王靈芝 曹振強(qiáng) 張利娜

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于出血量大、發(fā)展快，成為發(fā)生危重并發(fā)癥和死亡的主要原因。目前臨床采取內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)進(jìn)行治療，可有效防止再出血[1]。但肝硬化病人術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力差、出血等，術(shù)中容易出現(xiàn)出血、氣胸、食管穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后需禁食，可能出現(xiàn)肝昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、感染等。因此，圍術(shù)期護(hù)理對(duì)保證手術(shù)的順利實(shí)施、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥和再出血率等起到重要的作用。本研究分析了肝硬化合并食管靜脈曲張患者圍術(shù)期綜合護(hù)理的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年6月至2017年5月在我院就診的160例肝硬化合并食管靜脈曲張出血的患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各80例。對(duì)照組男性48例，女性 32例，年齡 38～65歲，平均年齡（47.52±4.30）歲；病程3～10年，平均病程（7.21±2.73）年；中度食管靜脈曲張34例，重度46例。觀察組男性44例，女性36例，年齡37～66歲，平均年齡（46.33±4.70）歲；病程 3～10年，平均病程（7.45±2.47）年；中度食管靜脈曲張42例，重度38例。兩組性別、年齡、病程、食管靜脈曲張程度等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比較性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者符合肝硬化并食管靜脈曲張出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：臨床表現(xiàn)為黑便、嘔血等，胃鏡及B超檢查確診食管靜脈曲張出血。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

患者入院時(shí)表現(xiàn)為食管靜脈曲張破裂出血，經(jīng)臨床影像學(xué)診斷明確為肝硬化?；颊呒凹覍僦げ∏椴⒆栽竻⑴c該次研究。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者為非肝硬化引起的食管靜脈曲張出血；②患者存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙無(wú)法配合；③研究剛開(kāi)始即退出及其他原因?qū)е卵芯繜o(wú)法進(jìn)行的患者。

三、治療方法

兩組患者均采用胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，明確靜脈曲張的程度并確定套扎靶靜脈部位，然后退出胃鏡安裝套扎器再次進(jìn)入食管，對(duì)準(zhǔn)靶靜脈進(jìn)行套扎，阻斷血流，局部無(wú)活動(dòng)性出血表明套扎成功。分別于術(shù)后1周、1月、3月、6月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)診及隨訪，期間若患者出現(xiàn)出血可隨時(shí)復(fù)診，復(fù)診過(guò)程發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張有出血危險(xiǎn)可再次進(jìn)行套扎治療。

四、護(hù)理方法

1.對(duì)照組

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理：術(shù)前囑禁飲禁食8 h及其他手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，備血及去甲腎上腺素；術(shù)中監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)異常及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師；術(shù)后24 h內(nèi)禁飲食，24 h后可飲水并按指導(dǎo)進(jìn)行飲食，逐步從流食過(guò)渡到正常飲食，按醫(yī)囑用藥；出院前常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，出院后按期復(fù)診，如有異?？呻S時(shí)復(fù)診。

2.觀察組

觀察組患者給予綜合護(hù)理：

（1）術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前評(píng)估：對(duì)患者的一般情況、心理狀態(tài)、性格特點(diǎn)、對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查及手術(shù)的耐受性、患者家屬對(duì)待手術(shù)的態(tài)度等進(jìn)行綜合評(píng)估；②心理護(hù)理：通過(guò)談話的方式為患者講解相關(guān)手術(shù)技術(shù)的安全性、療效及成功案例等讓患者及家屬了解手術(shù)方法及目的，降低對(duì)手術(shù)的恐懼心理，為患者樹(shù)立信心，便于患者及家屬積極配合完成手術(shù)；③基礎(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食流食及半流食，術(shù)前8 h提醒患者禁飲食，同時(shí)提醒患者保證睡眠質(zhì)量；指導(dǎo)并訓(xùn)練患者在床上大小便；觀察患者有無(wú)發(fā)熱及腹脹等情況；每天對(duì)病房進(jìn)行通風(fēng)及消毒，降低院內(nèi)感染發(fā)生率；術(shù)前采用藥物降低門(mén)靜脈血壓，給患者備血及搶救用去甲腎上腺素。

（2）術(shù)中護(hù)理 ①協(xié)助患者左側(cè)臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，術(shù)中不得吞咽口水，術(shù)中避免說(shuō)話，指導(dǎo)患者用手勢(shì)與護(hù)士或醫(yī)師溝通；②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征 （心電、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等），出現(xiàn)異常及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師；③觀察患者的反應(yīng)及精神狀態(tài)，護(hù)士適時(shí)給患者精神鼓勵(lì)；④積極配合手術(shù)醫(yī)師，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

（3）術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后24 h內(nèi)禁飲食，24 h后可適量飲水及進(jìn)食流食，少食多餐，之后逐步從流食過(guò)渡到正常飲食；②術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息至少24 h，囑患者及家屬調(diào)整情緒；③出院前進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，出院后應(yīng)保證休息，遵醫(yī)囑用藥，按期復(fù)診，如有異?？呻S時(shí)復(fù)診。

五、療效評(píng)價(jià)方法

手術(shù)后72 h內(nèi)無(wú)新發(fā)出血即為止血成功；記錄兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況；出院前對(duì)患者及家屬對(duì)采取的護(hù)理方法進(jìn)行滿意度調(diào)查，統(tǒng)計(jì)兩組非常滿意、滿意、不滿意的情況。

六、統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組止血成功率比較

觀察組止血成功率為100.00%（80/80），對(duì)照組止血成功率為95.00%（76/80），兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正χ2=2.308，P ＝ 0.129）。

二、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.75%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

三、兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組總護(hù)理滿意率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的78.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

四、隨訪期間再出血發(fā)生率比較

隨訪期間，兩組1周、1個(gè)月、3個(gè)月的再出血發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），而觀察組6個(gè)月的再出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 隨訪期間再出血發(fā)生率比較 [n（%）]

討 論

肝硬化患者失代償期常合并食管靜脈曲張破裂出血，是肝硬化患者的主要死因。胃鏡下食管靜脈套扎（EVL）術(shù)具有止血成功率高、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)危險(xiǎn)性低等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，臨床上已廣泛用于治療食管靜脈出血，是目前治療該病的首選方法[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后恢復(fù)較好，止血成功率相比，差異不顯著（P＞0.05）。表明EVL對(duì)于治療食管靜脈曲張破裂出血具有較好的療效。

肝硬化合并食管靜脈曲張患者肝功能往往受損，患者身體功能欠佳[6]，加之長(zhǎng)期患病存在營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥等情況，患者多數(shù)做過(guò)胃鏡檢查，所以患者在生理和心理上均容易出現(xiàn)緊張甚至恐懼的情緒，此時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，以減輕患者的緊張情緒[7]。手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員需隨時(shí)觀察患者的身體狀況，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于提高手術(shù)成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。通過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，兩組患者護(hù)理滿意率相比，觀察組護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組6個(gè)月的再出血發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明圍手術(shù)期采取綜合護(hù)理能有效降低遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率并提高患者滿意率，有助于減少醫(yī)療糾紛，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧。

綜上所述，肝硬化合并食管靜脈曲張圍手術(shù)期采取綜合護(hù)理有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意率，降低遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率，體現(xiàn)了以人為本，以患者為中心的護(hù)理內(nèi)涵，有助于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。

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