郭曉程，白倫浩，李典，沈鵬

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)外科，沈陽 110022）

肩胛骨穩(wěn)定與平衡是保證肩部關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)。肩胛骨動(dòng)力障礙 （scapular dyskinesis，SD）[1]是指肩胛骨在靜息位或者動(dòng)態(tài)移動(dòng)過程中位置或運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生改變。肩胛骨的穩(wěn)定性除了與骨性因素有關(guān)外，還與周圍軟組織張力、力量和協(xié)調(diào)性有關(guān)[2]。肩關(guān)節(jié)疼痛可能導(dǎo)致肩胛骨周圍肌肉出現(xiàn)張力或力量改變。本研究探討SD與肩關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)系，為肩關(guān)節(jié)疼痛的診斷和康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取2016年10月至2017年3月我院骨科門診確診為單純肩關(guān)節(jié)疼痛30例患者作為實(shí)驗(yàn)組。選取同期健康自愿者30例為對照組。研究對象年齡20～35歲，影像學(xué)檢查均正常。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 以單純肩部疼痛為主訴，VAS評分4～6分； （2） 單側(cè)，肩關(guān)節(jié)無明顯活動(dòng)障礙； （3） 病程在1年以內(nèi)； （4） 經(jīng)3位骨科醫(yī)生視診、觸診結(jié)果一致。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛； （2） 存在脊柱側(cè)彎、脊柱后凸、嚴(yán)重頸椎病、神經(jīng)損傷等； （3） 存在脊柱或下肢手術(shù)史； （4） 近期存在急性落枕或慢性頸項(xiàng)部疼痛； （5） 既往職業(yè)涉及頻繁過頂運(yùn)動(dòng)患者或運(yùn)動(dòng)員。2組年齡、性別、身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05） ，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 肩胛骨平衡角 （scapular balance angle，SBA）定義[3]：肩胛下角連線與脊柱中線相交成2個(gè)交角，其差值的絕對值即為SBA。

1.2.2 SBA測量：研究對象直立位，完全暴露肩背部（男性上半身裸露，女性穿實(shí)驗(yàn)定制背心） ，雙上肢自然放松，雙足與肩同寬，兩眼平視前方，測量者立于背后。C7至T7棘突連線標(biāo)記為脊柱中線，在肩關(guān)節(jié)外展0°、30°、60°、90°、120°和180°時(shí)，分別標(biāo)記肩胛下角位置并連線，肩胛下角連線與脊柱中線相交，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)量角器測量2個(gè)交角（α與β ），計(jì)算｜α﹣β｜，分別得出在肩關(guān)節(jié)外展0°、30°、60°、90°、120°和180°時(shí)的SBA，測量由3位骨科醫(yī)生完成，取其平均值。見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，對照組肩關(guān)節(jié)在外展0°、30°、60°、90°、120°和180°時(shí)，SBA未隨肩關(guān)節(jié)外展角度增大而變化 （均P> 0.05） 。實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)在外展0°、30°、60°、180°時(shí)，SBA并未改變 （P> 0.05） ；與正常對照組相應(yīng)外展角度比較，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05） ；在肩關(guān)節(jié)外展90°和120°時(shí)，與同組其他外展角度及正常對照組相應(yīng)外展角度比較，SBA均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P< 0.05） ，說明單純肩痛組在肩關(guān)節(jié)外展90°和120°時(shí)，雙側(cè)肩胛骨存在明顯不對稱，見表2。

表1 2組研究對象的基本資料比較

圖1 SBA測量

表2 2組不同角度SBA指標(biāo)比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)，連接軀干與上臂，與其周圍肌肉之間形成了穩(wěn)定、平衡、協(xié)調(diào)的關(guān)系。肩胛骨是組成肩關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，肩關(guān)節(jié)的各向運(yùn)動(dòng)都需要由肩胛骨的活動(dòng)來協(xié)調(diào)完成，研究[4-6]表明肩關(guān)節(jié)上舉時(shí)伴隨肩胛骨的上旋、外旋和后傾。如果肩胛骨活動(dòng)功能喪失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能至少失去正常的1/3。固定肩胛骨不動(dòng)，上肢無法上舉，不能做聳肩、垂肩、擁抱和擴(kuò)胸等動(dòng)作，而且上臂最大只能抬高到90°，被動(dòng)抬起不超過120°。所以，肩胛骨的良好位置可使肩胛帶肌肉處于最適功能狀態(tài)。肩胛骨如果出現(xiàn)SD[1]，就會或多或少影響附著在肩胛骨上肌肉的功能，最先影響到的是旋轉(zhuǎn)肩胛骨肌群。在SD情況下，肩關(guān)節(jié)不能發(fā)揮最優(yōu)化運(yùn)作，并能誘發(fā)和促進(jìn)肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，出現(xiàn)各種肩部癥狀。在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中，維持肩胛骨動(dòng)態(tài)穩(wěn)定極為重要[7]。肩胛骨上共有16塊肌肉附著，任何一塊肌肉如果結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)缺陷 （過長、過短、增粗、減小） 或者功能存在異常 （力量、耐力、節(jié)律異常） 都會導(dǎo)致肩胛骨在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)活動(dòng)過度或活動(dòng)不足，從而誘發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛等多種病癥。肩胛骨靜態(tài)位置和運(yùn)動(dòng)軌跡不僅受附著肌肉的影響，還受到與之相連的肌腱、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊、鎖骨、胸壁等其他組織結(jié)構(gòu)的影響，這些組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變也可能會導(dǎo)致肩胛骨位置和運(yùn)動(dòng)的異常。

雖然許多肌肉有助于維持肩胛骨穩(wěn)定[8]，但起主要穩(wěn)定作用的有前鋸肌、大小菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、胸小肌、大圓肌及構(gòu)成肩袖的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌，這些肌群相互平衡、相互協(xié)調(diào)來維持肩胛骨的正常位置和運(yùn)動(dòng)。日常工作坐姿不良可使附著在肩胛骨上的相關(guān)肌肉力量發(fā)生不均勻性改變，破壞正常肩部肌肉平衡，長時(shí)間伏案工作姿勢，肩胛骨必然沿胸廓向外展和前傾。菱形肌和下斜方肌可因肩胛骨的長期外展位被拉長，肩胛下肌、前鋸肌、背闊肌和大圓肌因張力不足而變短。肩胛骨的前傾位又可導(dǎo)致胸大肌、胸小肌短縮。久而久之，穩(wěn)定肩胛骨的肌肉發(fā)生力量不平衡、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，從而導(dǎo)致SD。另外，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織柔韌性降低和神經(jīng)肌肉控制力減弱也是發(fā)生SD原因之一。很多研究[1，6，9]認(rèn)為SD會引起肩部癥狀。KIBLER等[6]認(rèn)為SD可能是導(dǎo)致肩部癥狀的直接原因，也有可能是肩部癥狀導(dǎo)致SD。雖然SD與肩部癥狀之間的因果關(guān)系尚未明確，但出現(xiàn)肩部癥狀的多種疾病可發(fā)生SD。

本研究選擇單側(cè)肩痛患者為研究對象，以健側(cè)肩胛骨為參考，兩側(cè)存在可比性。肩關(guān)節(jié)外展從0°～180°的過程中相關(guān)肌肉逐漸釋放功能，0°～30°是起步階段，肌肉穩(wěn)定肩胛骨尋找支點(diǎn)平衡；30°～90°是肌肉逐漸釋放效能階段；90°～120°是要求肌肉發(fā)揮最佳功能階段，此時(shí)病肩的某些肌肉可能發(fā)揮不了應(yīng)有的作用，導(dǎo)致肩胛骨周圍肌肉不平衡，通過SD再建立新平衡。本研究實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)在外展0°、30°、60°、180°時(shí)SBA并未改變 （P> 0.05） ；與對照組相應(yīng)外展角度比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05） ；肩關(guān)節(jié)外展90°和120°時(shí)，與同組其他外展角度及對照組相應(yīng)外展角度比較SBA均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P> 0.05） ，說明實(shí)驗(yàn)組在肩關(guān)節(jié)外展90°和120°時(shí)雙側(cè)肩胛骨存在明顯不對稱，反映對稱性的SBA增大；在120°～180°時(shí)由于骨骼的支架作用不再要求肌肉發(fā)揮最大功能也能保持原有的平衡。

綜上所述，SD與肩關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)，肩胛骨運(yùn)動(dòng)位置評估有助于臨床診斷和康復(fù)治療。通過測量SBA來判斷SD方法簡單并可重復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本偏小，研究結(jié)果只能說明SD與肩關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)，兩者之間的關(guān)系需進(jìn)一步深入研究。

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