張 娜 周曉英 祝立卷

肝硬化腹水是肝硬化中晚期常見的并發(fā)癥，隨著疾病進展，肝硬化腹水常導致低鈉血癥、低鉀血癥等電解質紊亂的發(fā)生，甚至進展至肝腎綜合征、肝性腦病等階段[1]，造成不良預后。肝硬化呈進行性發(fā)展，病程長，因而加強護理管理，提高患者自護能力對延緩疾病進展，降低不良事件發(fā)生率，改善預后具有重要意義。臨床護理路徑 （clinical nursing pathway,CNP）是起源于美國的新型護理管理模式，已被列為醫(yī)院評審核心標準[2]，目前國內對CNP的研究仍處于探索起步階段，尚未在臨床廣泛開展。為提高肝硬化腹水患者的護理質量，我院自2014年納入80例肝硬化腹水患者作為研究對象，對比分析CNP在肝硬化腹水患者中的應用價值?，F(xiàn)將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2014年7月至2016年7月我院收治的80例肝硬化腹水患者作為研究對象，隨機抽簽將患者分為兩組，各40例。 觀察組男 22例，女18例；年齡（51.26±10.37）歲；病程（1.68±0.44）年；腹水程度：輕度 14例，中度 20例，重度 6例；Child-Pugh肝功能分級：A級10例，B級22例，C級8例。 對照組男 23例，女17例；年齡（50.91±11.21）歲；病程（1.71±0.51）年；腹水程度：輕度 12例，中度 21例，重度 7例；肝功能分級：A級9例，B級20例，C級11例。兩組性別、年齡、病程、腹水嚴重程度及肝功能分級等均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

二、入選標準

1.診斷標準[3]

①血清白蛋白 ＜35 g/L，白蛋白/球蛋白 ＜1.0，AST、ALT均＞40 U/L；②超聲可見肝表面不光滑、肝實質回聲增強，肝臟縮??；③臨床可見腹水表現(xiàn)。

2.納入標準：①符合診斷標準；②本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

3.排除標準

①已合并肝性腦病、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥；②丙肝或酒精性肝硬化患者；③心、腦、肺等重要臟器有器質性病變者；④精神意識障礙者。

三、護理方案

1.觀察組

（1）實施前準備：①組建CNP小組，由科室主任、護士長、責任護理組長各1名及主管護士6名組成，由責任護理組長組織主管護士收集并整理肝硬化腹水、護理、臨床護理路徑文獻資料，隨機抽取住院的肝硬化腹水患者6名進行訪談，聽取患者對臨床護理的意見后，由責任護理組長草擬CNP文本，并報請護士長與科室主任審定。實施期間由責任護理組長負責監(jiān)督護理項目的實施，記錄執(zhí)行期間的不良情況，由護士長組織學習、討論，總結經驗，進一步修訂完善CNP。②對參與此次研究的責任護理組長和主管護士進行培訓，內容包括肝硬化腹水病理基礎、臨床特點、護理注意事項、CNP概述、流程及方法等，45 min/次，共進行5次。

（2）CNP 方案見表 1。

2.對照組

患者入院后向患者介紹醫(yī)院基本情況，收集患者病史、過敏史，完善基本資料，住院期間根據醫(yī)囑執(zhí)行護理操作，向患者介紹肝硬化腹水飲食、運動及生活方式注意事項，出院時囑定期復診，按時服藥。

四、觀察指標

記錄兩組患者住院費用和時間，分別用焦慮評分量表（SAS）和抑郁評分量表（SDS）評估兩組患者入院時和出院時焦慮抑郁狀況，采用自我護理能力量表（exercise of self care agency scale,ESCA）評估兩組患者入院時和出院時自護能力，該量表包括自我照顧操作技能（12項）、自我照顧責任感（8項）、自我認識（9項）及健康知識水平（14項）共4個維度，43個條目，評分范圍0～172分，得分越高，自護能力越強。出院后隨訪1年，記錄兩組不良事件發(fā)生情況，以患者出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥、肝性腦病、肝腎綜合征等為不良事件。

五、統(tǒng)計學方法

選用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組住院基本情況和不良情緒比較

觀察組住院時間和住院費用顯著低于對照組 （P＜0.05）。觀察組出院時SDS評分和SAS評分顯著低于入院時和對照組（P＜0.05）。見表2。

二、兩組ESCA量表評分比較

觀察組出院時自我照顧操作技能、責任感、自我認識和健康知識水平得分均顯著高于入院時和對照組 （P＜0.05），見表3。

三、兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組患者均院外隨訪1年，觀察組無失訪病例，發(fā)生低鈉血癥6例，肝性腦病3例，肝腎綜合征1例，共發(fā)生不良事件10例，發(fā)生率為25%（10/40），其中1例因肝性腦病并發(fā)嚴重感染死亡，1例因肝腎綜合征并電解質紊亂死亡，死亡率為5%（2/40）。對照組失訪1例，發(fā)生低鈉血癥11例，肝性腦病6例，肝腎綜合征2例，共發(fā)生19例不良事件，發(fā)生率為48.72%（19/39），其中2例因肝性腦病并發(fā)嚴重感染死亡，1例出現(xiàn)消化道大出血死亡，1例死于肝腎綜合征，死亡率為10.26%（4/39）。觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.781，P=0.029）；兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（校正 χ2=0.209，P=0.648）。

表1 肝硬化腹水患者CNP

表2 兩組住院情況和不良情緒比較 （x±s）

表3 兩組自護能力評分比較 （x±s，分）

討 論

肝硬化腹水患者因有效血容量不足，體內RAAS和交感神經系統(tǒng)被激活，繼發(fā)性醛固酮增多癥風險增加[4]，誘發(fā)鈉水潴留和低鉀血癥，造成電解質紊亂和腹水加重。另外腹水的形成導致腹內壓和門靜脈阻塞程度進一步加重，使肝功能呈進行性惡化[5]。因而加強對肝硬化腹水的護理管理，對延緩疾病進展，改善預后具有重要意義。CNP根據循證醫(yī)學理念，以時間為縱軸，以入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、健康教育等內容為橫軸制定護理管理的標準流程[6-7]。本研究將CNP引入肝硬化腹水患者，在收集既往文獻基礎上，針對影響肝硬化腹水預后的因素，并結合我院患者具體情況，將護理內容具體化，明確各階段護理重點。另外，CNP在循證醫(yī)學指導下能預見性開展護理項目，進行心理護理和健康教育[8]，幫助患者建立信心，認識到自我護理的重要性，提高護理質量。本研究也顯示患者SDS和SAS評分較入院時顯著改善，可能與此有關。此外，本研究注重患者自護能力的培養(yǎng)，住院期間優(yōu)化護理方法，通過多種形式提高患者自護能力，研究結果也顯示患者ESCA各項評分得到顯著改善，且院外不良事件發(fā)生率顯著降低，提示臨床護理路徑的實施有助于提高患者自護能力，進而降低患者出院后低鈉血癥等不良事件的發(fā)生。

CNP具有較高的協(xié)調性和實用性，CNP堅持以患者為中心，將醫(yī)療、藥理、護理、醫(yī)技、營養(yǎng)管理各部分融合起來，運用整理護理的理念進行無縫隙管理，注重患者需求，加強各部分溝通協(xié)調[9-10]，以改善護理質量，降低不良事件風險。另外，在對肝硬化腹水患者實施CNP過程中，詳細記錄腹水、尿量，對各項輔助檢查進行量化標準規(guī)定，為護理人員有計劃、預見性的護理操作提供依據，這也是護理質量改善，不良事件顯著降低的重要原因。但本研究中兩組死亡率無顯著差異，提示CNP對改善肝硬化腹水的預后仍有待大樣本量觀察。另外，黃海燕等[11]還認為CNP明確護理項目，能使患者清晰認識護理目標，自覺參與肝硬化腹水的管理和防控，進而優(yōu)化管理效果，避免過度醫(yī)療，控制住院費用。本研究也顯示觀察組住院時間和住院費用較對照組顯著減少，與上述報道一致。

綜上所述，CNP用于肝硬化腹水患者有助于提高護理質量和患者自護能力，進而降低不良事件發(fā)生率，改善預后。

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