賀春燕，張全卯，王寰，黎君，朱曉慧，王偉岸#武警總醫(yī)院消化科，北京00039

2山西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，太原030013

胃癌是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率較高[1]。早期胃癌患者的臨床癥狀和體征不明顯，容易發(fā)生漏診，錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)，是胃癌病死率增加的主要原因，因此尋找靈敏的早期胃癌診斷技術(shù)對(duì)胃癌治愈率的增加和病死率的減少有重要的意義[2]。內(nèi)鏡檢查是目前公認(rèn)的胃癌早期篩選的主要手段[3]。窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）是內(nèi)鏡檢查的新技術(shù)，主要通過(guò)不同波長(zhǎng)的窄帶光波增加胃黏膜上皮和黏膜下血管的清晰度和對(duì)比度，同時(shí)與放大內(nèi)鏡結(jié)合可以更加清晰地辨認(rèn)病變的部位和程度，更好地區(qū)分病灶與周圍正常組織的結(jié)構(gòu)及形態(tài)差異，為胃癌的診斷和治療提供依據(jù)[4]。為探討NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡在篩查和判斷胃癌病灶范圍中的價(jià)值，本研究選取了150例經(jīng)普通內(nèi)鏡初步診斷為胃癌可疑患者進(jìn)行NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查，評(píng)價(jià)聯(lián)合檢查技術(shù)下病變輪廓、黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)、淺表毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)的圖像清晰度，并計(jì)算NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷胃癌的靈敏度、特異度、漏診率和誤診率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年12月于山西省腫瘤醫(yī)院經(jīng)普通內(nèi)鏡初步診斷的150例胃癌可疑患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①普通內(nèi)鏡檢查顯示，胃黏膜呈顆粒狀，黏膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小；②接受了病理學(xué)活組織檢查；③接受了NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肺功能障礙；②有嚴(yán)重的肝腎功能不全；③有凝血功能疾??；④有嚴(yán)重的肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征；⑤有急性上消化道出血、穿孔或梗阻。150例患者中，男81例，女69例；年齡為29～79歲，平均為（53.7±11.0）歲；病理結(jié)果：慢性淺表性胃炎38例，胃黏膜萎縮22例，腸上皮化生40例，輕-中度非典型增生18例，早期胃癌32例。

1.2 病理學(xué)檢查方法

取20 ml注射器抽取10 ml 0.2%的靛胭脂溶液噴灑于病灶及鄰近區(qū)域。30 s后觀察病變腺管結(jié)構(gòu)，并與鄰近組織進(jìn)行比較。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)病灶腺管及微血管結(jié)構(gòu)分型進(jìn)行評(píng)價(jià)，采集圖片。檢查結(jié)束，將殘余的染色劑吸凈。另外，用活檢鉗取多處病灶組織，行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色后送至病理科，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)。

1.3 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡的檢查方法

患者于檢查前10 min口服消泡劑，口咽部麻醉，行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，進(jìn)鏡至十二指腸降段，經(jīng)幽門管、胃竇、胃體、胃底出境，如發(fā)現(xiàn)可疑部位，仔細(xì)觀察。切換成NBI模式，采集圖片，手動(dòng)變焦，啟動(dòng)GIF-H260Z電子放大內(nèi)鏡結(jié)合CLV-260SL冷光源，進(jìn)行病變輪廓、黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)、淺表毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)的圖像清晰度、腺管開(kāi)口分型檢查，并與周圍正常組織進(jìn)行比較。采用CV-260SL圖像處理裝置收集多幀圖片。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡的圖像清晰度評(píng)分，判斷不同病理類型患者的腺管開(kāi)口分型；以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡診斷的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率。

圖像清晰度評(píng)分：1分，看不清；2分，模糊可見(jiàn)；3分，較清晰；4分，非常清晰。腺管開(kāi)口分型：Ⅰ型，胃小凹呈圓形，形態(tài)、大小一致；Ⅱ型，胃小凹呈裂隙狀；Ⅲ型，胃小凹呈腦回和絨毛狀；Ⅳ型，胃小凹大小和排列不規(guī)則；Ⅴ型，胃小凹結(jié)構(gòu)破壞。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。漏診率=假陰性例數(shù)（/真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。誤診率=假陽(yáng)性例數(shù)/（假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16-.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，等級(jí)計(jì)數(shù)資料組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像清晰度評(píng)分比較

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查病變輪廓、黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)、淺表毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)的圖像清晰度評(píng)分均明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.786、6.168、4.108，P＜0.01）。（表1）

2.2 不同病理類型患者的腺管開(kāi)口分型情況

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查顯示，慢性淺表性胃炎患者的腺管開(kāi)口分型主要為Ⅱ型，胃黏膜萎縮、腸上皮化生患者主要為Ⅲ型，輕-中度非典型增生及早期胃癌患者主要為Ⅳ型。（表2）

2.3 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡的診斷效能

NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷胃癌的靈敏度為93.75%，特異度為94.07%，漏診率為6.25%，誤診率為5.93%；普通內(nèi)鏡診斷胃癌的靈敏度為65.63%，特異度為74.58%，漏診率為34.38%，誤診率為25.42%。（表3、表4）

2.4 典型病例

胃癌可疑患者，男性，49歲。病理學(xué)檢查可見(jiàn)細(xì)胞不規(guī)則，診斷為早期胃癌；NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查，判斷腺管開(kāi)口分型為Ⅳ型。（圖1）

3 討論

NBI是近年來(lái)新發(fā)展的一種內(nèi)鏡檢查技術(shù)，利用特殊組件并使用極易被吸收的窄帶光波，實(shí)現(xiàn)在白光模式下更清晰、直觀地觀察胃黏膜上皮和黏膜下血管的目的。但由于胃腔體積較大且血管豐富，常使窄光帶吸收過(guò)于完全，造成整體圖像晦暗，細(xì)微結(jié)構(gòu)不易被發(fā)現(xiàn)，所以單獨(dú)使用NBI效果不理想。聯(lián)合放大內(nèi)鏡可以較好地觀察黏膜微血管和腺管結(jié)構(gòu)形態(tài)的細(xì)微之處，有利于判斷病變性質(zhì)，增加陽(yáng)性檢出率，利于胃癌的早期篩查[5]。

表1 兩種檢查的圖像清晰度評(píng)分情況

表2 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查不同病理類型患者的腺管開(kāi)口分型情況

表3 NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡的診斷效能

表4 普通內(nèi)鏡的診斷效能

圖1 早期胃癌患者的NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡及病理檢查圖片

胃小凹病變、血管形態(tài)學(xué)的改變是胃黏膜病變的早期病理改變，結(jié)合放大內(nèi)鏡可觀察到病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)[6]。李興等[7]在很早就應(yīng)用放大內(nèi)鏡將胃小凹分為點(diǎn)狀型、短小棒型、條紋狀型和網(wǎng)絡(luò)狀型4種類型。同時(shí)，陳遠(yuǎn)博等[8]研究表明，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查有助于黏膜切除術(shù)前對(duì)病灶侵犯范圍和程度的評(píng)估。雖然NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡仍不能取代病理檢查，但可以根據(jù)腺管開(kāi)口的不規(guī)則程度和網(wǎng)狀毛細(xì)血管的形態(tài)變化確定胃癌組織的分化程度[9]。黃淑燕等[10]選取30例早期胃癌患者，普通內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)胃中部扁平、粗糙。借助靛胭脂染色可以觀察病灶范圍。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查不僅可以觀察病灶范圍，還可以清晰地顯示不規(guī)則腺管開(kāi)口和網(wǎng)狀毛細(xì)血管的形態(tài)[11]。本研究顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查慢性淺表性胃炎患者的腺管開(kāi)口分型主要為Ⅱ型，胃黏膜萎縮、腸上皮化生患者主要為Ⅲ型，輕-中度非典型增生及早期胃癌患者主要為Ⅳ型。這充分說(shuō)明，采用NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查觀察腺管開(kāi)口情況，可以幫助診斷胃黏膜萎縮和腸上皮化生。

NBI可以將濾光片技術(shù)、放大內(nèi)鏡技術(shù)和高清晰度成像技術(shù)有機(jī)地結(jié)合在一起，提高了對(duì)病灶組織觀察的清晰度和對(duì)比度，可以更好地判斷病灶的范圍和程度，為胃癌組織分化程度的確定提供科學(xué)依據(jù)[12]。NBI利用特殊組件獲得很多不同波段的窄光光波，使消化道毛細(xì)血管形態(tài)更加清晰，增加了淺表贅生物微血管形態(tài)與正常組織的對(duì)比度，可以更好地引導(dǎo)活檢操作，克服染色內(nèi)鏡觀察的瓶頸，減少了漏診、誤診率。研究NBI在胃癌早期診斷中的敏感度、特異度及病理組織學(xué)符合率的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，利用NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可以明顯增加胃癌的診斷效能，其靈敏度、特異度、病理組織學(xué)符合率分別為91.7%（11/12）、94.6%（35/37）、95.9%（47/49）[13]。在確定胃癌組織病理類型的研究中，納入137例患者，采用NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查判斷是腺癌還是鱗癌，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均優(yōu)于普通內(nèi)鏡，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。本研究的結(jié)果也顯示，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷胃癌的靈敏度、特異度均高于普通內(nèi)鏡；漏診率、誤診率均低于普通內(nèi)鏡。這充分說(shuō)明，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡診斷胃癌，可以清晰地辨別病灶胃黏膜腺管開(kāi)口分型及微血管形態(tài)與正常組織的差異，確定病變的病理類型，引導(dǎo)靶向活檢，進(jìn)一步確定胃癌的分化程度，為及時(shí)、準(zhǔn)確地診治胃癌提供幫助。

綜上所述，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可以提高早期胃癌診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率，可以清晰地辨別腺管開(kāi)口的不規(guī)則程度和毛細(xì)血管的形態(tài)，確定病理類型。對(duì)于胃癌患者，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡的診斷效能高于普通內(nèi)鏡。本研究的創(chuàng)新處在于通過(guò)比較普通內(nèi)鏡檢查與NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查胃癌患者的病變輪廓、黏膜腺管開(kāi)口形態(tài)、淺表毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)形態(tài)的圖像清晰程度、腺管開(kāi)口分型及診斷的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率，分析NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查在胃癌早期篩查中的價(jià)值。

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