孟慶友

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 心血管外科/蘇州大學心血管病研究所，江蘇 蘇州 215006）

主動脈夾層是一類災難性疾病。外科手術創(chuàng)傷巨大，血管介入技術近年快速發(fā)展，胸主動脈瘤腔內(nèi)修復術（TEVAR）現(xiàn)在已經(jīng)成為急性B型主動脈夾層的一線治療方式，主要是封堵近端第一破口，假腔內(nèi)血栓形成，真腔擴大。但約30%遠端會發(fā)生假腔的瘤樣擴張[1-2]，IRAD研究甚至發(fā)現(xiàn)有高達62.7%的擴張率[3]。遠端破口是主要危險因素。因此，如何處理慢性夾層的遠端破口成為主動脈夾層治療的重要課題。開窗支架是處理此問題方案之一，近年在少數(shù)大中心開始開展，有較好的臨床效果。本文旨在探討慢性主動脈夾層遠端破口處理的相關問題，以及開窗支架應用的思路和實踐。

1 慢性主動脈夾層遠端破口處理的必要性及適應證

1.1 必要性

主動脈夾層往往具有多破口，在急性期主要針對近端的破口處理，曠置遠端破口，多數(shù)會閉合。近年在對TEVAR術后的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，遠端破口對預后和主動脈的重塑起著重要作用。僅封閉夾層近端裂口不能有效降低假腔內(nèi)壓力、促進假腔內(nèi)血栓化及真腔的良性重構[4]。并且TEVAR術后患者的遠期生存率會因為假腔內(nèi)血液反流及假腔內(nèi)血栓化不全而降低[5-6]。Sueyoshi等[7]發(fā)現(xiàn)假腔內(nèi)持續(xù)存在血流是真腔是否改變的唯一危險因素。所以只有封閉全部裂口才能達到理想的治療效果[8-9]。Kim等[10-11]在一系列研究中發(fā)現(xiàn)，只有二次干預，真腔才能有效增加。Thrumurthy等[12]綜述分析發(fā)現(xiàn)TEVAR術后有0～60%者需再次處理遠端破口。因此，遠端破口的處理對于夾層的整體治療效果有積極重要意義[13-14]。主動脈夾層腔內(nèi)治療指南[15]也明確建議遠端破口位于腎動脈以上且破口較大者應與近端破口同期修復。

相較于急性和亞急性主動脈夾層，慢性主動脈夾層全程瘤樣病變，而且遠端破口較多，流量都很大，夾層內(nèi)膜片纖維化程度高，甚至鈣化，重塑性差，真腔受壓明顯。因此主張封堵所有遠端破口，從而達到假腔完全血栓化、主動脈良性重塑，既可以防止遠端夾層動脈瘤破裂，也可以提高遠端臟器血供[16-18]。所以對其遠端所有破口處理有其必要性。

1.2 適應證

仍存在很大爭議，但有以下幾點共識：出現(xiàn)相關臨床癥狀，主動脈瘤樣擴張（直徑＞5.5 cm），夾層快速增大（速度＞10 mm/年），真腔受壓明顯，影響臟器灌注。國內(nèi)常光其等[19]主張對以下情況進行一期或多期腔內(nèi)封閉所有裂口：⑴ 破口大，假腔血流多且夾層擴張明顯；⑵ 多個破口形成多個互不相通的夾層；⑶ 封閉夾層近端破口后即時造影遠端破口血流明顯增加；⑷ 一期封閉近端破口隨訪發(fā)現(xiàn)遠端破口仍擴大，或夾層擴張每年超過5 mm。

2 慢性主動脈夾層遠端破口處理的困難[20-21]

2.1 無良好錨定區(qū)

慢性主動脈夾層遠端破口所形成的夾層動脈瘤多是Stanford A或B型經(jīng)藥物保守治療，或外科手術，或腔內(nèi)修復術后形成，開窗支架所需的近、遠端錨定區(qū)多為不健康錨定區(qū)，和真性動脈瘤有較大區(qū)別。腹腔干動脈以上主動脈，即近端錨定區(qū)多是夾層段動脈，開窗支架往往多需延長到原支架的位置，實現(xiàn)完全封堵。遠端錨定區(qū)往往需到腹主動脈遠段，甚至髂總動脈，髂外動脈[22]。

2.2 真腔狹小

慢性主動脈夾層遠端多表現(xiàn)真腔狹小，并且多傾斜，開窗支架展開困難，同時在開窗支架釋放后在其內(nèi)實現(xiàn)超選分支動脈困難。

2.3 主動脈夾層遠端裂口多累及內(nèi)臟血管

慢性主動脈夾層遠端破口所在位置難以處理[23]，并且隱蔽，內(nèi)臟分支區(qū)約占49%～88%。

2.4 內(nèi)臟分支動脈開口假腔或伴分支動脈夾層

慢性主動脈夾層遠端破口累及分支動脈時，可造成分支動脈開口假腔，夾層有時可延至分支動脈遠端。

3 慢性主動脈夾層遠端破口處理方法

傳統(tǒng)外科手術仍是主要治療手段，隨著腔內(nèi)技術的發(fā)展及器材的更新，腔內(nèi)修復逐漸作為一種治療的選擇。對于破口位于腹腔干動脈上方1 cm，或腎動脈下方1 cm，可采用直管式覆膜支架直接封堵，甚至可犧牲腹腔干動脈。破口位于內(nèi)臟分支動脈區(qū)時，可嘗試以下方法：⑴ TEVAR聯(lián)合裸支架技術。即petticoat（provisional extension to induce complete attachment）技術，在主動脈覆膜支架的遠端植入裸支架，擴大真腔，促進主動脈良性重塑，裸支架的網(wǎng)眼可供內(nèi)臟分支動脈血供[24]。但目前尚不能肯定此技術能夠促進主動脈良性重塑[25]，而且裸支架本身也不能封堵破口，對于破口較大者不能達到理想的療效。⑵ 假腔填塞技術。即AFTER（aortic false lumen thrombosis induction by embolotherapy）技術，在假腔內(nèi)填塞栓塞材料，促進假腔血栓形成。可用的材料有彈簧圈、蛋白膠、封堵器、濾器、可分離球囊、髂動脈封堵器等[26]。此技術有一定療效，但由于假腔較大，填充不全，而且有異位栓塞風險。而且此法不適用于內(nèi)臟分支動脈起自假腔的情況。⑶ 假腔填塞聯(lián)合裸支架技術。為了避免填充材料移位，用裸支架固定 。同時減少填充材料，節(jié)省費用，更好地使真腔重塑。⑷ 煙囪技術。該技術多用在主動脈瘤，較少用在多破口的主動脈夾層。⑸多層裸支架。是一種探索的技術，爭議仍然較大。⑹ 內(nèi)臟分支動脈覆膜支架植入（spotstent-graft）。對于遠端破口位于分支動脈內(nèi)或貼近分支動脈者，或分支動脈由假腔供應者，將覆膜支架一端放在主動脈真腔內(nèi)，一端放在分支動脈內(nèi)，可以較遠。既封堵了破口，又保持了相應分支動脈血流。Bel等[27]首次報道了這一技術，后Kim等[28]和Evangelista等[29]相繼報道了該技術，臨床效果較好。筆者也應用此技術處理1例破口在腎動脈附近者，國內(nèi)其他一些學者在會議上有相似報道。但總體此技術應用例數(shù)較少，也存在支架脫落、移位風險。⑺ 開窗型覆膜支架植入。在覆膜支架上開槽或開窗，對準分支動脈，以保證分支血管的血供。此技術一出現(xiàn)即顯示其先進性。

4 開窗支架處理慢性主動脈夾層遠端破口

開窗支架主要用于治療腎周的真性動脈瘤，對于慢性主動脈夾層來說，需在狹小的真腔內(nèi)植入支架，并超選內(nèi)臟分支動脈，這都是技術的難點。但一些學者也開始探索，也取得了較好效果。Anderson等[30]首先應用定制的開窗治療慢性主動脈夾層遠端破口。Oikonomou等[31]報道了一組開窗/分支型覆膜支架治療慢性主動脈夾層遠端破口，17例中技術成功率100%，圍手術期病死率2例（11.8%），無截癱，隨訪12個月，無動脈瘤相關死亡，再介入3例（17.7%）。Kitagawa等[32]報道了30例，無死亡，無截癱。Spear等[33]多次報道，最近的報道了24例慢性主動脈夾層遠端破口采用開窗/分支支架治療，技術成功率100%，截癱1例，無動脈瘤相關死亡。3D打印技術飛速發(fā)展，也為定制支架廣泛應用于臨床提供了更大的可能性[34]。但由于解剖的特殊性，我們要客觀看待此技術在這一類疾病中的應用。各種新的圖像軟件的開發(fā)、3D融合技術都為此項技術的開展提供便利[21]。

5 思路及實踐

筆者應用改建開窗支架治療慢性主動脈夾層遠端破口26例，根據(jù)經(jīng)驗并結合文獻總結開窗支架應用在慢性主動脈夾層遠端破口的治療，為克服以上困難，總結出以四字“開”、“鑿”、“疏“、“擴”概括的思路，并相應實踐。

5.1 開

包括“小開”和“大開”?！靶￠_”就是在主動脈原有破口的基礎上，用球囊擴大破口，使得真假腔的壓力相對平衡，使得狹小的真腔擴大，假腔減小。應用此方法處理3例，均取得良好的效果?！按箝_”就是真假腔融合技術，應用cheese wire技術撕開內(nèi)膜片，使得真假腔融合，從而形成動脈瘤。再在融合的腔內(nèi)植入開窗支架，既解決了真腔狹小的問題，也擺脫了支架由于內(nèi)膜片的存在，不能完全貼壁的困境。此種技術Kos等[35]首次應用到4例急性夾層灌注不良的病例。但1例由于內(nèi)膜片遮擋致髂動脈閉塞，1例由于腸道缺血死亡。 Ullery等[36]應用此方法治療1例慢性夾層，撕開內(nèi)膜后，使得夾層動脈瘤變成動脈瘤，再行標準的分體式支架植入。筆者應用cheese wire技術此方法處理5例，腎上1例，腎下4例。均取得良好效果。

5.2 鑿

有些病例原內(nèi)膜破口不能利用，需在內(nèi)膜片上別的位置利用器具鑿出新的破口（neofenestration）。從而可以把分支動脈的支架遠端放置在分支動脈內(nèi)，中間放置在假腔內(nèi)，近端放置在真腔內(nèi)，形成橋接通道。克服真狹小的困難，同時解決了分支動脈開口假腔的問題。鑿的方法可以在導引導管的支撐下用導絲的硬頭破膜，或TIPS（transjugular portosystemic shunt）針穿刺，然后再球囊擴張[21,37]，或房間隔穿刺針[38]，或用返回真腔裝置[39]。筆者應用此方法處理1例腎動脈開口假腔，從而形成主支架窗口-新破口-假腔-腎動脈通路，再放置覆膜支架重建腎動脈。此時開窗支架需加強窗口的接觸面積，如“袖口狀”窗口、“分支型”窗口（branchedfenestration）等。

5.3 疏

利用假腔，真-假-真（true-false-true，TFT）腔方案，就是覆膜支架兩端位于真腔內(nèi)，而使支架主體部分位于假腔內(nèi)，利用假腔空間。K?lbel等[40]首先把此方法應用到段胸主動脈，當真腔狹小或閉塞時，覆膜支架很難在其內(nèi)展開，覆膜支架從腹腔干動脈的上方真腔進入大的假腔，然后在左鎖骨下動脈遠端破口進入弓部真腔，覆膜支架的通路就形成真腔 -假腔-真腔。Simring等[41]在胸腹主動脈段將1個分支支架放置在假腔內(nèi)，近端放在真腔內(nèi)，將各個分支橋接各腹部各分支動脈，遠端接標準的分體式支架到髂動脈（真腔），實現(xiàn)了真-假-真腔血流灌注。筆者把此種方案應用到腹主動脈段，開窗分體式支架從髂動脈的真腔入路，進入假腔，再從腎下段的破口回到真腔，形成這一通路，分體式的支架近段開窗，開窗支架的開窗段在真腔內(nèi)，然后從各窗口超選各內(nèi)臟各分支動脈，實現(xiàn)各分支動脈重建。分體式支架一側(cè)髂支在真腔內(nèi)，一側(cè)髂支在假腔內(nèi)，遠端接各髂支。在疏的方案內(nèi)還包括將橋接的分支動 脈支架放在假腔內(nèi)，這些支架可以正向，也 可以逆向（圖1）。此種技術在腹主動脈夾層腔內(nèi)修復中有以下優(yōu)點：⑴借用假腔空間，利于腹主動脈支架分腿的釋放，并增加手術的操作空間，提高手術成功率。⑵利于分支動脈開口于假腔的重建，可以結合煙囪技術、潛望鏡技術、開窗技術和分支技術等。

圖1 真腔-假腔-真腔方案 A：術前血管造影真腔受壓，狹小，假腔較大，腹主動脈動脈段有較大破口（紅色箭頭所示）；B：3D打印模具；C：改建開窗支架；D：腹腔干動脈假腔供血（紅色箭頭所示）；E：改建開窗支架長髂支在假腔內(nèi)（紅色箭頭所示），短髂支在破口上方的真腔內(nèi)（藍色箭頭所示）；F：腸系膜上動脈和雙腎動脈開窗支架重建，腹腔干動脈在假腔內(nèi)逆向分支支架重建；G：手術示意圖Figure 1 True-false-true technique A: Preoperative angiography showing the compression and constriction of the true lumen,and enlargement of the false lumen, with a large tear in the segment of the abdominal aortic artery; B: 3D printing model;C: Reconstruction of the fenestrated stent-graft; D: Perfusion of the false lumen in the celiac trunk (shown by red arrow); E: The long iliac branch of the reconstructed fenestrated stent-graft in the false lumen (shown by red arrow), with its short branch in the true lumen(shown by blue arrow); F: Reconstruction of the superior mesenteric artery and bilateral renal arteries with the fenestrated stent-graft,and reconstruction of the celiac trunk by placement of a reverse branched stent-graft in the false lumen; G: Schematic picture of the operation

5.4 擴

圖2 三段式覆膜支架擴大真腔 A：術前血管造影真腔受壓，狹?。^所示）；B：在內(nèi)臟動脈區(qū)兩端放置覆膜支架后，內(nèi)臟動脈區(qū)真腔擴大（箭頭所示）；C：內(nèi)臟區(qū)分支動脈開窗支架分別重建（箭頭所示）Figure 2 Expansion of the true lumen with three-segment stents A: Preoperative angiography showing the compression and constriction of the true lumen (shown by arrow); B: Enlargement of the true lumen in the visceral artery region after placement of covered stents at both sides of the visceral artery region (shown by arrow); C: Reconstruction of the visceral branches with fenestrated stent-grafts (shown by arrow)

分段式，是解決真腔狹小的方法之一，就是在腹腔干動脈以上和/或腎動脈以下主動脈放置直管式支架，使得內(nèi)臟區(qū)主動脈的真腔相對擴大，以此為開窗支架獲得相對大的空間，利于開窗支架多窗口精確對位。根據(jù)真腔節(jié)段的直徑，可選擇腹腔干動脈以上直管式支架結合開窗支架，或腎動脈以下主動脈直管式支架結合開窗支架的兩段式，也可以腹腔干動脈以上和腎動脈以下主動脈直管式支架結合中間內(nèi)臟區(qū)開窗支架的三段式。近端支架選擇以大于模擬真腔2 mm為準[20]。Verhoeven等[42]應用兩段式處理4例，筆者應用兩段式處理4例，應用三段式處理4例，都取得良好的效果（圖2）。這是一期處理，有些學者[32]主張主動脈先放置直管式支架，2個月后再開窗支架置入也是選擇方案。這些方式的實施不僅擴大內(nèi)臟分支動脈區(qū)真腔的擴大，而且使得我們對內(nèi)臟分支動脈在“鐘表盤”上的方向有更準確的預判。內(nèi)臟分支動脈在受壓真腔上的方向往往是不準確的，真腔預先張開后，這些內(nèi)臟分支動脈的真實方向會更清楚。我們根據(jù)3D打印模具或CT工作站預估的開窗支架的窗口會更加準確。

以上幾種方案可以結合使用，如可以用疏的方案開窗支架放置在假腔內(nèi)，然后用鑿的方案在內(nèi)膜片上鑿出新的破口，然后球囊擴張，從開窗支架的窗口橋接各分支動脈開口于真腔的血管[39,41]等。

6 并發(fā)癥

截癱和內(nèi)漏是開窗支架應用主動脈夾層遠端破口的兩個主要嚴重并發(fā)癥。其他如臟器的丟失、出血、支架的移位等并發(fā)癥都需要進一步關注。

7 總 結

綜上所述，開窗支架治療慢性主動脈夾層遠端破口總體效果是良好的，但由于解剖的復雜性和技術難度較高，僅能在一些大的中心開展，未能廣泛開展。由于開展的時間較短，中長期效果如何，需更多循證醫(yī)學的驗證。

[1] Marui A, Mochizuki T, Koyama T, et al. Degree of fusiform dilatation of the proximal descending aorta in type B acute aortic dissection can predict late aortic events[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 134(5):1163–1170. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.07.037.

[2] Song JM, Kim SD, Kim JH, et al. Long-term predictors of descending aorta aneurysmal change in patients with aortic dissection[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 50(8):799–804. doi:10.1016/j.jacc.2007.03.064.

[3] Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al. Long-term survival in patients presenting with type A acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)[J]. Circulation, 2006, 114(1 Suppl):I350–356. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.000497.

[4] Xu SD, Huang FJ, Yang JF, et al. Early and midterm results of thoracic endovascular aortic repair of chronic type B aortic dissection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(6):1548–1553.doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.08.051.

[5] Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic dissection[J]. N Engl J Med, 2007, 357(4):349–359. doi: 10.1056/NEJMoa063232.

[6] Qin YL, Deng G, Li TX, et al. Risk factors of incomplete thrombosis in the false lumen after endovascular treatment of extensive acute type B aortic dissection[J]. J Vasc Surg, 2012,56(5):1232–1238. doi: 10.1016/j.jvs.2012.04.019.

[7] Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K, et al. Growth rate of aortic diameter in patients with type B aortic dissection during the chronic phase[J]. Circulation, 2004, 110(11 Suppl 1):II256–261. doi:10.1161/01.CIR.0000138386.48852.b6.

[8] Chen D, Müller-Eschner M, Kotelis D, et al. A longitudinal study of Type-B aortic dissection and endovascular repair scenarios:computational analyses[J]. Med Eng Phys, 2013, 35(9):1321–1330.doi: 10.1016/j.medengphy.2013.02.006.

[9] Tsai TT, Schlicht MS, Khanafer K, et al. Tear size and location impacts false lumen pressure in an ex vivo model of chronic type B aortic dissection[J]. J Vasc Surg, 2008, 47(4):844–851. doi: 10.1016/j.jvs.2007.11.059.

[10] Kim KM, Donayre CE, Reynolds TS, et al. Aortic remodeling,volumetric analysis, and clinical outcomes of endoluminal exclusion of acute complicated type B thoracic aortic dissections[J]. J Vasc Surg, 2011, 54(2):316–324. doi: 10.1016/j.jvs.2010.11.134.

[11] Kim U, Hong SJ, Kim J, et al. Intermediate to long-term outcomes of endoluminal stent-graft repair in patients with chronic type B aortic dissection[J]. J Endovasc Ther, 2009, 16(1):42–47. doi:10.1583/08–2563.1.

[12] Thrumurthy SG, Karthikesalingam A, Patterson BO, et al. A systematic review of mid-term outcomes of thoracic endovascular repair (TEVAR) of chronic type B aortic dissection[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011, 42(5):632–647. doi: 10.1016/j.ejvs.2011.08.009.

[13] Idrees J, Roselli EE, Shafii S, et al. Outcomes after false lumen embolization with covered stent devices in chronic dissection[J]. J Vasc Surg, 2014, 60(6):1507–1513. doi: 10.1016/j.jvs.2014.08.094.

[14] Kim TH, Ko YG, Kwon SW, et al. Large false lumen area is a predictor of failed false lumen volume reduction after stentgraft repair in type B aortic dissection[J]. J Endovasc Ther, 2014,21(5):697–706. doi: 10.1583/14–4671MR.1.

[15] 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組. 主動脈夾層腔內(nèi)治療指南[J]. 中國實用外科雜志, 2008, 28(11):909–912.Vascular Surgery Group, Surgery Branch of Chinese Medical Association. Guidelines for endovascular treatment of aortic dissection[J]. Chinese Journal of Practical Surgery, 2008,28(11):909–912.

[16] Funaki B. Chronic complicated aortic dissection[J]. J Vasc Interv Radiol, 2013, 24(10):1460–1461. doi: 10.1016/j.jvir.2013.06.016.

[17] Patterson BO, Cobb RJ, Karthikesalingam A, et al. A systematic review of aortic remodeling after endovascular repair of type B aortic dissection: methods and outcomes[J]. Ann Thorac Surg, 2014,97(2):588–595. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.07.128.

[18] Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type B aortic dissection:implications for management[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008,36(5):522–529. doi: 10.1016/j.ejvs.2008.06.023.

[19] 常光其, 王深明, 李曉曦, 等. 多撕裂口主動脈夾層的一期或分期血管腔內(nèi)治療[J]. 中華外科雜志, 2005, 43(13):866–869.doi:10.3760/j:issn:0529–5815.2005.13.010.Chang GQ, Wang SM, Li XX, et al. Single or staged endovascular stent-graft repair for aortic dissection with multi-tears[J].Chinese Journal of Surgery, 2005, 43(13):866–869. doi:10.3760/j:issn:0529–5815.2005.13.010.

[20] Sobocinski J, Spear R, Tyrrell MR, et al. Chronic dissection -indications for treatment with branched and fenestrated stentgrafts[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2014, 55(4):505–517.

[21] Sobocinski J, Hertault A, Tyrrell M,et al. Chronic type B dissections: are fenestrated and branched endografts an option?[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2013, 54(1 Suppl 1):97–107.

[22] Verhoeven EL, Muhs BE, Zeebregts CJ,et al. Fenestrated and branched stent-grafting after previous surgery provides a good alternative to open redo surgery[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2007, 33(1):84–90. doi: 10.1016/j.ejvs.2006.06.016.

[23] Mirakhur A, Appoo JJ, Kent W, et al. Delayed intimal blowout after endovascular repair of aortic dissection[J]. J Vasc Interv Radiol,2013, 24(10):1471–1475. doi: 10.1016/j.jvir.2013.05.066.

[24] Mossop PJ, McLachlan CS, Amukotuwa SA, et al. Staged endovascular treatment for complicated type B aortic dissection[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2005, 2(6):316–321. doi: 10.1038/ncpcardio0224.

[25] Melissano G, Bertoglio L, Rinaldi E, et al. Volume changes in aortic true and false lumen after the "PETTICOAT" procedure for type B aortic dissection[J]. J Vasc Surg, 2012, 55(3):641–651. doi:10.1016/j.jvs.2011.10.025.

[26] K?lbel T, Lohrenz C, Kieback A, et al. Distal false lumen occlusion in aortic dissection with a homemade extra-large vascular plug: the candy-plug technique[J]. J Endovasc Ther, 2013, 20(4):484–489.doi: 10.1583/13–4318.1.

[27] Bel A, Alsac JM, Ba?ssas V, et al. Spot stenting of the tear in type B aortic dissection[J]. Ann Vasc Surg, 2013, 27(5):671. doi: 10.1016/j.avsg.2012.06.019.

[28] Kim DJ, Lee KH, Lim SH, et al. Aorta Remodeling after Endovascular Treatment of a Chronic DeBakey IIIb Aneurysm and Simultaneous Palliation of a Renal Cell Carcinoma[J]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 48(2):142–145. doi: 10.5090/kjtcs.2015.48.2.142.

[29] Evangelista A, Galuppo V, Gruosso D, et al. Role of entry tear size in type B aortic dissection[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2014,3(4):403–405. doi: 10.3978/j.issn.2225–319X.2014.07.03.

[30] Anderson JL, Adam DJ, Berce M, et al. Repair of thoracoabdominal aortic aneurysms with fenestrated and branched endovascular stent grafts[J]. J Vasc Surg, 2005, 42(4):600–607. doi: 10.1016/j.jvs.2005.05.063.

[31] Oikonomou K, Katsargyris A, Ritter W, et al. Endovascular management of chronic post-dissection aneurysms[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2014, 3(3):307–313. doi: 10.3978/j.issn.2225–319X.2014.04.02.

[32] Kitagawa A, Greenberg RK, Eagleton MJ,et al. Fenestrated and branched endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with thoracoabdominal aneurysms[J]. J Vasc Surg, 2013,58(3):625–634. doi: 10.1016/j.jvs.2013.01.049.

[33] Spear R, Hertault A, Van Calster K,et al. Complex endovascular repair of postdissection arch and thoracoabdominal aneurysms[J]. J Vasc Surg, 2018, 67(3):685–693. doi: 10.1016/j.jvs.2017.09.010.

[34] Tam MD, Latham T, Brown JR, et al. Use of a 3D printed hollow aortic model to assist EVAR planning in a case with complex neck anatomy: potential of 3D printing to improve patient outcome[J]. J Endovasc Ther, 2014, 21(5):760–762. doi: 10.1583/14–4810L.1.

[35] Kos S, Gürke L, Jacob AL. A novel fenestration technique for abdominal aortic dissection membranes using a combination of a needle re-entry catheter and the "cheese-wire" technique[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2011, 34(6):1296–1302. doi: 10.1007/s00270–011–0110–5.

[36] Ullery BW, Chandra V, Dake M, et al. Cheese wire fenestration of a chronic juxtarenal dissection fl ap to facilitate proximal neck fi xation during EVAR[J]. Ann Vasc Surg, 2015, 29(1):124. doi: 10.1016/j.avsg.2014.07.025.

[37] Oikonomou K, Kopp R, Katsargyris A, et al. Outcomes of fenestrated/branched endografting in post-dissection thoracoabdominal aortic aneurysms[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2014, 48(6):641–648. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.07.005.

[38] K?lbel T, Diener H, Larena-Avellaneda A, et al. Advanced endovascular techniques for thoracic and abdominal aortic dissections[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2013, 54(1 Suppl 1):81–90.

[39] Bertoglio L, Loschi D, Cambiaghi T, et al. Preliminary Outcomes of the LifeStream Balloon-Expandable Covered Stent in Fenestrated and Branched Thoracoabdominal Endovascular Repairs[J]. J Endovasc Ther, 2018, 25(2):230–236. doi:10.1177/1526602817752449.

[40] K?lbel T, Tsilimparis N, Wipper S, et al. TEVAR for chronic aortic dissection - is covering the primary entry tear enough?[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2014, 55(4):519–527.

[41] Simring D, Raja J, Morgan-Rowe L, et al. Placement of a branched stent graft into the false lumen of a chronic type B aortic dissection[J]. J Vasc Surg, 2011, 54(6):1784–1787. doi: 10.1016/j.jvs.2011.05.053.

[42] Verhoeven EL, Tielliu IF, Ferreira M,et al. Thoraco-abdominal aortic aneurysm branched repair[J]. J Cardiovasc Surg (Torino),2010, 51(2):149–155.