王 鳳 楊紅生 王沈玲

食管癌患者多存在飲水嗆咳、進食困難等消化道梗阻癥狀，致使患者營養(yǎng)攝入不足。多項研究表明，內鏡直視下食管支架置入術已成為食管狹窄的主要治療手段，可有效解除患者吞咽困難等癥狀，保證食物攝入[1-3]。也有研究指出，術后護理干預對患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善具有重要作用[4]。延續(xù)性護理是依據(jù)延續(xù)性思維方式所形成的護理模式，也被稱為“為過渡護理”[5]，可通過針對性院外護理指導實現(xiàn)護理的延續(xù)，是一種從醫(yī)院走向社會、走向家庭的延伸護理服務模式。本文以96例食管狹窄患者為研究對象，探析延續(xù)性護理用于食管狹窄術后對營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年7月至2017年2月我們兩院收治的食管狹窄患者96例，按數(shù)表法隨機分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男30例、女18例；年齡41～66歲，平均（53.55±4.87）歲；病程 1～4個月，平均（2.43±0.55）個月；狹窄部位：賁門及食管下段32例，食管上段16例。對照組男28例、女20例；年齡 39～68歲，平均（53.17±5.01）歲；病程 1～3個月，平均（2.14±0.43）個月；狹窄部位：賁門及食管下段31例，食管上段17例。兩組性別、年齡、病程、狹窄部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標準

1.納入標準

①經X線和胃鏡確診為食管狹窄患者，均存在吞咽困難等癥狀；②年齡18～70歲；③均行內鏡直視下食管支架置入術；④具備基本理解能力；⑤本研究經我們兩院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

2.排除標準

①存在手術禁忌癥者；②合并內分泌疾病、代謝疾病者。

三、方法

1.對照組

對照組患者予以常規(guī)護理，包括健康教育、口腔護理、進食體位、病情觀察、心理護理、并發(fā)癥預防、營養(yǎng)支持、出院指導等。

2.觀察組

觀察組患者采取延續(xù)性護理，在常規(guī)護理基礎上制定術后1周、2周、1個月、2個月、3個月的個體化護理方案。成立延續(xù)性護理團隊并建立患者檔案，依據(jù)患者實際情況明確疾病的高危誘發(fā)因素，開展延續(xù)性心理護理，了解患者營養(yǎng)、飲食情況。

（1）飲食護理：進食循序漸進，少量多餐，多加咀嚼，避免勿狼吞虎咽、飲食阻塞。囑患者絕對禁食冰冷食物，以防影響支架。忌麻團、糯米制品等黏性大的食物，飯后溫開水漱口，沖洗支架上留置的食物殘渣，防止食物填塞支架內腔。術后每日三餐均進食牛肉丸、云吞適當硬度的食物，每次3～5個云吞、1～2粒牛肉丸，咬爛吞服，進食前飲少量溫開水濕潤食管。在適當硬度飲食基礎上逐漸向軟飯、普食過渡。飯后30 min保持坐位或半坐位，以防嘔吐及反酸。囑指導患者出現(xiàn)進食困難、嘔吐、黑便、等癥狀時及時就醫(yī)，查明原因。

（2）心理護理：囑患者出院后保持良好心緒，以免因情緒問題影響食欲。指導患者家屬通過轉移注意力的方式改善患者心態(tài)，為患者創(chuàng)造良好的用餐氛圍，餐具應美觀、清潔，食物富有營養(yǎng)，注意食物的色香味俱全，通過視覺及心態(tài)等途徑增加患者食欲。

（3）運動護理：出院后早期堅持進行患側上肢功能鍛煉外，好轉后可適當進行散步、練劍、打太極等戶外運動。

四、觀察指標

1.并發(fā)癥

記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察時間包括住院期間及出院后隨訪期間。并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、胸骨疼痛、胃食管反流、支架內食物堵塞、擴張器刺激所致出血、支架上段腫痛浸潤再狹窄、支架移位脫落。比較兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率。

2.營養(yǎng)指標

分別于出院時及隨訪3個月時檢測兩組患者的營養(yǎng)指標，包括體質量指數(shù)（BMI）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）含量。檢測方法：于空腹狀態(tài)下采集5 mL外周靜脈血，3 000 r/min速度下離心5 min，留取血清，用庫爾特T-540 型電子血細胞計數(shù)儀檢測。 BMI= 體重（kg）/身高（m）2。

3.生活質量

參照生活質量綜合評定量表（GQOLI-74）[6]對兩組患者出院時、隨訪3個月時的生活質量進行評價，量表包括物質生活、心理功能、軀體功能、社會功能，共20個條目，每個均為0～5分，最高100分，評分越高患者生活質量越佳。

五、統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組術后并發(fā)癥比較

兩組患者術后2周內均存在不同程度的胸骨疼痛。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

二、兩組營養(yǎng)狀況比較

兩組出院時的BMI、ALB、Hb、TP均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；隨訪 3 個月時，兩組 BMI、ALB、Hb、TP 均較出院時明顯增高（P 均 ＜ 0.05），且觀察組 BMI、ALB、Hb、TP 均顯著高于對照組（P均＜0.05）。見表2。

三、兩組生活質量評分比較

兩組出院時的物質生活、心理功能、軀體功能、社會功能評分均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪3個月時，兩組心理功能與社會功能評分均較出院時明顯增高（P＜0.05），且觀察的心理功能與社會功能評分均顯著高于對照組 （P＜0.05）。見表3。

表1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

表2 兩組營養(yǎng)指標比較 （x±s）

表3 兩組生活質量評分比較 （x±s，分）

討 論

內鏡下食管支架置入術具有操作簡便、創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、痛苦少等優(yōu)點，可有效解除食管狹窄所造成的梗阻癥狀，因術后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，故而強化術后飲食護理與正確指導對食管狹窄患者而言非常重要。

本研究對照組采取常規(guī)護理，觀察組采取延續(xù)性護理，結果顯示，觀察組術后的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示延續(xù)性護理的實行在減少術后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。延續(xù)性護理是護理學的延伸[7-8]，強化了護理服務的內涵，同時也可確保護理的連續(xù)性與完整性，使患者在不同階段接受針對性護理干預，更貼合患者病情，故而可更全面地規(guī)避相關危險因素，減少術后并發(fā)癥。食管狹窄患者術后早期的飲食以流食為主，可避免食物的攝入對置入支架造成刺激。但出院后的飲食則需有所調整，一味進食流食則可能引起再狹窄。進食適當硬度的食物可對狹窄部位造成良性刺激，避免再狹窄，同時延續(xù)性護理也利于患者出院后對攝入食物的硬度進行把握，避免過硬飲食的攝入。此外，出院后隨著患者病情的好轉，患者對飯后漱口，沖洗支架上留置食物殘渣等干預措施會產生惰性，自覺病情無礙而有所敷衍。觀察組中延續(xù)性護理的實施對患者出院后3個月的護理要點作出明示，可幫助患者明確認識到持續(xù)保持警惕及重視進食后護理的重要性，故而兩組在術后支架內食物堵塞發(fā)生率上出現(xiàn)較大差異。

此外，延續(xù)性護理可對患者出院后飲食的起到加強督促、監(jiān)管的作用，使患者從飲食中攝入全面營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀態(tài)，同時防止因飲食不當引起支架阻塞、移位脫落等不良后果。本研究中觀察組患者出院后進食牛肉、云吞等適當硬度的食物，不僅可對食管造成良性刺激，同時確保了患者術后營養(yǎng)補充的均衡性，有利于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，故觀察組隨訪3個月時的BMI、ALB、Hb、TP均高于對照組。本研究中兩組術后均出現(xiàn)胃食管反流，表現(xiàn)為噯氣、反酸，上腹部燒灼感癥狀。原因主要為賁門處狹窄患者，支架置入后賁門功能受到影響所致[9]。可采取半臥位或高枕臥位，立位或坐位進餐，飯前服用埃索美拉唑鎂腸溶片及嗎丁啉等胃動力藥物，從而減少胃酸反流。另外，延續(xù)性護理還可通過定期隨訪予以患者個性化指導，消除病人出院后對病情恢復的擔憂，增強患者信心，從而獲得良好感官感受，改善心態(tài)，促進生活質量的提高。也有研究提出，患者術后長期臥床，延續(xù)性護理的施行可給予關注和重視，使患者獲得精神支持[10-11]。本研究中觀察組隨訪3個月的生活質量均高于對照組，表現(xiàn)為觀察組患者隨訪3個月的心理功能與社會功能評分均更高。延續(xù)護理是以患者為中心、基于整體護理理論的護理理念[12-13]，可通過延伸服務滿足患者對護理服務的需求，而不至于讓護理局限于醫(yī)院內，使患者得到更全面、優(yōu)質的護理服務?；颊叱鲈汉蟛粌H可感受到醫(yī)護人員的關懷，改善患者的身體狀態(tài)和心理活動，同時還可對患者功能鍛煉進行指導，促進患者早日康復，提高社會功能評分。張靜等[14]的研究顯示，采用微信聯(lián)系的方式進行延續(xù)性護理可促進患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善與生活質量的提高，與本研究結論一致，也提示護理方式與時俱進不斷改進，充分利用現(xiàn)有資源為患者康復創(chuàng)造有利條件，值得學習。

綜上所述，延續(xù)性護理用于食管狹窄患者可減少術后并發(fā)癥，通過持續(xù)飲食干預改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，同時提高患者生活質量，值得推廣。

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