徐江，胡何節(jié)，王曉天，方征東，孫小杰，葛新寶，程燦，饒從亮，沈天驕

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院，合肥 230001)

Stanford B型主動(dòng)脈夾層是指僅累及胸主動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂病變，發(fā)病率在2/10萬(wàn)，其中2/3為男性，如不能及時(shí)治療病死率極高[1]。1994年Dake等首次將胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)應(yīng)用于Stanford B型主動(dòng)脈夾層的治療，因其創(chuàng)傷小、近期療效確切，已漸成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層的主流手術(shù)方式。術(shù)后主動(dòng)脈重塑效果是對(duì)于該術(shù)式的主要評(píng)價(jià)方式，其包括真腔、假腔的變化和假腔血栓化的程度。主動(dòng)脈夾層患者急性期(2周內(nèi))動(dòng)脈壁水腫明顯，且血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，此時(shí)期不適宜行腔內(nèi)隔絕術(shù)，應(yīng)以藥物治療降低心率、控制血壓、止痛等對(duì)癥治療為主[2]。目前絕大多數(shù)患者都在亞急性期行TEVAR治療，但TEVAR僅能封閉近端破口，遠(yuǎn)端多發(fā)口因處理困難而曠置，在一定程度上影響術(shù)后主動(dòng)脈重塑效果，存在出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層逆撕、破裂的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著腔內(nèi)手術(shù)器械及技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中同期封閉遠(yuǎn)端破口漸可實(shí)現(xiàn)，但對(duì)于亞急性期主動(dòng)脈夾層行TEVAR術(shù)中何種類(lèi)型的遠(yuǎn)端破口需同期處理的報(bào)道不多[3]。本研究分析了亞急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)端破口特點(diǎn)及其對(duì)TEVAR術(shù)后主動(dòng)脈重塑的影響，以期為術(shù)中同期處理遠(yuǎn)端破口及術(shù)后管理提供依據(jù)。

1　 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年7月～2015年4月在安徽省立醫(yī)院接受TEVAR治療的亞急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者43例，術(shù)中造影提示升主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓部正常，其近端第一破口位于左鎖骨下動(dòng)脈左側(cè)及以遠(yuǎn)降主動(dòng)脈，所有患者術(shù)中支架釋放后，再次造影顯示遠(yuǎn)端破口存在明顯反流，且遠(yuǎn)端破口術(shù)中未進(jìn)行處理。其中男32例、女11例，年齡32～73歲、平均63.42歲，合并高血壓38例。排除合并主動(dòng)脈透壁潰瘍、主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤、外傷性主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤與結(jié)締組織病等及術(shù)后隨訪時(shí)間<3個(gè)月的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2遠(yuǎn)端破口特點(diǎn)觀察方法依據(jù)術(shù)前CTA斷層及三維重建結(jié)果，統(tǒng)計(jì)除主動(dòng)脈近端第一破口外的破口數(shù)量、位置，以及術(shù)中支架釋放后遠(yuǎn)端破口的反流速度及方向。

1.3隨訪及術(shù)后主動(dòng)脈重塑評(píng)價(jià)方法通過(guò)門(mén)診及住院復(fù)查的隨訪方式對(duì)所有患者分別在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年進(jìn)行隨訪。比較術(shù)中遠(yuǎn)端破口反流造影劑充滿(mǎn)假腔不同時(shí)間(<2心博周期充滿(mǎn)假腔和≥2心博周期充滿(mǎn)假腔)患者左鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈平面術(shù)前及術(shù)后真腔、假腔面積及假腔血栓化(觀察平面主動(dòng)脈假腔內(nèi)完全血栓化判定為假腔血栓化)例數(shù)；比較術(shù)后血壓不同控制情況[收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg為血壓控制不佳]患者左鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈平面術(shù)前及術(shù)后真腔、假腔面積及假腔血栓化例數(shù)；比較術(shù)中遠(yuǎn)端破口不同反流方向(單向血流、雙向血流，如同時(shí)存在兩處破口一處為單向血流，另一處為雙向血流，則該例患者歸為雙向血流)患者肺動(dòng)脈平面術(shù)前及術(shù)后假腔血栓化例數(shù)。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)操作均成功，1例患者術(shù)后第8天死亡，5例失訪，37例完成隨訪，隨訪率86.04%。

2.1亞急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)端破口數(shù)量、分布特點(diǎn)及術(shù)中反流方向術(shù)前CTA檢查發(fā)現(xiàn)，43例亞急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者共存在89處遠(yuǎn)端破口，平均每例患者存在2.07處破口，近端破口至腹腔干之間17處(19.10%)，腹腔干動(dòng)脈至雙腎動(dòng)脈之間45處(50.56%)，雙腎動(dòng)脈下方27處(30.34%)。隨訪成功的37例患者術(shù)中支架釋放后向上反流的遠(yuǎn)端破口共23處，向下反流的遠(yuǎn)端破口2處，雙向反流的遠(yuǎn)端破口16處，其中同時(shí)出現(xiàn)2處遠(yuǎn)端破口反流患者4例。

2.2遠(yuǎn)端破口對(duì)患者術(shù)后主動(dòng)脈重塑效果的影響術(shù)中支架釋放后造影，遠(yuǎn)端破口反流造影劑充滿(mǎn)假腔不同時(shí)間者手術(shù)前后真腔、假腔面積比較見(jiàn)表1。術(shù)中遠(yuǎn)端破口反流造影劑充滿(mǎn)假腔時(shí)間<2心博周期術(shù)后左鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈平面假腔血栓化例數(shù)分別為12、6、1例，≥2心博周期者分別為24、24、4例，兩者肺動(dòng)脈平面時(shí)相比P<0.05。

表1　　　　術(shù)中遠(yuǎn)端破口反流造影劑充滿(mǎn)假腔不同時(shí)間者手術(shù)前后真腔、假腔面積比較

注：與同一平面下<2心博周期者相比，*P<0.05。

術(shù)后血壓不同控制情況患者手術(shù)前后真腔、假腔面積比較見(jiàn)表2。術(shù)后血壓控制不佳者術(shù)后左鎖骨下動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈平面假腔血栓化例數(shù)分別為11、6、2例，良好者分別為25、24、3例，兩者肺動(dòng)脈平面時(shí)相比P<0.05。

表2　　　　術(shù)后血壓不同控制情況者手術(shù)前后真腔、假腔面積比較

注：與同一平面下血壓控制不佳者相比，*P<0.05。

術(shù)中支架釋放后造影，遠(yuǎn)端破口雙向血流者16例，單向血流者21例，兩組肺動(dòng)脈平面假腔血栓化例數(shù)分別為13、17例，兩者相比χ2=0.52，P=0.74。

3　討論

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈壁中膜層發(fā)生的一系列病理病變，從而導(dǎo)致自身出現(xiàn)真假腔影響組織灌注產(chǎn)生并發(fā)癥，甚至主動(dòng)脈破裂引起患者死亡[4]。Standford B型主動(dòng)脈夾層占夾層總數(shù)的25%～40%。目前關(guān)于B型夾層的臨床分期存在爭(zhēng)議，有國(guó)外研究者將其分為超急性期(24 h內(nèi))、急性期(2～7 d)、亞急性期(8～30 d)、慢性期(>30 d)4個(gè)不同的時(shí)間段[5]。其分型直接影響患者的治療方案，即超急性期、急性期如無(wú)夾層破裂死亡風(fēng)險(xiǎn)不宜行手術(shù)治療，亞急性期較慢性期術(shù)后主動(dòng)脈重塑效果較好。TEVAR介入技術(shù)的原理是封閉近端破口后夾層內(nèi)壓力降低，從而使夾層內(nèi)血流減緩，漸形成血栓使夾層趨于穩(wěn)定。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)Standford B型主動(dòng)脈夾層研究的深入，發(fā)現(xiàn)在亞急性期進(jìn)行支架植入治療效果最佳[6]，其原因是由于此時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)膜炎性反應(yīng)及水腫消退但尚未完全纖維化且?jiàn)A層內(nèi)血栓也未完全機(jī)化，此時(shí)植入支架所產(chǎn)生的擴(kuò)張應(yīng)力有利于內(nèi)膜貼合及夾層內(nèi)血栓機(jī)化,但同時(shí)發(fā)現(xiàn)除近端主要破口外，夾層累及范圍向遠(yuǎn)端沿途會(huì)出現(xiàn)多處破口，在封閉近端第一破口后，支架覆蓋段以遠(yuǎn)首個(gè)遠(yuǎn)端破口又成為了新的第一破口，此時(shí)其血流方向和(或)壓力會(huì)發(fā)生改變。如果此處壓力較大，術(shù)中又未予以及時(shí)處理，往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)后主動(dòng)脈重塑不佳，或出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤，或出現(xiàn)夾層逆撕累及升主動(dòng)脈，嚴(yán)重者甚至可以導(dǎo)致患者死亡。

本研究通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，所有患者合并遠(yuǎn)端破口，且腹腔干動(dòng)脈至雙腎動(dòng)脈部位為遠(yuǎn)端破口的多發(fā)部位。其原因可能為該部位存在著較多的內(nèi)臟動(dòng)脈分支，當(dāng)血液在原發(fā)破口進(jìn)入中層后繼續(xù)下行時(shí)，受到這些分支的阻隔，血流方向發(fā)生改變，再次破入內(nèi)膜從而導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈在開(kāi)口處出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂。掌握遠(yuǎn)端破口的發(fā)生原理及分布特點(diǎn)，可更加有效的對(duì)遠(yuǎn)端破口進(jìn)行處理；遠(yuǎn)端破口位于腹腔干以上者，因其周?chē)鲃?dòng)脈重要分支較少(但需注意避免遮蓋根大動(dòng)脈導(dǎo)致患者截癱)，可視其反流速度決定是否與近端破口同期處理。位于腹主動(dòng)脈主要分支之間反流速度慢者可暫不處理，但對(duì)于此區(qū)域反流速度快，或已造成相關(guān)臟器嚴(yán)重缺血者，可通過(guò)開(kāi)放手術(shù)或雜交手術(shù)行同期處理；但隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，該區(qū)域遠(yuǎn)端破口漸可通過(guò)微創(chuàng)介入手術(shù)實(shí)現(xiàn)封堵[9]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)中支架釋放后遠(yuǎn)端破口反流速度慢者(≥2心博周期充滿(mǎn)假腔)術(shù)后主動(dòng)脈重塑效果優(yōu)于其快者(<2心博周期充滿(mǎn)假腔)。我們認(rèn)為，這主要是由于遠(yuǎn)端破口較大使血流在假腔內(nèi)流速及壓力較高，從而導(dǎo)致真腔難以恢復(fù)及假腔血栓化困難；且由于主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)心端無(wú)支架覆蓋，沒(méi)有向外的擴(kuò)張力，所以在術(shù)后重塑的效果更差。我們建議，TEVAR術(shù)中胸主動(dòng)脈覆膜支架植入后，支架遠(yuǎn)端仍發(fā)現(xiàn)破口且假腔充盈時(shí)間<2心博周期，需同期處理。最近也有學(xué)者提出，對(duì)于累及腹主動(dòng)脈的Stanford B型夾層在覆膜支架的遠(yuǎn)端鋪設(shè)1枚裸支架，既不影響腹主動(dòng)脈主要分支血供，又有利于主動(dòng)脈夾層的術(shù)后重塑[7]。

研究顯示，80%的主動(dòng)脈夾層患者合并高血壓[8],高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈壁承受額外的剪切力，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)生[10]。本研究也證實(shí)，術(shù)后血壓控制良好者主動(dòng)脈術(shù)后重塑效果優(yōu)于術(shù)后血壓控制不佳者。這是由于在遠(yuǎn)端破口同樣大小的情況下，高血壓可使遠(yuǎn)端破口反流壓力及速度增大，導(dǎo)致假腔內(nèi)壓力增大，術(shù)后重塑效果差。所以，建議合并高血壓患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。

本研究在術(shù)中除了對(duì)支架釋放后有明顯反流的位置進(jìn)行觀察外，還對(duì)其反流的方向及反流的速度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。結(jié)合術(shù)前CTA檢查結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)中遠(yuǎn)端破口反流方向與以下兩項(xiàng)因素有關(guān)：由于近端破口封閉后夾層假腔內(nèi)壓力降低，低于遠(yuǎn)端破口真腔壓力，故血流自真腔流向該處假腔；在遠(yuǎn)端破口血流方向上存在另一破口，由于壓力小于明顯反流的遠(yuǎn)端破口，故在此血流方向是由假腔回到真腔，形成一循環(huán)；此破口可以是術(shù)前即已存在，也可以是術(shù)中支架植入后遠(yuǎn)端破口反流受阻再次發(fā)生。本組觀察數(shù)據(jù)并未顯示術(shù)中遠(yuǎn)端破口反流方向?qū)EVAR術(shù)后主動(dòng)脈重塑有影響，但不排除系入組病例較少所致。

本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者存在遠(yuǎn)端破口，且遠(yuǎn)端破口多分布于主動(dòng)脈內(nèi)臟分支較多且粗大的部位(腹腔干動(dòng)脈至雙腎動(dòng)脈部位)；術(shù)中支架植入后遠(yuǎn)端破口血流溢入假腔方向?qū)EVAR術(shù)后主動(dòng)脈重塑無(wú)影響，而遠(yuǎn)端破口反流速度快及術(shù)后血壓控制不佳會(huì)不利于主動(dòng)脈術(shù)后重塑。預(yù)計(jì)術(shù)后血壓難以控制和(或)術(shù)中反流速度較快的遠(yuǎn)端破口，在技術(shù)條件允許的情況下，需同期處理；合并高血壓，但術(shù)中未處理遠(yuǎn)端破口的患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。本研究仍有以下不足之處:第一，未將諸如主動(dòng)脈原發(fā)病變(馬凡綜合征、風(fēng)濕性大動(dòng)脈炎)等因素納入觀察；第二，急性期及慢性期主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜及假腔特點(diǎn)不同于亞急性期，其術(shù)中遠(yuǎn)端破口特性也有待進(jìn)一步觀察；第三，TEVAR術(shù)后如何應(yīng)用支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈內(nèi)移植物封閉遠(yuǎn)端破口，以及支架植入后遠(yuǎn)端各主要?jiǎng)用}分支的血流變化也同樣亟待研究[11～13]。