唐 瑾 李 璟 何美蓉

急性下消化道出血是指十二指腸空腸移行部、屈氏韌帶以下腸道的急性出血，約占所有急性消化道出血的20%[1]。急性下消化道出血是消化科常見的急癥之一，而大出血更是需要緊急干預(yù)治療的危急重癥。對于大出血患者，目前仍然首選內(nèi)鏡方法進(jìn)行診治[2]，由于腸鏡可提供直觀的鏡下表現(xiàn)且具有治療優(yōu)勢，已成為指南推薦的首選診治方式[1]。此外，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，DSA、CTA、ECT等非手術(shù)方法在臨床上也運(yùn)用廣泛，對急性下消化道出血的病因診斷率已有所提高。但急性下消化道大出血的病因復(fù)雜，仍有20%左右需剖腹探查方能確診[3]。因此，本研究回顧性分析我院診治經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)探討剖腹探查對急性下消化道大出血的診斷價值，并分析急性下消化道大出血的病因，旨在為今后的臨床工作提供參考依據(jù)。

資料方法

回顧性分析2004年1月至2017年1月因急性下消化道大出血在我院住院，并最終行剖腹探查的患者病歷資料，共有92例患者納入本研究。其中男性55例，女性37例，年齡9～84歲，平均(46.11±17.28）歲，＜50歲者59例，≥50歲者33例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例最終均行剖腹探查?；颊咦畛跻源罅堪导t色或鮮紅色血便入院，或以反復(fù)便血入院后病情突然加重，且伴有以下任一或多種征象：①實(shí)驗(yàn)室檢查提示大量血液丟失證據(jù)，包括24 h內(nèi)血紅蛋白下降超過20 g/L或血細(xì)胞比容12 h內(nèi)下降超過5%；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如血壓≤90/60 mmHg，心率≥100次/分；③24 h內(nèi)輸血超過4個單位濃縮紅細(xì)胞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡提示為上消化道出血來源；②外傷或醫(yī)源性致消化道失血 （如手術(shù)或腸鏡下治療）；③不明原因慢性貧血。

診治方法：在予禁食禁水、擴(kuò)容補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用止血藥物、輸血等內(nèi)科保守治療的同時，根據(jù)患者病情行相關(guān)檢查明確出血原因，部分患者于腸鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后予內(nèi)鏡下止血治療。經(jīng)積極內(nèi)科保守治療，出血仍未控制或再發(fā)出血，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者予急診剖腹探查；無論出血灶是否成功定位，出血雖控制，但非手術(shù)治療無法治愈者行擇期剖腹探查，術(shù)中探查到出血灶者根據(jù)具體情況予以病灶切除手術(shù)。患者的診治均至少由2名副高以上醫(yī)師參與。

結(jié) 果

一、術(shù)前檢查與剖腹探查的結(jié)果對比

本研究納入的92例患者全部行出血定位診斷檢查，術(shù)前各出血定位檢查例次見表1。其中術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查者77例，發(fā)現(xiàn)大腸或回末出血灶者21例（27.3%），余56例患者結(jié)腸鏡檢查為陰性。剖腹探查結(jié)果顯示，該77例患者中，除4例最終仍未發(fā)現(xiàn)出血灶外，余73例患者均發(fā)現(xiàn)出血灶，其中出血灶位于大腸或回末者24例，位于小腸者49例，結(jié)腸鏡漏診大腸或回末出血灶者3例（12.5%），結(jié)腸鏡檢查真陽性率87.5%。綜合以上檢查，術(shù)前患者出血灶成功定位者共63例，單獨(dú)消化內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)者38例（占 60.3%）， 明顯超過 DSA （2 例，3.2%）、CTA（1例，1.6%）、ECT（4 例，6.3%）、CT（3 例，4.8%）等單一檢查發(fā)現(xiàn)例數(shù)，另有15例患者為多種檢查聯(lián)合發(fā)現(xiàn)出血部位。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)一步對比各檢查方法，發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡對出血灶的漏診率明顯高于結(jié)腸鏡及雙氣囊小腸鏡，三者之間有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.231，P=0.027）；CTA的漏診率雖低于DSA及ECT，但這三者的漏 診 率 并 無 統(tǒng) 計 學(xué) 差 異 （χ2=4.696，P=0.096）。

二、手術(shù)結(jié)果

92例患者中，行急診手術(shù)者51例，擇期手術(shù)者41例。經(jīng)檢查和手術(shù)證實(shí)（見表2），除5例（5.4%）患者最終仍未發(fā)現(xiàn)出血灶外，其余87例（94.6%）均診斷明確并行手術(shù)治療。其中首位病因?yàn)轫遥?3例，35.9%），尤其是回腸憩室（21 例，22.8%），其次為小腸間質(zhì)瘤 （17例，18.5%）；進(jìn)一步對年齡分層發(fā)現(xiàn)，小于50歲者（59例）以小腸病變?yōu)橹?，包括小腸憩室（20 例，33.9%）、小腸間質(zhì)瘤（11 例，18.6%）、小腸血管畸形（9例，15.2%）等，結(jié)直腸病變者僅6例（10.2%）；大于50歲者（33例），除部分小腸病變外，大腸癌（6例，18.2%）、結(jié)腸憩室（6例，18.2%）等結(jié)腸病變明顯增多（見表2）。對比術(shù)前檢查及剖腹探查結(jié)果，92例患者中，術(shù)前成功定位出血灶者63例（68.5%），均與剖腹探查結(jié)果一致；術(shù)前未能定位出血灶者29例，經(jīng)剖腹探查方確診者24例（82.8%）。

表1 急性下消化道大出血患者的出血定位檢查與剖腹探查結(jié)果比較 [n（%）]

表2 急性下消化道大出血病因分析及年齡分層特點(diǎn) [n（%）]

術(shù)前未能定位出血灶的24例患者中，術(shù)后證實(shí)主要為小腸憩室 （12例，50%）及小腸血管畸形（7例，29.2%）（見圖1）?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，與術(shù)前已定位出血灶的患者相比，這兩組的病因構(gòu)成比有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=26.531，P=0.002）。 其中診斷小腸憩室者，3例術(shù)前曾行膠囊內(nèi)鏡檢查但結(jié)果陰性，其余9例患者術(shù)前均未行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查；確診小腸血管畸形者，除2例術(shù)前分別行DSA及CTA且結(jié)果陰性外，余5例術(shù)前均未行DSA、ECT或CTA檢查。

圖1 急性下消化道大出血的病因

三、診治轉(zhuǎn)歸

92例患者中，經(jīng)剖腹探查確診出血灶并手術(shù)治療者87例，其中行小腸部分切除術(shù)65例、回盲部切除術(shù)2例、右半結(jié)腸切除術(shù)14例、左半結(jié)腸切除術(shù)1例、乙狀結(jié)腸切除術(shù)1例、直腸切除術(shù)2例、全結(jié)腸切除術(shù)2例。這些患者中，除3例因合并MODS自動出院外，其余84例均治愈出院（91.3%）。另5例診斷未明患者中，1例因MODS院內(nèi)死亡，2例因MODS自動出院，余2例患者雖未明確診斷，但經(jīng)保守治療未再發(fā)出血。

討 論

急性下消化道出血患者選擇行剖腹探查術(shù)，常取決于出血程度、病因、出血定位以及患者相關(guān)因素。本研究結(jié)果證明，無論擇期或急診手術(shù)剖腹探查均有較高的確診率（94.6%）。剖腹探查對出血灶確診率高，除其本身優(yōu)勢外，對患者進(jìn)行早期出血定位診斷也是成功的關(guān)鍵。目前出血灶定位方法多樣，具體檢查手段的執(zhí)行常由臨床醫(yī)生、醫(yī)療資源及患者病情聯(lián)合決定。2016年ACG指南[1]建議急性下消化道出血患者在起病24 h內(nèi)、充分完善腸道準(zhǔn)備后，首先進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡漏診率低于其他大部分檢查手段，充分顯示了其對出血灶定位的優(yōu)勢。而對于結(jié)腸鏡檢查陰性者，膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查也十分必要[4-5]。Kakiya等[6]對膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡進(jìn)行了比較，認(rèn)為小腸鏡對出血灶的定位診斷優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡。本研究也發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡對出血灶的漏診率明顯高于小腸鏡，考慮可能是由于膠囊內(nèi)鏡受腸道蠕動影響大，且運(yùn)動不可控，故容易漏診出血灶。

本研究結(jié)果提示消化內(nèi)鏡對于出血灶的定位診斷優(yōu)于其他類型檢查，但對血管畸形、小腸憩室出血等病例，ECT、CTA的定位優(yōu)勢不容忽視。有研究提出，ECT對消化道出血的診斷較DSA敏感[7-8]。另有多項(xiàng)研究證實(shí)CTA對診斷急性消化道出血效果也較好[9-10]，一項(xiàng)meta分析還提出CTA較DSA對出血定位的敏感性更高[11]。但本研究中ECT、DSA及CTA這三種檢查手段對出血灶的漏診率并無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與患者出血的間歇性及本研究中行這些檢查的病例數(shù)較少有關(guān)。

對于急性下消化道出血的病因，國外文獻(xiàn)報道結(jié)腸憩室或血管畸形最為常見[12-14]，國內(nèi)則以大腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎多見[15]。對本組病因分析發(fā)現(xiàn)，急性下消化道出血的病因主要為小腸憩室和小腸間質(zhì)瘤出血，尤其是回腸憩室及空腸間質(zhì)瘤。進(jìn)一步對年齡分層發(fā)現(xiàn)，小于50歲者以小腸病變?yōu)橹?，大?0歲者則以大腸癌、結(jié)腸憩室等病變居多。本組29例術(shù)前診斷未明的患者中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)最終病變來源于小腸者 23 例（79.3%），與 Jensen[16]、Moaward[17]等提出的不明原因消化道出血大多病變來源于小腸的觀點(diǎn)一致。術(shù)前診斷小腸憩室及小腸間質(zhì)瘤者，主要由小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡確診，而血管畸形則由CTA及ECT發(fā)現(xiàn)并確診。

因病情需要部分患者術(shù)前需先后行多種出血定位檢查，或同種檢查反復(fù)進(jìn)行多次。需要注意的是有些檢查并非十分必要，比如ECT的診斷敏感性較DSA更高，若ECT陰性者再行DSA檢查結(jié)果也常為陰性，此時行DSA檢查意義不大，而且還會延誤治療。同樣需要注意的另一種情況是由于未行相關(guān)檢查而遺漏出血灶，如本研究中部分患者僅結(jié)合臨床特征懷疑血管畸形，但未行CTA或ECT等對血管畸形較為敏感的檢查，使得患者遺漏出血灶的診斷，在最終行剖腹探查術(shù)時，增加了盲目探查的時間。筆者建議應(yīng)結(jié)合患者病情，術(shù)前選擇更精確的定位檢查。對于出血量大危及生命需緊急剖腹探查的患者，可配合術(shù)中內(nèi)鏡進(jìn)行定位。另外結(jié)合本研究的病因分析，筆者還建議對不明原因下消化道出血患者，尤其是青中年患者，剖腹探查術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)探查小腸，在空腸應(yīng)重點(diǎn)探查有無腸間質(zhì)瘤，在回腸應(yīng)注意有無小腸憩室可能，而對≥50歲的中老年患者，即使結(jié)腸鏡檢查提示陰性，對結(jié)腸的術(shù)中探查也不容忽視。

針對剖腹探查手術(shù)方式目前已經(jīng)達(dá)成共識，即對確定性出血灶，通常行腸道部分切除術(shù)[1]。有研究稱對未確定的、可疑的出血灶行盲目部分切除，會導(dǎo)致相當(dāng)一部分病例再發(fā)出血[18]，而再出血常常意味著二次手術(shù)及不良預(yù)后。本組行腸道切除手術(shù)者均為明確出血灶者，且術(shù)中結(jié)合出血病因及定位，采取了合適的手術(shù)切除方式，另5例診斷未明患者經(jīng)探查未明確出血灶，均未行盲目手術(shù)切除，手術(shù)者治愈率高達(dá)91.3%。

綜上所述，剖腹探查對急性下消化道大出血可取得較滿意的診治效果，但術(shù)前需完善出血定位檢查，為手術(shù)提供依據(jù)，避免不必要的盲目探查。

[1]Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline:Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding[J].Am JGastroenterol,2016,111(4):459-574.

[2]Lhewa DY,Strate LL.Prosand cons of colonoscopy in management of acutelower gastrointestinal bleeding[J].World JGastroenterol,2012,18(11):1185-1190.

[3]Brackman MR,Gushchin VV,Smith L,et al.Acutelower gastroenteric bleeding retrospective analysis(the ALGEBRA study):an analysis of the triage, management and outcomes of patients with acutelower gastrointestinal bleeding[J].Am Surg,2003,69(2):145-149.

[4]Liao Z，Gao R，Xu C，et al.Indications and detection,completion,and retention ratesof small-bowel capsuleendoscopy:asystematic review[J].Gastrointest Endosc,2010,71(2):280-286.

[5]Xin L，Liao Z，Jiang YP,et al.Indications,detectability,positive fndings,total enteroscopy,and complicationsof diagnostic doubleballoon endoscopy:asystematic review of dataover thefrst decade of use[J].Gastrointest Endosc,2011,74(3):563-570.

[6]Kakiya Y,Shiba M,Okamoto J,et al.A comparison between capsule endoscopy and double balloon enteroscopy using propensity score-matching analysisin patientswith previousobscuregastrointestinal bleeding[J].Scand JGastroenterol,2017,52(3):306-311.

[7]Marti M,Artigas JM,Garzon G,et al.Acute Lower Intestinal Bleeding:Feasibility and Diagnostic Performance of CT Angiography[J].Radiology,2012,262(1):109-116.

[8]Howarth DM,The Role of Nuclear Medicine in the Detection of Acute Gastrointestinal Bleeding[J].Seminars in Nuclear Medicine,2006,36(2):133-146.

[9]Jacovides CL,Nadolski G,Allen SR,et al.Arteriography for Lower Gastrointestinal Hemorrhage:Roleof Preceding Abdominal Computed Tomographic Angiogram in Diagnosis and Localization[J].JAMA Surg,2015,150(7):650-656.

[10]He B,Yang J,Xiao J,et al.Diagnosisof lower gastrointestinal bleeding by multi-slice CT angiography:A meta-analysis[J].Eur J Radiol,2017,93:40-45.

[11]Wu LM,Xu JR,Yin Y,et al.Usefulness of CT angiography in diagnosing acute gastrointestinal bleeding: A meta-analysis[J].World JGastroenterol,2010,16(31):3957-3963.

[12]Aoki T,Nagata N,Niikura R,et al.Recurrence and Mortality A-mong Patients Hospitalized for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2015,13(3):488-494.

[13]Navaneethan U, Njei B, Venkatesh PGK,et al. Timing of colonoscopy and outcomes in patients with lower GI bleeding:a nationwide population-based study[J].Gastrointest Endosc,2014,79(2):297-306.

[14]Raju GS,Gerson L,Das A,et al.American Gastroenterological Association(AGA)Institute Technical Review on Obscure Gastrointestinal Bleeding[J].Gastroenterology,2007,133(5):1697-1717.

[15]馬娟,鄧衛(wèi)平,曾志剛,等.938例下消化道出血的臨床病因分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(12):1358-1361.

[16]Jensen DM.Current diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage[J].Gastrointestinal Endoscopy,2003,58(2):256-266.

[17]Moaward F,Veerappan G,Wong R.Small Bowel Is the Primary Source of Obscure Gastrointestinal Bleeding[J].Gastroerology,2008,135(3):1016-1020.

[18]Czymek R,Kempf A,Roblick UJ,et al.Surgical treatment concepts for acute lower gastrointestinal bleeding[J].JGastrointest Surg.,2008,12(12):2212-2220.