陳桂權(quán) 劉宇虎 詹磊磊 許 哲 陳曉春 陳至操 黃妙興

門靜脈高壓（portal hypertension,PH）是肝硬化發(fā)展過程的重要病理生理環(huán)節(jié)，因PH發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血 （esophagus and gastric varices bleeding,EGVB）是肝硬化患者死亡的常見原因[1]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自╡ndoscopic variceal ligation,EVL）及組織粘合劑栓塞術(shù)目前是公認(rèn)的EGVB一線治療方案，具體方法有很多[1-3]。在此基礎(chǔ)上，國內(nèi)醫(yī)生也在不斷探討新方法，李坪等[4]提出內(nèi)鏡下精準(zhǔn)曲張靜脈斷流術(shù) （endoscopic selective varices devascularization,ESVD）以治療食管胃靜脈曲張。我科結(jié)合多年食管胃靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)及ESVD新方法，對35例食管-胃連通型靜脈曲張（gastroesophageal varices type,GOV型）患者進(jìn)行ESVD治療，探討其有效性、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸。

資料與方法

一、一般資料

因肝硬化行常規(guī)胃鏡檢查或以“嘔血和（或）黑便”收住入院的肝硬化失代償期患者為研究對象，2016年6月至2017年6月連續(xù)納入患者35例。入組標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡18～70歲；②GOV型食管胃靜脈曲張；③符合2015年中國《肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張出血防治指南》[5]治療標(biāo)準(zhǔn)；④患者本人或家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①存在常規(guī)內(nèi)鏡檢查絕對禁忌癥；②需急診內(nèi)鏡干預(yù)的急性靜脈曲張大出血；③既往接受過內(nèi)鏡下EVL、硬化術(shù)或組織粘合劑栓塞術(shù)；④合并肝癌和門脈癌栓；⑤螺旋CT門脈血管成像顯示曲張靜脈存在胃腎分流；⑥孤立的胃靜脈曲張（Isolated gastric varicose type，IGV 型）。所有患者入組前均簽訂了胃鏡檢查及治療知情同意書，并通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

二、研究方法

采用ESVD對GOV型食管胃靜脈曲張患者行內(nèi)鏡下二級預(yù)防治療。內(nèi)鏡下用透明注射針在胃體、胃底黏膜內(nèi)，由遠(yuǎn)及近尋找可能存在曲張靜脈的隆起黏膜并進(jìn)行穿刺，當(dāng)見穿刺點(diǎn)明顯出血或注射針回抽見血時(shí)，采用“三明治夾心法”序貫向每處曲張血管內(nèi)注射聚桂醇3.0 mL+組織膠0.5～1.0 mL、空氣2.5 mL+生理鹽水3.0 mL。胃底明顯的曲張靜脈斷流治療后，退鏡至食管觀察，若食管原來曲張的靜脈完全消失或明顯萎縮，則考慮胃底血流充分阻斷；若食管靜脈仍曲張明顯，則說明胃底斷流不完全或食管靜脈存在交通支，可再在胃底尋找曲張靜脈穿刺、斷流，若仍效果欠佳，可直接在食管曲張靜脈處進(jìn)行血管內(nèi)注射聚桂醇5～10 mL，注射后若少量出血，可在局部適當(dāng)壓迫注射點(diǎn)，無明顯出血?jiǎng)t治療完成。術(shù)后按2015年中國《肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張出血防治指南》[5]治療。操作中需注意：①食管靜脈曲張胃底來源支尋找及血流方向判斷是重點(diǎn)。明顯的曲張靜脈不需要尋找，隱藏在稍隆起胃黏膜下的需穿刺尋找，一般由遠(yuǎn)及近多點(diǎn)穿刺；食管存在明顯曲張靜脈時(shí)，根據(jù)曲張靜脈走向判斷它們經(jīng)賁門后在胃底的大致位置。②見針鞘內(nèi)回血再注射，注射時(shí)盡量保證局部不起包，以保證硬化劑、組織膠完全注射于血管內(nèi)。③聚桂醇中加入少許美蘭注射液調(diào)至藍(lán)色，血管內(nèi)注射后可見相關(guān)血管藍(lán)染（所謂的仙女散花現(xiàn)象），以提示治療有效性及有效范圍。④一旦術(shù)中出現(xiàn)胃大面積缺血或淤血，立即終止治療。首次ESVD治療完成后，1～2周內(nèi)復(fù)查胃鏡，如靜脈曲張存在，再次行ESVD，患者完成治療后均隨訪半年。

三、主要器械

采用OLYMPUSCV-260SL主機(jī)及GIF-XQ-260型電子胃鏡，Boston Scientific-23ga注射針，聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，100 mg/10 mL），專用于食管胃靜脈曲張的組織粘合劑 （康派特，α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特醫(yī)療器械有限公司，每支0.5 mL）。

四、臨床療效觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括患者治療后1～2周出血率、并發(fā)癥、食管胃底靜脈曲張改善有效率，6月后隨訪再出血率及死亡率。參照2009年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組修訂的《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》[6]對食管胃靜脈曲張分型及改善情況進(jìn)行評估。分型：①GOV型，食管-胃連通型靜脈曲張；②IGV型，孤立的胃靜脈曲張。治療效果：①顯效，食管胃靜脈曲張根除，即消化道潰瘍、糜爛完全消失后鏡下看不到曲張靜脈，消化道黏膜呈基本色澤；②有效，靜脈曲張基本消失，即消化道潰瘍、糜爛完全消失后內(nèi)鏡下仍可見殘留細(xì)小血管。

結(jié) 果

一、一般資料

2016年6月至2017年6月連續(xù)納入我院GOV型食管胃靜脈曲張患者35例，其中男性20例，女性 15例，平均年齡（45.2±6.3）歲，見表1。

二、ESVD治療有效性及安全性評估

表1 35例患者一般資料

35例患者共34例成功行ESVD，其中1例因胃大面積淤血停止內(nèi)鏡干預(yù)，行保守治療好轉(zhuǎn)；一次ESVD治療后靜脈曲張總改善率 （顯效+有效）為71.4%，其中靜脈曲張完全消失率為22.8%，見圖1。術(shù)后共25例患者進(jìn)入二次ESVD治療，靜脈曲張總改善率為80.0%，其中靜脈曲張完全消失率為28.0%，術(shù)后并發(fā)少量出血1例，無異位栓塞及死亡病例，見表2。

三、隨訪情況

35例患者術(shù)后隨訪半年，失聯(lián)3例，隨訪成功32例，其中27例 （84.3%）患者無再出血，5例（15.7%）患者發(fā)生再出血，1例行脾切除加斷流術(shù)，3例經(jīng)積極內(nèi)科治療及內(nèi)鏡下再次干預(yù)治療后未再出血，1例患者死于急性EGVB，半年生存率為96.9%。

表2 ESVD治療有效性及安全性評估

討 論

圖1 ESVD術(shù)前、術(shù)后對比

PH患者約有50%存在食管胃靜脈曲張，初次食管胃靜脈曲張出血約為30%，急性出血事件死亡率高，未行二級預(yù)防治療的患者1～2年內(nèi)再出血率高達(dá)50%～60%，病死率約33%[6-8]。近年來隨著手術(shù)方式、介入及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，食管胃靜脈曲張病死率已大大降低，尤其是內(nèi)鏡治療已被公認(rèn)為一線治療方案[5]。目前，國內(nèi)臨床主要采用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熓彻莒o脈曲張，以及內(nèi)鏡下組織黏合劑治療胃靜脈曲張，必要時(shí)還可輔以硬化劑治療[6,9]。近兩年，李坪等[4]提出了內(nèi)鏡下精準(zhǔn)曲張靜脈斷流術(shù)（ESVD）治療食管胃靜脈曲張，并提出血流四種分型，即靜脈回流上行類，下行類，上下型類及區(qū)域性門脈高壓，GOV型胃食管靜脈曲張血流總體方向是自下而上，類似于靜脈回流上行類，胃冠狀靜脈或脾靜脈分支經(jīng)胃黏膜或食管黏膜向內(nèi)移行到食管，術(shù)中通過穿刺胃黏膜尋找血管來源支，精準(zhǔn)斷流治療胃曲張靜脈，同時(shí)阻斷回流上行血流使食管曲張靜脈壓力下降，可通過觀察食管靜脈曲張程度或美蘭示蹤等方法來印證。相比傳統(tǒng)治療方法，ESVD具備一定創(chuàng)新性，并且在實(shí)踐中也體現(xiàn)了良好的有效性及安全性，但目前尚缺乏大宗臨床數(shù)據(jù)。

本研究主要納入的是食管胃靜脈曲張二級預(yù)防的患者，對急性大出血事件臨床上還是采用急診止血為主，因?yàn)榧毙猿鲅獣r(shí)胃腔內(nèi)較多積血或血凝塊，難以清除干凈，視野較差，并且病情危重，不適合按完整的ESVD流程處理。本組患者主要為GOV型胃食管靜脈曲張，將IGV型孤立性胃靜脈曲張患者剔除，主要考慮IGV型可能存在胃腎分流，盡管目前針對孤立性胃靜脈曲張ESVD領(lǐng)域有學(xué)者提出可用金屬鈦夾夾閉血管，起到限制血流速度作用，同時(shí)以血管是否塌陷判斷血流方向，也可行ESVD治療，考慮異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大以及初期經(jīng)驗(yàn)不足故未納入。操作中采用“三明治夾心法”序貫向每處曲張血管內(nèi)注射聚桂醇3.0 mL+組織膠0.5～1.0 mL、空氣2.5 mL+生理鹽水3.0 mL，最后使用的空氣+鹽水組合也是為避免組織膠堵針[4]。結(jié)果顯示35例患者治療成功34例，成功率達(dá)97.1%。1例出現(xiàn)較大面積淤血，術(shù)后伴胸痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)保守治療2周后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胃鏡見排膠潰瘍形成，未出現(xiàn)大出血或胃穿孔。一次ESVD治療后食管靜脈曲張總改善率為71.4%，其中靜脈曲張完全消失率為22.8%，術(shù)后共25例患者進(jìn)入二次ESVD治療，食管靜脈曲張總改善率為80.0%，其中靜脈曲張完全消失率為28.0%，療效果著，提示GOV型食管胃曲張靜脈相通，符合李坪教授提出的靜脈回流上行類，通過精準(zhǔn)干預(yù)胃曲張靜脈，可使部分食管靜脈曲張壓力下降。對于食管靜脈曲張無明顯改變者，考慮胃冠狀靜脈或脾靜脈分支直接移行入食管黏膜內(nèi)，或通過胃壁內(nèi)、胃壁外移行至食管黏膜內(nèi)，針對此類患者，需要結(jié)合食管曲張靜脈內(nèi)硬化治療乃至結(jié)合EVL治療。事實(shí)上，經(jīng)常不能一次性徹底治愈胃食管靜脈曲張，原因包括：①上行血流復(fù)雜，無法阻斷所有來源血管；②門脈高壓持續(xù)存在，食管胃靜脈曲張存在復(fù)發(fā)，術(shù)后患者需定期復(fù)查胃鏡。28例（80%）患者術(shù)后出現(xiàn)胃排膠潰瘍，只有1例合并少量出血，保守治療好轉(zhuǎn)，考慮與組織膠用量較多相關(guān)。ESVD方法強(qiáng)調(diào)盡量在針鞘內(nèi)見回血時(shí)，立即保持“懸針”狀態(tài)，把聚桂醇、組織膠完全注射至血管內(nèi)，避免滲透入黏膜下，每個(gè)單點(diǎn)做到精準(zhǔn)、適量，曲張靜脈就能有效堵塞，之后形成血栓及完全機(jī)化，以后一般不會出現(xiàn)排膠潰瘍出血。另部分患者出現(xiàn)胸痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等術(shù)后并發(fā)癥，考慮與黏膜淤血、硬化劑刺激及一過性細(xì)菌感染、局部非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)等因素相關(guān)，經(jīng)過常規(guī)抗感染、抑酸、護(hù)胃等治療，多于次日減輕，未出現(xiàn)異位栓塞及死亡病例。隨訪半年，5例發(fā)生再出血，再出血率15.7%，1例死亡，死亡率3.1%，較之前報(bào)道均明顯下降[6-8]。

總之，ESVD治療GOV型食管胃靜脈曲張臨床效果明顯，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用，但仍需要更多深入系統(tǒng)的研究。

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