劉賢潔，陳禹橦，劉美丹，馬小力

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，沈陽 110001）

亞洲人群的近視發(fā)病率普遍高于歐美人群，我 國更是近視大國，YAN等[1]對北京海淀區(qū)高中生近10年的縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)近視的發(fā)病率在逐年升高，特別是中高度近視的比例增大。在2020行動(dòng)綱要中近視已成為威脅視力的主要疾病之一。高度近視可以引起其他眼部疾病，如近視弧形斑、后鞏膜葡萄腫、黃斑區(qū)Fuchs斑、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下出血、脈絡(luò)膜新生血管等[2]，同時(shí)近視也是原發(fā)性開角型青光眼的危險(xiǎn)因素[3]。目前眼科學(xué)者普遍認(rèn)為隨著眼軸的增長、近視度數(shù)增加，視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜萎縮變薄。但是因?yàn)榧韧臋z查設(shè)備有限，只能粗略的測量視網(wǎng)膜的整體厚度，無法明確視網(wǎng)膜各層厚度隨近視度數(shù)變化的規(guī)律。隨著光學(xué)相干斷層掃描 （optical coherence tomography，OCT） 技術(shù)的成熟發(fā)展，高分辨率頻域OCT可以對視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行接近組織學(xué)水平的圖像顯示[4]，使得無創(chuàng)精確測量視網(wǎng)膜各層厚度的想法成為可能。目前對近視患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的研究[3，5-6]較多，但對外層視網(wǎng)膜厚度與近視關(guān)系進(jìn)行分析的研究很少，一些研究[7]認(rèn)為外層視網(wǎng)膜厚度會(huì)影響黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)復(fù)合體的厚度且外層視網(wǎng)膜厚度存在個(gè)體差異。本研究采用頻域光學(xué)相干斷層掃描 （spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT） 對黃斑不同分區(qū)的外層視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行掃描測量和分析，觀察高度近視患者與正視者相比不同黃斑區(qū)域外層視網(wǎng)膜厚度的變化及分布規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年1月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科門診的患者和體檢者作為受試者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法每人隨機(jī)選取1只眼作為研究對象。共66人66眼，其中男20人20眼，女46人46眼，年齡 （23.5±2.35） 歲。根據(jù)其等效球鏡（spherical equivalent，SE） 度數(shù)分為2組：對照組 （正視組，-0.25D≤SE≤+0.25D） ，29人29眼，其中男12眼，女17眼，年齡 （24.03±2.38） 歲；試驗(yàn)組 （高度近視組，SE≤-6.00D） ，37人37眼，其中男8眼，女29眼，年齡 （23.94±2.26） 歲。受試者的納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡>18周歲； （2） 矯正視力>0.8； （3） 等效球鏡，-0.25D≤SE≤+0.25D或者SE≤-6.00D； （4） 眼壓為10.0～21.0 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 屈光間質(zhì)混濁程度影響SD-OCT測量結(jié)果及眼底檢查結(jié)果； （2） 非中心固視； （3） 患有影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的內(nèi)眼疾?。唬?） 有屈光或者內(nèi)眼手術(shù)史 （包括視網(wǎng)膜激光治療史） ； （5） 患有除高度近視以外可引起視網(wǎng)膜相關(guān)病變的其他疾病，如糖尿病、高血壓等。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可，所有患者均填寫知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查：由同一熟練的檢查者對全部受試者進(jìn)行眼科常規(guī)檢查，包括視力及矯正視力、裂隙燈檢查、90D間接檢眼鏡檢查、全自動(dòng)電腦驗(yàn)光、非接觸式眼壓計(jì)檢查等。

1.2.2 SD-OCT檢查：應(yīng)用SD-OCT （SpectralisHRA+OCT，德國Heidelberg Engineering） 進(jìn)行掃描測量和分析?；颊卟捎米粌?nèi)注視法進(jìn)行檢查，所有受試者均由同一熟練檢查者通過Spectralis SD-OCT對受試者進(jìn)行操作檢查。檢查時(shí)注意受試者注視情況及擬掃描部位，消除瞳孔緣遮擋的陰影，在暗室中測得瞳孔大小，并將瞳孔大小值及電腦驗(yàn)光結(jié)果及眼壓結(jié)果輸入OCT檢查設(shè)備。采用的軟件版本為 Heidelberg Eye Version 1.10.2.0。對以黃斑中心凹為中心30°×25°的范圍進(jìn)行掃描，啟動(dòng)ART （Automatic Real Time） 降噪技術(shù)降低圖像噪點(diǎn)，提高圖像分辨率，保障每次掃描質(zhì)量 30 dB 以上。

本檢查可以將視網(wǎng)膜自動(dòng)分層，并且根據(jù)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究的定義，將后極部以黃斑中心凹為中心進(jìn)行分區(qū)，分為中央?yún)^(qū) （直徑1 mm） 、內(nèi)環(huán)區(qū) （直徑1～3 mm） 和外環(huán)區(qū) （直徑3～6 mm） 。其中內(nèi)、外環(huán)區(qū)各有2條以黃斑中心凹為中心的相互垂直的放射線，將各環(huán)區(qū)分為上方 （superior，S，45°～135°） 、下方 （inferior，I，225°～315°） 、鼻側(cè) （nasal，N，135°～225°） 及顳側(cè) （temporal，T，315°～45°） 4個(gè)象限。故最終組合后將后極部以黃斑中心凹為中心共分為 9個(gè)區(qū)，分為中央?yún)^(qū) （C） 、上內(nèi)環(huán)區(qū) （S1） 、上外環(huán)區(qū)（S2） 、下內(nèi)環(huán)區(qū) （I1） 、下外環(huán)區(qū) （I2） 、鼻側(cè)內(nèi)環(huán)區(qū)（N1） 、鼻側(cè)外環(huán)區(qū) （N2） 、顳側(cè)內(nèi)環(huán)區(qū) （T1） 和顳側(cè)外環(huán)區(qū) （T2） 。為了便于統(tǒng)計(jì)計(jì)算，本研究最終合并各方位的外環(huán)區(qū)和內(nèi)環(huán)區(qū)，最終分區(qū)為中央?yún)^(qū) （C） 、上方 （S） 、鼻側(cè) （N） 、下方 （I） 及顳側(cè) （T） 共5個(gè)區(qū)，并且分析各區(qū)外層視網(wǎng)膜的厚度，厚度的單位為μ m。見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算2組研究對象黃斑各區(qū)域外層視網(wǎng)膜的平均厚度及標(biāo)準(zhǔn)差。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用成對樣本t檢驗(yàn)對黃斑區(qū)各區(qū)域間外層視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行比較，2組間相同區(qū)域外層視網(wǎng)膜厚度的比較采用秩和檢驗(yàn)。P> 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 黃斑分區(qū)調(diào)整圖Fig.1 Macular region boundary adjustment

2 結(jié)果

2.1 2組各區(qū)域外層視網(wǎng)膜厚度的比較

正視組與高度近視組比較，上方、鼻側(cè)、下方區(qū)域外層視網(wǎng)膜厚度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （分別為P<0.01，P< 0.001，P< 0.05） 。中央和顳側(cè)區(qū)域的外層視網(wǎng)膜厚度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P= 0.917，P= 0.055） 。見表1。

表1 2組各區(qū)域外層視網(wǎng)膜厚度的比較 （μ m）Fig.1 Regional outer retinal thickness in the macula of eyes with and without high myopia （μ m）

2.2 黃斑區(qū)各區(qū)域間外層視網(wǎng)膜厚度的比較

分析所有受試者外層視網(wǎng)膜厚度的數(shù)據(jù)，黃斑中央?yún)^(qū)、上方、鼻側(cè)、下方和顳側(cè)外層視網(wǎng)膜厚度分別為中央?yún)^(qū) （91.42±4.09） μ m、上方 （80.28±2.65）μ m、鼻側(cè) （80.17±2.45） μ m、下方 （78.00±2.35） μ m、顳側(cè) （78.72±2.56） μ m，黃斑中央?yún)^(qū)外層視網(wǎng)膜厚度顯著高于黃斑中央?yún)^(qū)上方、鼻側(cè)、下方和顳側(cè)外層視網(wǎng)膜厚度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P< 0.001） 。

3 討論

3.1 SpectralisHRA+OCT測量外層視網(wǎng)膜厚度的優(yōu)勢

SpectralisHRA+OCT自帶Eye Tracking功能，并且使用870 nm雙光源進(jìn)行同步掃描，一個(gè)光源用于持續(xù)的追蹤眼球運(yùn)動(dòng)，另一個(gè)光源用于同步獲取OCT的掃描數(shù)據(jù)，使得掃描能夠自動(dòng)移動(dòng)位置并與眼球運(yùn)動(dòng)相匹配，實(shí)現(xiàn)掃描的持續(xù)追蹤，有效避免掃描偽跡。Eye Tracking技術(shù)也可以實(shí)現(xiàn)同一精確位點(diǎn)的重復(fù)掃描。SpectralisHRA+OCT的掃描速度為40000 A-Scan/s，而且不需要散瞳，這對受試者來說更加便捷，而且高速掃描減少了檢查時(shí)間，受試者的配合度也更高。此外，該檢查設(shè)備自帶視網(wǎng)膜自動(dòng)分層檢測功能，可自動(dòng)檢測外層視網(wǎng)膜的厚度（定義外層視網(wǎng)膜為外界膜到色素上皮層的內(nèi)層，主要包括感光細(xì)胞內(nèi)外節(jié)[8]） 。所以本研究選用SpectralisHRA+OCT進(jìn)行檢測，可以實(shí)現(xiàn)對外層視網(wǎng)膜厚度快速、可重復(fù)的掃描測量，提高了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2 高度近視眼黃斑中央?yún)^(qū)的外層視網(wǎng)膜厚度變化不明顯

本研究發(fā)現(xiàn)，所有受試者的中央?yún)^(qū)外層視網(wǎng)膜厚度都顯著大于其他各區(qū)域外層視網(wǎng)膜厚度。高度近視組與正視組的中央?yún)^(qū)外層視網(wǎng)膜厚度無明顯差異 （P= 0.917） 。分析可能隨著眼球的發(fā)育及近視度數(shù)的加深，眼軸逐漸延長，黃斑中心凹表面的切線力增加，中心凹變淺，使得中心凹區(qū)視網(wǎng)膜的厚度增加，組織疏松水腫，以此代償了眼軸增長 （眼球縱向擴(kuò)張） 所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜變薄，最終導(dǎo)致黃斑中央?yún)^(qū)的外層視網(wǎng)膜厚度無明顯的變化。以往的組織病理學(xué)的研究[9]觀察到高度近視眼組的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞排列紊亂呈鋸齒狀，視桿細(xì)胞外節(jié)變粗延長、膜盤數(shù)增多，視錐細(xì)胞外節(jié)破壞、膜盤數(shù)減少、膜盤間隙變大、內(nèi)節(jié)可見部分線粒體腫脹。此外，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)要求最佳矯正視力≥0.8，導(dǎo)致最終入選的研究對象無超高度近視眼患者 （≤-12.00D）、無黃斑區(qū)病變患者入組。故逆推黃斑中央?yún)^(qū)的外層視網(wǎng)膜厚度穩(wěn)定 （高度近視組與正視組無顯著差異），可能是維持最佳視功能的一個(gè)重要指標(biāo)。

3.3 高度近視眼黃斑鼻側(cè)、上方、下方的外層視網(wǎng)膜厚度有變薄趨勢

因2組間中央?yún)^(qū)外層視網(wǎng)膜厚度無明顯差異，而高度近視組黃斑中央?yún)^(qū)上方、鼻側(cè)、下方的外層視網(wǎng)膜厚度顯著低于正視眼組 （P> 0.05） ，所以高度近視組黃斑中央?yún)^(qū)外層視網(wǎng)膜厚度與其他各區(qū)域外層視網(wǎng)膜厚度的差異更加明顯?，F(xiàn)有的研究普遍認(rèn)為隨著近視度數(shù)的加深眼軸變長，而眼軸變長主要是由于玻璃體腔延長，可認(rèn)為高度近視的形成過程是眼球縱向過擴(kuò)張的過程。眼球縱向擴(kuò)張致使黃斑鼻側(cè)、上方、下方的鞏膜、脈絡(luò)膜存在向后的機(jī)械牽引，視網(wǎng)膜伸展變薄，引起視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的微循環(huán)障礙，缺血缺氧又進(jìn)一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的萎縮、變薄。本研究中高度近視組上方、鼻側(cè)、下方的外層視網(wǎng)膜厚度較正視組變薄，與此結(jié)果一致。

3.4 研究局限性

本研究的局限性是研究的樣本量沒有足夠大，雖然發(fā)現(xiàn)黃斑中央?yún)^(qū)顳側(cè)的外層視網(wǎng)膜厚度有變薄的趨勢，但是結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P = 0.055） 。進(jìn)一步的研究應(yīng)該增加樣本量。一些研究[11]認(rèn)為外層視網(wǎng)膜厚度變化在老年人中有萎縮變薄的趨勢，但本研究受試者的年齡范圍比較局限，為 （23.5±2.35）歲，結(jié)果尚不能解釋兒童近視人群和老年近視人群的外層視網(wǎng)膜厚度分布是否具有相同的區(qū)域性規(guī)律，需要擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)行進(jìn)一步的研究。此外，本研究未能分析外層視網(wǎng)膜厚度與眼軸長度及視功能 （多焦點(diǎn)視網(wǎng)膜電流圖） 的相關(guān)性，進(jìn)一步的相關(guān)研究需要引入和分析。

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