陳宏明 農(nóng)峰 羅世官 易金遠(yuǎn) 李日著

【關(guān)鍵詞】腔鏡；食管癌；根治術(shù)

中圖分類號(hào)：R730.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.031

食管癌（Esophageal carcinoma）是一種發(fā)生于食管黏膜上皮的常見(jiàn)惡性消化道腫瘤，其發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，可能與環(huán)境因素、遺傳因素及化學(xué)因素等多種原因緊密相關(guān)[1～3]。全世界每年約有30萬(wàn)人因食管癌而死亡，而各國(guó)的發(fā)病率和死亡率存在較大差異。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。研究資料顯示[4]，我國(guó)食管癌男性、女性的發(fā)病率分別為31.66/10萬(wàn)和15.93/10萬(wàn)，多發(fā)生在40歲以上的人群。目前食管癌主要采取以手術(shù)治療為主，放化療為輔的綜合性治療方法。常規(guī)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多和術(shù)后恢復(fù)慢，從而導(dǎo)致治療效果欠佳。近年來(lái)隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，以及外科醫(yī)生操作技能的提高，腔鏡下食管癌根治術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。為此，筆者就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于腔鏡下食管癌根治術(shù)的研究進(jìn)展做以下綜述。

1食管癌的臨床表現(xiàn)

食管癌早期臨床癥狀常常不明顯，可能會(huì)伴有不同程度吞咽粗硬食物的不適感覺(jué)，包括胸骨后牽拉樣疼痛或灼燒痛和咽下食物哽噎感。當(dāng)食物通過(guò)食管時(shí)，患者常有異物感或停滯感，這種不適常在吞咽水后有所緩解甚至消失。由于上述癥狀時(shí)重時(shí)輕，而且進(jìn)展緩慢，不易被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致診治延遲，失去良好的早期手術(shù)時(shí)機(jī)。食管癌中晚期患者常常以進(jìn)行性吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)。先是吞咽干硬食物困難，進(jìn)而吞咽半流質(zhì)食物困難，最后連唾液和水也難以咽下。隨著病情的進(jìn)展，腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶??；壓迫交感神經(jīng)，可導(dǎo)致Horner綜合征；侵犯氣管或支氣管，可誘發(fā)食管、氣管或支氣管瘺。食管癌晚期患者常常出現(xiàn)惡病質(zhì)，若伴有其他器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)腹水、黃疸或昏迷等狀態(tài)。

2腔鏡下食管癌根治術(shù)的手術(shù)方式和優(yōu)點(diǎn)

2.1腔鏡下食管癌根治術(shù)的手術(shù)方式腔鏡手術(shù)自從20世紀(jì)80年代興起以來(lái)，發(fā)展迅速，并已被廣泛應(yīng)用于大部分外科領(lǐng)域。由于其具有切口小、損傷小及疼痛輕等特點(diǎn)，故又被稱為微創(chuàng)手術(shù)。目前腔鏡下食管癌根治術(shù)分為純腔鏡手術(shù)和雜交手術(shù)（亦稱為Hybrid手術(shù)）。其中Hybrid手術(shù)是指部分應(yīng)用腔鏡輔助下的食管癌根治術(shù)，主要包括腹腔鏡游離胃、右側(cè)胸腔鏡輔助小切口食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)；腹腔鏡游離胃，開(kāi)右胸游離食管、食管胃頸部或胸內(nèi)吻合術(shù)；胸腔鏡游離食管、開(kāi)腹游離胃、食管胃頸部吻合術(shù)。而純腔鏡手術(shù)可分為兩種：一種是經(jīng)右胸的胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃、食管胃頸部或胸內(nèi)吻合術(shù)；另一種是經(jīng)膈裂孔的腹腔鏡下通過(guò)膈裂孔游離食管、食管胃頸部或胸內(nèi)吻合術(shù)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多應(yīng)用經(jīng)右胸的純腔鏡手術(shù)進(jìn)行食管癌根治術(shù)，并且取得了良好的手術(shù)效果，該項(xiàng)技術(shù)也得到了廣泛推廣。

2.2腔鏡下食管癌根治術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與常規(guī)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)相比，腔鏡下食管癌根治術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷；②減輕術(shù)后對(duì)肺功能的損害；③減輕術(shù)后早期和長(zhǎng)期的疼痛；④減少術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥；⑤美觀。目前國(guó)內(nèi)外已開(kāi)展大量的腔鏡下食管癌根治術(shù)，并且取得良好的手術(shù)效果。與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比，腔鏡下食管癌根治術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間少，而且出血量和輸血量亦明顯減少[5～6]。腔鏡下食管癌根治術(shù)的術(shù)后引流量和術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開(kāi)放手術(shù)[7～8]，對(duì)肺功能的影響也明顯小于開(kāi)胸手術(shù)[9]，其原因可能是腔鏡手術(shù)可縮短肺組織的牽拉或擠壓時(shí)間，從而減輕對(duì)肺表面活性物質(zhì)的破壞，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。腔鏡下食管癌根治術(shù)對(duì)免疫功能的影響亦顯著小于開(kāi)胸手術(shù)，其原因可能是腔鏡手術(shù)引起的創(chuàng)傷小，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕。

3腔鏡下食管癌根治術(shù)的并發(fā)癥

腔鏡下食管癌根治術(shù)的并發(fā)癥比較多，比如吻合口瘺、肺部感染、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷和食物反流等，其中以吻合口瘺和肺部感染最為多見(jiàn)。

3.1吻合口瘺吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最為常見(jiàn)且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。雖然手術(shù)者吻合技術(shù)不斷提高，腔鏡下食管癌根治術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率較開(kāi)放手術(shù)稍下降，但依然維持在8%～20%[10]。吻合口瘺一旦發(fā)生，消化液或食物可通過(guò)瘺口外溢，引起局部甚至全身重度感染，危及患者的生命健康，死亡率可高達(dá)30%[11]。目前吻合口瘺仍然是食管癌患者圍手術(shù)期的重要死亡原因，其發(fā)生機(jī)制尚明確。吻合口瘺是由多種因素的共同作用而發(fā)生的，如患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、吻合口的位置和食管與胃的吻合方式等[12]。食管癌患者多伴有吞咽困難，進(jìn)食差，而且年齡偏大，手術(shù)之前都會(huì)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為低蛋白。加之食管癌患者術(shù)后處在負(fù)氮平衡狀態(tài)，若不能及時(shí)補(bǔ)充足夠的白蛋白，容易引起身體的腫脹，尤其是胃腸道的水腫，進(jìn)而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的充分利用和吸收[13]，吻合口可能由于水腫而發(fā)生瘺口。因此對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況比較差的食管癌患者，手術(shù)之前應(yīng)該給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)后及時(shí)給予高能量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)補(bǔ)充足夠的外源性白蛋白。目前關(guān)于低蛋白血癥是否是吻合口瘺發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議。有國(guó)外研究者[14]總結(jié)關(guān)于低蛋白血癥與食管癌術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，部分研究并未表明低蛋白血癥與吻合口瘺有關(guān)。吻合口位置亦是吻合口瘺發(fā)生的重要因素之一[15]。食管癌根治術(shù)的吻合位置主要由手術(shù)方式和腫瘤的位置決定。雖然食管癌的手術(shù)方式眾多，但吻合口位置大致分為兩種：頸部吻合和胸內(nèi)吻合。其中頸部吻合的方式主要為經(jīng)右胸部的頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)（McKeown）。胸內(nèi)吻合的方式主要為經(jīng)右胸部+上腹部?jī)汕锌诘氖彻馨└涡g(shù)（IvorLewis）。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究者和國(guó)外學(xué)者等研究發(fā)現(xiàn)[16～18]，與胸內(nèi)吻合相比，頸部吻合口瘺的發(fā)生率比較高，可達(dá)8%～15%。其原因可能為：在頸部吻合，胸廓入口處相對(duì)狹窄，而且上提管狀胃的距離較胸內(nèi)吻合長(zhǎng)，這增加了吻合口的張力，進(jìn)而增加吻合口缺血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前行輔助放化療也是誘發(fā)食管癌根治術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素之一[19]。雖然術(shù)前行輔助放化療可以使腫瘤體積縮小，提高腫瘤的切除面積，但放射線和化療藥物在抑制或殺死腫瘤細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)的同時(shí)，亦抑制甚至殺死正常細(xì)胞的生長(zhǎng)，進(jìn)而降低吻合口周圍組織的愈合速度和能力，增加了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。長(zhǎng)期吸煙或伴有呼吸功能不全的患者，手術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染或肺復(fù)張欠佳等，從而引起低氧血癥甚至呼吸功能衰竭。在這種條件下，吻合口周圍組織可能由于缺氧或缺血而影響到愈合的能力[21]。

3.2肺部感染腔鏡食管癌根治術(shù)亦可發(fā)生肺部感染，但其發(fā)生率明顯低于開(kāi)放手術(shù)。其原因可能有以下幾點(diǎn)：①腔鏡手術(shù)不需要游離或切開(kāi)背闊肌和前鋸肌等肌肉群，從而保護(hù)胸壁的完整性；同時(shí)亦減少牽開(kāi)器對(duì)肋骨的牽拉時(shí)間，減輕術(shù)后胸部引起的疼痛，促進(jìn)排出氣管內(nèi)的痰液，從而避免殘留痰液引起肺部感染[22]，降低對(duì)呼吸功能的影響[23]。②腔鏡具有放大功能，能夠提供清晰的視野，精細(xì)的腔內(nèi)操作技術(shù)可明顯減少擠壓、手牽拉或肺鉗等器械牽拉等手術(shù)操作，從而減輕對(duì)手術(shù)側(cè)肺門(mén)和肺組織的損傷，降低對(duì)肺表面活性物質(zhì)的破壞[24]；同時(shí)亦減輕術(shù)后肺水腫的程度，促進(jìn)肺復(fù)張。③腔鏡手術(shù)可以縮短腹部切口的長(zhǎng)度，減少對(duì)腹部肌肉的副損傷和牽拉，減輕術(shù)后引起的腹部疼痛，從而有利于痰液的排出，減少肺部感染的發(fā)生[25]。④腔鏡手術(shù)能夠清晰的逐層游離組織，可以徹底止血，出血量少，術(shù)后輸血量少，從而降低肺部感染的發(fā)生率[26]。⑤腔鏡手術(shù)的術(shù)后引流量少，可以縮短拔管時(shí)間，從而減輕胸部疼痛，有助于呼吸功能的改善，促進(jìn)痰液的排出，進(jìn)而使呼吸道保持通暢，減少肺部感染的發(fā)生[27～28]。

4展望

綜上所述，腔鏡下食管癌根治術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式，可以替代常規(guī)的開(kāi)胸食管癌根治術(shù)。隨著腔鏡下食管癌根治術(shù)的開(kāi)展，手術(shù)例數(shù)的增多，其手術(shù)效果和應(yīng)用價(jià)值已逐漸得到廣泛認(rèn)可。但是，為了能夠獲得更好的近、遠(yuǎn)期效果，仍需進(jìn)一步隨訪和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)還要不斷地提高臨床操作水平以及改進(jìn)操作器械，才能達(dá)到更好的手術(shù)效果。相信，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腔鏡下食管癌根治術(shù)有望獲得比開(kāi)放手術(shù)更高的近、遠(yuǎn)期生存率。參考文獻(xiàn)[1]Wu F，Li M，You W，et al.Genetic Variant in miR124 Decreased the Susceptibility to Esophageal Squamous Cell Carcinoma in a Chinese Kazakh Population[J].Genet Test Mol Biomarkers，2018，22（1）：2934.

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（收稿日期：2018-01-16修回日期：2018-02-27）

（編輯：梁明佩）±s）[n=30，n（%）]3∶1（比例號(hào)）