全昌銀，張志強(qiáng)，胡鵬，楊衛(wèi)兵

三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）1普外科，2甲乳科，3門診部，湖北 宜昌443000

甲狀腺乳頭狀癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤，部分患者伴有橋本甲狀腺炎，使病情更加復(fù)雜，也增加了治療難度。甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與上皮細(xì)胞增生、甲狀腺特異性抗體等因素密切相關(guān)[1]。目前臨床上一般采用手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎，但術(shù)后易導(dǎo)致暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退[2]。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的激素，參與調(diào)節(jié)和保持血清鈣水平穩(wěn)定，血清PTH水平可直接反映甲狀旁腺功能。甲狀旁腺功能減退后可引起低鈣血癥，PTH是預(yù)測(cè)術(shù)后低血鈣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠指標(biāo)[3]。本研究探討了甲狀腺全切除術(shù)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎患者術(shù)后PTH的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年8月至2017年9月于三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）治療的甲狀腺乳頭狀癌患者467例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理組織學(xué)確診為甲狀腺乳頭狀癌；②均為初治患者，行甲狀腺全切除術(shù)；③術(shù)前PTH、甲狀腺功能、血鈣、鎂和磷正常；④橋本甲狀腺炎符合1975年Fisher等[4]提出的5項(xiàng)指標(biāo)診斷方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全的患者；②有頸部手術(shù)治療史的患者；③合并凝血功能異常及自身免疫性疾病的患者。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。467例患者中，單純甲狀腺乳頭狀癌患者332例（對(duì)照組），甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎患者135例（觀察組）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受甲狀腺全切除術(shù)（全切）治療，行全身麻醉，取仰臥位，肩下墊高，頭部后仰。于環(huán)狀軟骨下方一橫指處作短弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣，打開頸中線，將頸前肌群向兩側(cè)牽拉。游離并切斷錐葉、峽部，離斷患側(cè)腺葉與氣管間的纖維組織。結(jié)扎、切斷中靜脈，游離患側(cè)腺葉下極，注意保留下位旁腺；離斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，游離上極，注意保留上位旁腺。完整游離患側(cè)甲狀腺，送冰凍病理檢查。結(jié)果提示甲狀腺癌后采用相同的方法切除對(duì)側(cè)腺葉。對(duì)已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（全切+中央?yún)^(qū)清掃）。對(duì)側(cè)頸區(qū)可疑淋巴結(jié)行術(shù)中冰凍病理檢查，結(jié)果陽性者行甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（全切+中央?yún)^(qū)及側(cè)頸清掃）。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀保護(hù)喉返神經(jīng)。中央?yún)^(qū)清掃時(shí)爭(zhēng)取帶血管蒂原位保留或移植保留2枚以上甲狀旁腺。

1.3 檢測(cè)方法

分別于術(shù)前、術(shù)后7天抽取空腹靜脈血，3000r/min離心10 min，取上層血清采用直接化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血鈣水平，檢測(cè)儀器為DS-3A微量元素分析儀（購自鄭州東盛電子科技有限公司）。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PTH，檢測(cè)儀器為全自動(dòng)酶標(biāo)儀（購自美國BIO-TEK公司），酶聯(lián)免疫試劑盒購自南京建成生物工程研究所，操作時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件-對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方式的比較

兩組患者的手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.899，P=0.638）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)方式[ n（%）]

2.2 手術(shù)前后PTH及血鈣水平的比較

術(shù)后7天，兩組患者的PTH水平均較術(shù)前降低，觀察組患者的血鈣水平較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7天，觀察組患者的PTH和血鈣水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者PTH及血鈣水平的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者PTH及血鈣水平的比較（±s）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=135）對(duì)照組（n=332）t值P值3.95±1.10 3.87±1.05 0.736＞0.05 1.28±0.32*2.57±0.44*30.895＜0.05 2.53±0.21 2.50±0.26 1.192＞0.05 2.21±0.32*2.48±0.40 9.856＜0.05 PTH（pmol/L）術(shù)前術(shù)后7天血鈣（mmol/L）術(shù)前術(shù)后7天

2.3 術(shù)后指標(biāo)及不良反應(yīng)的比較

觀察組的術(shù)后引流量為（78.20±14.29）ml，多于對(duì)照組的（32.02±10.03）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后觀察組患者甲狀旁腺功能減退、低血鈣、水腫的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較[ n（%）]

2.4 觀察組中不同手術(shù)方式患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低血鈣發(fā)生率的比較

觀察組中行甲狀腺全切除術(shù)的患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低血鈣的發(fā)生率均為15.56%，均低于行甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 觀察組中不同手術(shù)方式患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低血鈣發(fā)生率的比較[ n（%）]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是發(fā)病率較高的頭頸部惡性腫瘤之一，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，與高碘飲食、放射性損傷、雌激素水平升高及遺傳因素有關(guān)，也可能是由于甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎等甲狀腺良性疾病發(fā)生惡變所致[5]。甲狀腺乳頭狀癌一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。早期切除甲狀腺乳頭狀癌病灶有利于改善患者預(yù)后，提高5年生存率[6]。

橋本甲狀腺炎是一種具有遺傳傾向的器官特異性自身免疫性疾病，其主要特點(diǎn)是大量炎性細(xì)胞廣泛浸潤甲狀腺組織及甲狀腺自身抗體形成，引起甲狀腺腫大、功能減退，一般無需手術(shù)治療，給予甲狀腺素片等藥物治療效果較好[7-8]。橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌具有共同的發(fā)病機(jī)制，兩者常伴隨發(fā)生[9]。若患者被確診為甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎，則應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療，以防病變進(jìn)一步惡化[10]。

甲狀旁腺是緊貼于甲狀腺的扁圓形獨(dú)立小體，表面覆有薄層的結(jié)締組織被膜，可分泌PTH，以胞吐方式釋放入血[11]。在甲狀腺切除過程中可能因甲狀旁腺誤切、血管損傷而引起甲狀旁腺功能減退。由于甲狀旁腺位置的特殊性，對(duì)患者行甲狀腺全切除術(shù)時(shí)容易誤切甲狀旁腺[12]。甲狀旁腺功能受損時(shí)可引起術(shù)后PTH分泌不足，而PTH是參與維持人體血鈣穩(wěn)定的重要激素，一旦PTH分泌不足，即可引起低鈣血癥，對(duì)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼與皮膚軟組織造成損害，嚴(yán)重者可引起低血鈣危象而威脅患者的生命安全[13-14]。

有研究認(rèn)為，在甲狀腺切除過程中只要能夠原位保留或者移植保留2枚以上的甲狀旁腺，術(shù)后就不會(huì)發(fā)生永久性低鈣血癥[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純甲狀腺乳頭狀癌患者相比，伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌患者行甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退和低血鈣的比例更高，術(shù)后7天的血清PTH和血鈣水平更低。這一結(jié)果提示，對(duì)于伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌患者，采用甲狀腺全切除術(shù)進(jìn)行治療對(duì)甲狀旁腺功能的損傷程度更嚴(yán)重。這可能是由于伴橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺組織發(fā)生炎性腫脹，組織破壞嚴(yán)重，甲狀腺實(shí)質(zhì)多被纖維組織取代，因此在手術(shù)過程中更易造成甲狀旁腺損傷或血管損傷。術(shù)中鉗夾、結(jié)扎、縫合、電凝等操作時(shí)更易導(dǎo)致甲狀旁腺缺血或壞死，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。本研究結(jié)果還顯示，伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后水腫的發(fā)生率、術(shù)后引流量均高于單純甲狀腺乳頭狀癌患者，說明伴橋本甲狀腺炎的患者腺體周邊組織粘連更嚴(yán)重，術(shù)后水腫和血運(yùn)障礙發(fā)生率更高，這也是造成甲狀旁腺功能減退的原因之一。

本研究還對(duì)不同術(shù)式患者的甲狀旁腺功能進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行甲狀腺全切除術(shù)的患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低血鈣的發(fā)生率均為15.56%，均低于行甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于術(shù)中淋巴結(jié)清掃時(shí)可能損傷甲狀旁腺血運(yùn)而導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。甲狀腺切除手術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍越大，出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。行甲狀腺全切除術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作，避免甲狀旁腺被誤切或損傷，術(shù)中需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)仔細(xì)分離，并原位保留或移植保留2枚以上的甲狀旁腺，以免發(fā)生甲狀旁腺功能減退。

綜上所述，與單純甲狀腺乳頭狀癌患者相比，伴橋本甲狀腺炎的甲狀腺乳頭狀癌患者行甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退和低血鈣的比例更高，且手術(shù)方式對(duì)術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低血鈣的發(fā)生有影響。

[1]于亞靜,楊彩哲,關(guān)小宏,等.甲狀腺癌與橋本甲狀腺炎及其他相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2015,35(1):27-30.

[2]張永剛,郝智,呂佳,等.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌51例臨床分析[J].疑難病雜志,2016,15(6):634-636.

[3]Boi F,Lombardo C,Cocco MC,et al.Thyroid diseases cause mismatch between MIBI scan and neck ultrasound in the diagnosis of hyperfunctioning parathyroids:usefulness of FNA-PTH assay[J].Eur J Endocrinol,2012,168(1):49-58.

[4]Fisher DA,Oddie TH,Johnson DE,et al.The diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis[J].J Clin Endocrinol Metab,1975,40(5):795-801.

[5]魏嘉博.橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌51例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2015,12(6):612-613.

[6]周博,黃輝,徐震綱,等.未行選擇性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的cN0甲狀腺乳頭狀癌的遠(yuǎn)期結(jié)果[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2017,39(3):383-388.

[7]石毅瓊,瞿既,王昕鈺,等.橋本甲狀腺炎合并乳頭狀甲狀腺癌患者RAS、Gal-3和CK-19的表達(dá)及臨床意義[J].內(nèi)科,2017,12(2):161-163;170.

[8]黃天橋,姜曉丹,車飛,等.術(shù)后第一天甲狀旁腺激素水平對(duì)甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2017,31(5):89-91.

[9]仝廣娜,趙武干,李文才,等.甲狀腺乳頭狀癌與橋本甲狀腺炎關(guān)系研究進(jìn)展[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2017,9(1):140-141;142.

[10]吳政龍,郭榆江,黃簫娜,等.預(yù)防性補(bǔ)鈣對(duì)甲狀腺全切術(shù)后短期內(nèi)甲狀旁腺功能低下患者血鈣、PTH水平的影響[J].河北醫(yī)藥,2016,38(6):830-832.

[11]嚴(yán)麗,李清懷,申偉,等.甲狀腺全切術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37(10):1170-1173;1177.

[12]陳志軍,陳志興,牛志國,等.甲狀腺全切術(shù)后患者血清PTH水平變化及與PHC的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(18):5-8.

[13]Dhepnorrarat RC,Witterick IJ.New technologies in thyroid cancer surgery[J].Oral Oncol,2013,49(7):659-664.

[14]Scruggs JL,Nobrega-Lee M,Fry MM,et al.Hypercalcemia and parathyroid hormone-related peptide expression in a dog with thyroid carcinoma and histiocytic sarcoma[J].Vet Clin Pathol,2015,44(2):249-252.

[15]王天笑,于文斌,馬驍,等.甲狀腺全切除術(shù)和近全切除術(shù)術(shù)后甲狀旁腺功能損傷的危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志,2016,54(3):206-211.