以營養(yǎng)支持，患者體重指數(shù)明顯提升，營養(yǎng)狀況顯著改善，免疫功能提高。

【關(guān)鍵詞】老年患者；內(nèi)鏡；經(jīng)皮胃造瘺術(shù)；營養(yǎng)狀況

中圖分類號：R459.3文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.009

Effects of endoscopic percutaneous gastrostomy on nutritional

status and complications in elderly patients

LI Li，GAN Tian，LIN Yan，LI Fei，ZHANG Dongqiong，

DENG Min，HUANG Yanran，LIAO Xiaomin

（Department of Gastroenterology，Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China）

【Abstract】ObjectiveTo observe the effects of percutaneous endoscopic gastrotomy on nutritional status and complications in elderly patients over 60.Methods60 patients who had lost independent feeding ability and been seeking treatment in the hospital between January 2015 and January 2017 were selected as research subject，and then according to the random number table，these patients were divided into observation group and control group，with 30 cases in each group.The observation group received percutaneous endoscopic gastrotomy，whereas the control group received traditional nasal nutrition support.Body mass index，nutritional index，immune index，quality of life and complications were observed and compared between the two groups.ResultsBefore treatment，the comparison of body mass index and nutrition indicators showed no statistically significant difference between the two groups（P>0.05），after treatment，however，the body mass index in the observation group was higher than that in the control group，and the nutritional index was better than that in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05 or 0.01）.Before treatment，there was no statistically significant difference in immune indexes between the two groups（P>0.05），after treatment，however，all immune indexes in the observation group were significantly better than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05 or 0.01）.ConclusionFor elderly patients，percutaneous endoscopic gastrotomy with nutritional support can significantly improve their body mass index，nutritional status and immune function.

【Key words】elderly patients；endoscopy；percutaneous gastrotomy；nutritional status

對于無法正常自行進食，需實施全腸外營養(yǎng)的患者而言，腸內(nèi)環(huán)境紊亂或嚴重營養(yǎng)不足極易導(dǎo)致腸絨毛減少、腸黏膜萎縮甚至發(fā)生腸內(nèi)潰瘍，對患者的機體功能恢復(fù)進程產(chǎn)生嚴重影響[1]。全腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種經(jīng)濟、安全、近似于生理結(jié)構(gòu)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，在臨床上的使用備受醫(yī)護人員的青睞及認可。以往為患者實施的鼻飼營養(yǎng)支持的方式極易發(fā)生誤吸，增加患者吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險，具有較高的拔管率，對于需要長期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者而言該種方式并不適用。此外傳統(tǒng)的胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)實施需要開腹，創(chuàng)傷較大，不符合現(xiàn)代精準醫(yī)療模式及微創(chuàng)理念[2]。近年來，隨著我國內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)研究的實施，因其相對微創(chuàng)的優(yōu)點，具有廣泛的應(yīng)用前景。筆者就內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)對老年患者營養(yǎng)狀況的影響進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法1.1一般資料收集我院2015年1月至2017年1月收治的行胃造瘺術(shù)的60歲以上老年患者60例為研究對象。采用雙盲雙模擬、隨機對照臨床研究方案，隨機分組編號，根據(jù)編號分為兩組。對照組30例，男16例，女14例，平均年齡（68.5±4.7）歲，白蛋白（23.2±2.7）g/L，前白蛋白（135.1±19.0）mg/L，體重指數(shù)（18.83±0.42）kg/m2；觀察組30例，男17例，女13例，平均年齡（69.1±5.1）歲，白蛋白（23.3±22）g/L，前白蛋白（133.5±19.3）mg/L，體重指數(shù)（18.90±0.46）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標準納入標準：①患者入院前胃腸功能均正常；②因各類原因?qū)е陆?jīng)口進食障礙的患者；③患者及家屬對研究內(nèi)容均知情并簽署知情同意書；④本研究的實施經(jīng)過我院倫理委員會的審核批準。排除標準：①排除做過胃部或者食管手術(shù)者，嚴重肝腎功能障礙者；②嚴重門脈高壓患者；③上消化道嚴重梗阻者；④合并嚴重胃部腫瘤患者；⑤合并急性梗阻性膽道感染者；⑥存在明顯出血傾向者；⑦嚴重意識障礙者；⑧既往或現(xiàn)存精神疾病史者。

1.3治療方法（1）觀察組予內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)：患者取平臥位，胃鏡置入胃腔并注入足夠的空氣使胃壁充分擴張，通過胃鏡透光法聯(lián)合指壓法確定腹部穿刺部位。常規(guī)對穿刺點皮膚用碘伏消毒后鋪巾。使用1%的利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，于穿刺點皮膚切開約0.5 cm切口，將PEG24PULL1S經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺套管針（WilsonCook Medical Inc，批號W3894519）斜形刺入組織，后垂直90°刺入胃內(nèi)，在對套管針的預(yù)定置入位置確定后，將針芯取出，把牽引導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針腔內(nèi)送入胃中，一端保留在體外，另一端由胃鏡圈套器將其套扎，連同內(nèi)鏡一起拉出體外后與PEG裝置尖端連接牢固，再從腹部穿刺點往外拖拉牽引導(dǎo)絲的另一端，將PEG導(dǎo)管經(jīng)口腔拖至胃內(nèi)，置入胃鏡觀察，確定造瘺管的蘑菇片與胃壁貼合緊密。在腹壁將造瘺管固定。術(shù)后10 h若未見不良反應(yīng)可為患者少量注入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，注入量控制在100～150 ml，后根據(jù)患者自身情況增加至300～500 ml，3～5次/d。（2）對照組予傳統(tǒng)經(jīng)鼻營養(yǎng)支持：取仰臥位，徹底清除患者鼻腔內(nèi)異物，經(jīng)鼻腔緩慢將鼻胃管插入，直至鼻飼管插入深度50～60 cm，估計鼻飼管進入患者胃內(nèi)時，經(jīng)鼻飼管將20 ml空氣注入，使用聽診器于腹壁上若聽取到氣過水音，則可判斷鼻胃管于胃內(nèi)成功且安全置入。術(shù)后12 h，若患者未發(fā)生不良反應(yīng)，則將少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑注入，每次量為300～500 ml，3～5次/d。（3）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用能全力（紐迪希亞公司，國藥準字H20010284）。

1.4評價指標連續(xù)實施治療2周后，記錄并比較兩組患者治療前后的體重指數(shù)，患者治療前后均實施血常規(guī)檢查，觀察并比較兩組術(shù)后營養(yǎng)指標及免疫指標改善情況，免疫指標包括血紅蛋白含量、白細胞、淋巴細胞計數(shù)等；營養(yǎng)指標包括：白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。利用漢化版SF36生活質(zhì)量量表評價患者生活質(zhì)量改善情況，量表包括社會功能、生理健康、心理健康、生理功能四項，分值越高生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果2.1兩組免疫指標的比較治療后，兩組免疫指標均有改善趨勢，其中觀察組免疫指標改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表1。

2.2兩組營養(yǎng)指標的比較治療前，兩組患者營養(yǎng)指標水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組營養(yǎng)指標均顯著改善（P<0.01），其中觀察組各營養(yǎng)指標水平改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或0.01）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥的比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3討論諸多原因?qū)е碌募膊』颊咴谌狈α己玫臓I養(yǎng)支持情況下其臨床治療也較為困難，患者的病情并不會得到有效緩解，甚至針對病情嚴重無法進食患者而言，營養(yǎng)支持的缺乏將導(dǎo)致患者病情加重，增加治療難度，因此為患者提供足夠且良好的營養(yǎng)支持是疾病臨床治療的基礎(chǔ)所在，也是針對患者治療環(huán)節(jié)中最為重要的一部分[3～4]。營養(yǎng)不良的患者其器官功能恢復(fù)緩慢，甚至可能出現(xiàn)器官功能衰竭，增加其醫(yī)院感染風(fēng)險。營養(yǎng)不僅可以支持患者生命，也是判患者健康狀態(tài)、社會狀態(tài)等的重要標志[5]。

針對無法正常進食患者常施以腸內(nèi)營養(yǎng)，是為患者提供營養(yǎng)正常供應(yīng)的主要方法，可為患者提供身體所需能量，如糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素等，增強患者抵抗力，有效縮短患者機體功能恢復(fù)及疾病康復(fù)時間[6]。傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)方法為經(jīng)鼻鼻飼管營養(yǎng)供給，該方法具有方便、有效、簡單、價格低廉等特點，然而經(jīng)鼻鼻飼若護理不當極易導(dǎo)致患者發(fā)生上消化道潰瘍、鼻黏膜損傷、醫(yī)院性損傷、吸入性肺炎等并發(fā)癥?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)期間一旦合并其他疾病，將對其機體造成二次傷害，加重患者病情，使得臨床治療難度增加，特別是對于患者而言，一旦治療中并發(fā)其他疾病，將無法脫離原有疾病危險。因此尋找更為簡單、高效且安全的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，對促進患者營養(yǎng)支持、改善其預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、加速患者疾病恢復(fù)極為關(guān)鍵[7～9]。

內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)是目前臨床上認可的最為安全且有效的營養(yǎng)支持方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類疾病患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持。臨床研究顯示[10～12]，重度顱腦損害、腦卒中等疾病患者實施內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)10～14 d后，患者血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標均較治療前明顯改善，且改善情況優(yōu)于經(jīng)鼻鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者，免疫力更好，患者營養(yǎng)支持后的淋巴細胞數(shù)量、免疫蛋白含量均明顯上升?；诖吮狙芯繉τ^察組無法自行進食老年患者實施內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)施以營養(yǎng)支持，而對照組單純實施經(jīng)鼻鼻飼管營養(yǎng)支持。結(jié)果顯示，觀察組治療后體重指數(shù)、血紅蛋白、白細胞、淋巴細胞計數(shù)等指標較治療前改善，且觀察組治療后白蛋白、前白蛋白等各營養(yǎng)指標水平優(yōu)于對照組。表明內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，能有效改善患者營養(yǎng)指標，提高患者免疫功能。這可能是因為采用內(nèi)鏡造瘺進行腸內(nèi)營養(yǎng)，不僅為患者提供各種能量來源，還能夠給患者的胃腸道以機械刺激，誘導(dǎo)患者體內(nèi)腸黏膜代謝增強，從而保持和增強患者的腸道以及肝臟的血流量，避免患者體內(nèi)腸道黏膜萎縮。通過保持機體內(nèi)黏膜屏障和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞正常功能，預(yù)防患者腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素發(fā)生移位，較好地保持腸道及機體免疫功能，減少腸源性感染發(fā)生[13]。研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)實施的胃造瘺法使用較粗的管腔，能夠充分接受富含纖維素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物的勻漿食物，保證患者營養(yǎng)吸入均衡；此外，內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的實施過程中采用定點的精確操作，有效減少患者消化道內(nèi)黏膜遭受管道的損傷，利于食物吸收與消化[13～15]。

綜上所述，老年患者實施內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)施以營養(yǎng)支持，患者體重指數(shù)明顯提升，營養(yǎng)狀況顯著改善，免疫功能提高，值得臨床推廣。參考文獻[1]舒建昌，賈金鳳，何順輝，等.針吸試驗在經(jīng)皮內(nèi)鏡下殘胃輸出襻造瘺術(shù)中的應(yīng)用一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（3）：212214.

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（收稿日期：2018-01-23修回日期：2018-03-22）

（編輯：梁明佩）

編者·讀者·作者

醫(yī)學(xué)科研論文討論部分撰寫的內(nèi)容及注意事項

討論是論文的重要主體部分，是作者對所進行的研究中所得到的資料進行歸納、概括和探討，提出自己的見解，評價其意義。

主要內(nèi)容：

1.回顧研究的主要目的或假設(shè)，并探討所得到的結(jié)果是否符合原來的期望，如果不是，為什么？

2.概述最重要的結(jié)果，并指出其是否能支持先前的假設(shè)，以及與其他研究的結(jié)果是否一致，如果不是，為什么？

3.對結(jié)果提出說明、解釋或猜測，根據(jù)這些結(jié)果，能得出何種結(jié)論或推論？

4.指出研究的限制以及這些限制對研究結(jié)果的影響，并建議進一步的研究題目或方向；

5.指出結(jié)果的理論意義（支持或反駁相關(guān)領(lǐng)域中現(xiàn)有的理論、對現(xiàn)有理論的修正）和實際應(yīng)用。

注意事項：

1.應(yīng)強調(diào)指出研究獲得的重要結(jié)果和結(jié)論，不要重復(fù)引言和結(jié)果部分內(nèi)容；

2.應(yīng)說明研究的價值和局限性，如有其他相關(guān)研究，應(yīng)闡述其間的關(guān)聯(lián)；

3.要與研究的目的結(jié)合起來討論，避免妄下研究結(jié)果不支持的結(jié)論；

4.要避免強調(diào)和暗示尚未完成的工作的重要性，如有把握，可以提出新的假設(shè)和建議。

·本刊編輯部·±s）P<0.01，與空載體組相比，b：P<0.01。