孟令霞

[摘要] 目的 分析動態(tài)心電圖對比常規(guī)心電圖在無癥狀心肌缺血患者中的應(yīng)用效果。 方法 方便選取2017年6月—2018年6月于該院就診并同時進(jìn)行冠狀動脈造影、動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖檢查的120例患者作為研究對象進(jìn)行回顧性研究，觀察動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖對無癥狀心肌缺血的檢出情況。研究中無癥狀心肌缺血診斷“金標(biāo)準(zhǔn)” 為冠脈造影檢查結(jié)果，分析比較動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及與冠脈造影檢查結(jié)果的一致性。結(jié)果 常規(guī)心電圖診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為71.79%、59.52%、67.50%，動態(tài)心電圖診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.90%、78.57%、83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.532、18.365、15.423，P<0.05），與冠脈造影檢查結(jié)果比較，常規(guī)心電圖一致性中等（Kappa=0.517），動態(tài)心電圖一致性良好（Kappa=0.789），對于動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的心肌缺血時間分布結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)的主要時間段為6：00-12：00，因此，在此時間段內(nèi)行常規(guī)心電圖檢查可有效提高無癥狀心肌缺血的檢出率。 結(jié)論 動態(tài)心電圖在無癥狀心肌缺血患者中診斷效果明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖，值得臨床廣泛研究推廣。

[關(guān)鍵詞] 動態(tài)心電圖;常規(guī)心電圖：無癥狀心肌缺血

[中圖分類號] R540 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0004-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect of dynamic electrocardiogram and routine electrocardiogram in the patients with silent ischemia. Methods 120 cases of patients with coronary arteriongraphy for dynamic electrocardiogram and routine electrocardiogram in our hospital from June 2017 to June 2018 were conveniently selected， and the test condition of the dynamic electrocardiogram and routine electrocardiogram in the patients with silent ischemia was observed， and the coronary angiography examination results were the golden standards of silent ischemia， and the diagnosis sensitivity， specificity， accuracy and consistency with coronary angiography results were analyzed. Results The sensitivity， specificity， accuracy of routine electrocardiogram and dynamic electrocardiogram were respectively 71.79%， 59.52%， 67.50% and 85.90%， 78.57%， 83.33%，and the differences were statistically significant（χ2=17.532， 18.365， 15.423，P<0.05）， and the consistency of routine electrocardiogram with the coronary angiography results was moderate（Kappa=0.517）， and the consistency of dynamic electrocardiogram with coronary angiography results was good（Kappa=0.789）， and the major time phrase of patients with ischemia myocardial was 6：00-12：00， therefore， the routine electrocardiogram can effectively improve the test rate of silent ischemia. Conclusion The effect of dynamic electrocardiogram in diagnosis of patients with silent ischemia is better than that of routine electrocardiogram， which is worth wide study and promotion in clinic.

[Key words]Dynamic electrocardiogram; Routine electrocardiogram; Silent ischemia

無癥狀心肌缺血通常指患者自覺無胸痛等可由心肌缺血引發(fā)的不適而相關(guān)檢查結(jié)果提示心肌缺血，又稱為隱匿性心肌缺血[1]，其發(fā)病機(jī)制主要為冠狀動脈的狹窄或阻塞引起的心肌細(xì)胞缺血反應(yīng)。相關(guān)研究表明，患有無癥狀性心肌缺血的患者數(shù)量較有癥狀性心肌缺血者更多，且由于病情隱匿，容易導(dǎo)致就診時間較晚，治療效果不理想，嚴(yán)重者可引發(fā)器官功能障礙甚至死亡[2]。臨床中常見的能夠提示心肌缺血的檢查包括心電圖、心功能等，其中常規(guī)心電圖應(yīng)用最為廣泛，但其誤診率及漏診率較高，應(yīng)用效果不理想。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，動態(tài)心電圖在目前的臨床工作中得到廣泛應(yīng)用[3]。該研究方便選取2017年6月—2018年6月的120例患者，對比分析動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖在無癥狀心肌缺血患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院就診并同時進(jìn)行冠脈造影檢查、動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖檢查的120例患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重器官功能障礙的患者;②存在精神系統(tǒng)異常的患者;③存在左、右心室肥厚，左、右束支阻滯等影響心電圖ST段顯示疾病的患者;④檢查前48 h內(nèi)服用可能影響心電圖ST段顯示藥物的患者。研究對象中，共78例男患者，42例女患者，年齡56～78歲，平均年齡（64.3±7.9）歲。

1.2 ?方法

以冠脈造影結(jié)果為診斷無癥狀心肌缺血“金標(biāo)準(zhǔn)”，納入研究的120例患者均進(jìn)行常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖檢查，所有常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖均為12導(dǎo)聯(lián)，每項檢查結(jié)果均由2名及以上心電圖檢查經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行分析并給出診斷。對比冠脈造影檢查結(jié)果分別計算動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，并且評價動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖檢查結(jié)果與冠脈造影檢查結(jié)果的一致性。

1.3 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

動態(tài)心電圖無癥狀心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST段下移（水平或傾斜）距離≥0.1 mV;②ST段波形異常持續(xù)時間≥1 min;③相鄰的兩次發(fā)作間隔時間>1 min，期間ST段處于基線位置。常規(guī)心電圖無癥狀心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST段下移（水平或傾斜）距離≥0.05 mV且持續(xù)時間≥0.08 s;②ST段存在J點型下移，距離≥0.2 mV;③ST段存在弓背向上抬高并伴隨相應(yīng)波段壓低[4-6]。

1.4 ?觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩種檢查方法對無癥狀心肌缺血的敏感度、特意度及準(zhǔn)確度以及兩種方法對冠脈造影檢查結(jié)果的一致性，同時觀察動態(tài)心電圖顯示心肌缺血的發(fā)生時間分布情況。

1.5 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用Kappa檢驗評估動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖檢查結(jié)果與冠脈造影檢查結(jié)果的一致性，評價結(jié)果分為3個等級，較差（Kappa<0.4）、中等（0.4≤Kappa≤0.7）、良好（Kappa>0.4）。

2 ?結(jié)果

2.1 ?動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖無癥狀心肌缺血診斷結(jié)果

常規(guī)心電圖診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為71.79%、59.52%、67.50%，動態(tài)心電圖診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.90%、78.57%、83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2 ?動態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖檢查結(jié)果與冠脈造影檢查結(jié)果的一致性檢驗分析

與冠脈造影比較，常規(guī)心電圖Kappa=0.517，一致性中等;動態(tài)心電圖Kappa=0.789，一致性良好。

2.3 ?動態(tài)心電圖顯示心肌缺血發(fā)生時間的分布情況

該次研究中，動態(tài)心電圖共計顯示心肌缺血情況即ST段明顯壓低的次數(shù)為896次，其中發(fā)生在0：00-6：00共計發(fā)生183次;6：00-12：00共計發(fā)生487次;12：00-18：00共計發(fā)生97次;18：00-0：00共計發(fā)生129次，可見患者發(fā)生心肌缺血改變的情況主要分布在6：00-12：00時間段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），因此，在此期間內(nèi)做常規(guī)心電圖檢查可增加常規(guī)心電圖檢查對無癥狀心肌缺血的檢出率，見表3。

3 ?討論

隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏逐漸加快，生活壓力逐漸增大，加之社會老齡化日趨嚴(yán)重，冠心病發(fā)病率也逐年增加[7]。無癥狀心肌缺血為冠心病的前期癥狀，其主要表現(xiàn)為患者存在心肌缺血但無主觀不適感受，造成這種情況的主要原因有：①心肌缺血產(chǎn)生的疼痛低于患者感覺疼痛的閾值;②心肌缺血癥狀較輕，范圍較小;③多數(shù)患者為短暫性心肌缺血，此時心肌細(xì)胞多出現(xiàn)缺血預(yù)適應(yīng)，而心肌缺血為慢性發(fā)病，病情發(fā)展較慢，長期病變發(fā)展導(dǎo)致患者逐漸耐受此種變化;④當(dāng)心肌缺血發(fā)作時，體內(nèi)會產(chǎn)生較高濃度的內(nèi)啡肽、腦啡肽等物質(zhì)，緩解心肌缺血的癥狀。因此，心肌發(fā)病隱匿不易察覺，即時因短暫的勞累、激動等原因出現(xiàn)輕度心悸、胸悶也可自行緩解，得不到患者的足夠重視，因此很難早期診治，發(fā)生心源性猝死的可能性很大[8]，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。因而需要尋找一種能夠在早期及時識別無癥狀心肌缺血的診斷方法，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。

目前臨床上主要依靠冠狀動脈造影檢查診斷無癥狀心肌缺血[9]，但由于冠狀動脈造影檢查屬于有創(chuàng)操作，且存在可能出現(xiàn)造影劑過敏、費(fèi)用較高等缺點，因而冠狀動脈造影檢查仍未被患者普遍接受[10]。心電圖檢查是冠心病患者的常規(guī)檢查手段，主要根據(jù)ST段波型對心肌缺血進(jìn)行診斷。但常規(guī)心電圖檢查時間較短，若在記錄時間段內(nèi)未捕捉到異常波段，或受到其他因素干擾，易出現(xiàn)漏診及誤診[11]。

隨著動態(tài)心電圖在臨床上的不斷應(yīng)用，大量臨床研究證實，動態(tài)心電圖可24 h不間斷的對患者各個行為包括休息、運(yùn)動、飲食、睡眠等情況下的心電記錄，從而發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖檢查無法捕捉到的異常心電記錄，這種方法安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價值[12-13]，尤其適用于無癥狀心肌缺血患者，對于無癥狀心肌缺血的患者，行動態(tài)心電圖檢查不但擁有常規(guī)心電圖無創(chuàng)及操作簡單的優(yōu)點，并且，動態(tài)心電圖記錄時間延長，實時記錄完整波形，在顯著提高檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的同時，還可對心肌缺血的發(fā)生頻率、主要分布的時間段、缺血部位及缺血嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估[14]。

該研究中，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖具有更高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，且與冠脈造影結(jié)果比較，常規(guī)心電圖一致性中等，動態(tài)心電圖一致性良好，該研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者史松等[15]的研究結(jié)果相一致，說明與常規(guī)心電圖相比，動態(tài)心電圖檢查結(jié)果與確診結(jié)果更為一致，能夠降低漏診率及誤診率。同時，該次研究中可以看出，無癥狀心肌缺血的主要發(fā)病時間段為6：00-12：00，占總發(fā)生率的54.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與國內(nèi)學(xué)者林秀萍[16]的研究結(jié)果（51.99%）相一致，出現(xiàn)這種情況的原因主要考慮為此時間段內(nèi)患者體力及腦力勞動較為集中，兒茶酚胺水平、皮質(zhì)激素、甲狀腺素的分泌增多導(dǎo)致，因此，對于無癥狀心肌缺血患者行常規(guī)心電圖檢查時，應(yīng)選擇在此時間段內(nèi)進(jìn)行，可大大增加對無癥狀心肌缺血的檢出率。由于該次研究樣本量較小，因此研究結(jié)果具有一定的局限性，期待能夠擴(kuò)大樣本量，對動態(tài)心電圖檢查及無癥狀心肌缺血進(jìn)行進(jìn)一步相關(guān)研究。

綜上所述，動態(tài)心電圖在無癥狀心肌缺血患者中診斷效果明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖，值得臨床廣泛研究推廣。

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（收稿日期：2018-09-20）