石岱旺，徐然，韓云，石文君

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽 110004）

目前，肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是肺癌最有效的治療方法之一，現(xiàn)階段常用的手術(shù)方法有傳統(tǒng)開胸、胸腔鏡輔助小切口、電視胸腔鏡手術(shù)及達(dá)芬奇機器人手術(shù)等不同方式。胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)除具有相同的手術(shù)效果外［1-3］，還具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后的拔管時間和住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢［4］。2006年美國國家癌癥綜合指南已把胸腔鏡下肺葉切除術(shù)作為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［5］。目前臨床上并無標(biāo)準(zhǔn)的胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)入路，常見的有雙孔法、三孔法、四孔法等［6］。本研究選取2017年2月至10月我科收治的176例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者作為研究對象，探討單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌的臨床療效對比，同時也為胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的護(hù)理方法提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月至10月我科收治的181例周圍型肺癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為三孔組98例，單孔組83例。入組標(biāo)準(zhǔn)： （1） 術(shù)前經(jīng)氣管鏡或穿刺已明確病理診斷為肺癌或術(shù)前PET-CT診斷為肺癌或影像學(xué)高度懷疑肺癌。 （2） 術(shù)前胸部CT提示腫瘤局限于1個肺葉內(nèi)，腫瘤直徑≤5 cm，未侵及胸壁大血管等，支氣管鏡檢查或胸部CT提示腫瘤位于段支氣管以上，可經(jīng)胸腔鏡完全切除。 （3） 術(shù)前全身檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。 （4） 術(shù)前患者心肺、肝腎等主要器官功能良好，無明顯手術(shù)禁忌。最終，三孔胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)完成96例，中途轉(zhuǎn)開胸1例，結(jié)核1例；單孔胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)完成80例，術(shù)中診斷炎癥 2例，因胸膜黏連嚴(yán)重轉(zhuǎn)開胸1例。

1.2 治療方法

2組患者均采用雙腔氣管插管和復(fù)合靜脈麻醉，健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣，于腋下墊棉墊。單孔組在患者腋前線第5肋間做4～5 cm切口，切口放置保護(hù)套，不做副操作孔，胸腔鏡鏡桿及所有手術(shù)操作器械均經(jīng)由此孔進(jìn)入胸腔，術(shù)后于切口后角留置胸腔閉式引流管。三孔組分別于腋中線第7肋間和腋后線后外緣第6、7肋間行1.5 cm切口，分別置入Trocar或小保護(hù)套，交替輪流作為觀察孔和副操作孔，腋前線第3或4肋間做3～5 cm切口，切口放置保護(hù)套，作為主操作孔。如患者術(shù)前病理診斷為肺癌，則直接行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；如術(shù)前無明確病理診斷，可先行楔形切除，對難以楔形切除的采取肺葉切除，快速送術(shù)中冰凍病理。術(shù)中病理診斷為惡性則繼續(xù)完成手術(shù)。所有肺癌病例均行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)式。術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間 （去除術(shù)中冰凍等待時間） 、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院天數(shù)、切口長度、術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥 （胸腔積液、皮下氣腫、肺漏氣、心律失常、肺不張） 發(fā)生率等。術(shù)后疼痛評分應(yīng)用視覺模擬評分法 （vision analogue score，VAS） ，分別測量患者術(shù)后第1、3天的疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組在年齡、性別、切除部位、術(shù)后病理分型、腫瘤分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞ 0.05） ，見表1。

2.2 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥對比

2組均無死亡病例，單孔組共完成80例手術(shù)，三孔組共完成96例手術(shù)。單孔組在手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院天數(shù)方面要長于三孔組，但在切口長度、術(shù)后疼痛評分方面要優(yōu)于三孔組，2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜ 0.05） ，見表2。單孔組與三孔組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=2.426，P= 0.119） ，但2組術(shù)后胸腔積液的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ χ2=5.238，P= 0.022） ，見表3。

3 討論

2004年ROCCO等［7］首次分享了單孔胸腔鏡肺楔形切除的成功經(jīng)驗，提供了一個全新的手術(shù)思路。2011年GONZALEZ 等［8］首次報道了單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，同時報道了迄今為止數(shù)量最大的單孔胸腔鏡肺癌切除病例［9］。國內(nèi)隨后亦有相關(guān)單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)的病例報道［10-11］證實，單孔胸腔鏡應(yīng)用于肺葉切除、肺段切除、氣管及血管成型術(shù)是安全、可行的。單孔手術(shù)切口長度的縮短和切口數(shù)量的減少能大大降低對患者神經(jīng)、肌肉、血管的損傷，使患者術(shù)后的疼痛和肋間神經(jīng)損傷所造成的遠(yuǎn)端麻木程度和范圍明顯減輕［12-13］，本研究結(jié)果顯示，單孔組在切口長度、術(shù)后疼痛評分方面要優(yōu)于三孔組 （P＜ 0.05） ，同上述研究報道基本相同。

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)從操作角度存在其缺點：（1）胸腔鏡鏡桿及所有手術(shù)操作器械均經(jīng)由同一個切口進(jìn)入胸腔，器械之間相互干擾明顯；（2）對術(shù)者和扶鏡手之間的配合要求高；（3）術(shù)后僅于切口留置胸引管，因位置較高，不利于引流等。本研究結(jié)果也證實了單孔組在手術(shù)時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院天數(shù)方面要長于三孔組 （P＜ 0.05） 。術(shù)后胸腔積液的并發(fā)癥發(fā)生率單孔組要高于三孔組（P＜ 0.05） 。但單孔組術(shù)中出血量并未較三孔組明顯增多，術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率對比無差異 （P＜ 0.05） ，證明單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是安全可行的。

表1 2組患者臨床基本信息比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complication rates between the two groups

肺癌手術(shù)的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對評估臨床分期、術(shù)后治療方案及遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要?？v膈淋巴結(jié)清掃應(yīng)≥3站 （包括隆突下淋巴結(jié)） ，總清掃數(shù)不少于10枚［14］。單孔胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃是手術(shù)難點之一，關(guān)鍵在于如何充分暴露淋巴結(jié)。本研究結(jié)果顯示，2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05） ，證實單孔胸腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃能夠達(dá)到傳統(tǒng)三孔手術(shù)的相同效果。

綜上，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌是安全、有效、可行的，能夠達(dá)到三孔和傳統(tǒng)開胸相同的效果，單孔胸腔鏡在切口長度和術(shù)后疼痛評分要明顯優(yōu)于三孔組。

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