彭虹，廖鑫，梁霄，李玨

(1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563000；2遵義市第一人民醫(yī)院；3貴州省人民醫(yī)院)

急性心肌梗死屬于心血管疾病中的常見危急重癥，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最為常見[1]。據(jù)調(diào)查顯示，STEMI在我國的發(fā)病率高達(dá)45/10萬～55/10萬，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為該疾病的首選療法已被廣大醫(yī)患所接受，該治療方式雖對于血運重建及恢復(fù)心肌灌注等方面療效確切，但術(shù)后的預(yù)后效果則需要相關(guān)藥物進(jìn)行控制[2,3]。左心室重構(gòu)是對急性心肌梗死患者預(yù)后效果的反映。相關(guān)研究證實，心率作為決定心肌活動時耗氧的重要因素之一，心率加快會降低心肌氧供，同時提高心肌耗氧，與左心室重構(gòu)關(guān)系密切，對心率有效控制可能會成為治療心血管疾病的新靶點[4]。有學(xué)者提出，心率水平是心肌梗死預(yù)后的獨立預(yù)測因素，對心率有效進(jìn)行控制在治療急性心肌梗死中越來越得到重視[5]。但目前對于STEMI行PCI術(shù)后減慢心率是否獲益并不確切，還需進(jìn)一步研究。本研究對行PCI術(shù)后STEMI患者在成功再灌注和規(guī)范化藥物治療的基礎(chǔ)上，早期給予卡泊酸控制心率，旨在研究該藥物單純降心率的作用是否對PCI術(shù)后的STEMI患者有益，為今后臨床治療及改善預(yù)后提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2016年1～12月我院行PCI治療的96例STEMI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：STEMI診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)；成功進(jìn)行急診PCI治療；經(jīng)急診治療12 h后，患者呈竇性心律，且靜息狀態(tài)下心率(RHR)≥80次/min；3個月內(nèi)無卡泊酸服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①PCI治療不成功，且經(jīng)檢查，梗死相關(guān)血管TIMI血流低于3級；②急性肺水腫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③非竇性心律；④具有凝血功能障礙；⑤合并心、肝、腎等重要器官疾??；⑥無法配合治療。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組各48例。觀察組男32例、女16例，年齡(48.93±7.58)歲，有家族史5例，吸煙19例，高血壓22例，糖尿病10例，總膽固醇(4.29±0.71)mmol/L、甘油三酯(1.48±0.51)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(1.05±0.17)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(2.62±0.75)mmol/L，發(fā)病至治療時間(5.26±2.31)h；對照組男30例、女18例，年齡(46.22±9.01)歲，有家族史6例，吸煙21例，高血壓20例，糖尿病8例，總膽固醇(3.97±0.95)mmol/L、甘油三酯(1.59±0.44)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(0.98±0.31)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(2.83±0.98)mmol/L，發(fā)病至治療時間(5.78±2.44)h；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究已得到我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2PCI及卡泊酸用法兩組入院后立即給予吸氧治療，同時對其血壓、心電圖及血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測，及時處理心律失常、低氧血癥等，胸痛患者采用靜脈注射嗎啡進(jìn)行治療。盡快行PCI治療，PCI操作嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)程序，術(shù)前給予兩組常規(guī)藥物治療，口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，同時進(jìn)行皮下注射低分子肝素4 000 mIU。冠狀動脈支架均采用雷帕霉素藥物洗脫支架，且將其植入后經(jīng)冠狀動脈造影對手術(shù)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。對照組術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后將1 g卡泊酸以葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，此后每6 h給予0.5 g靜脈滴注。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)[8,9]

1.3.1臨床療效治療結(jié)束后進(jìn)行評定，包括顯效、有效以及無效，總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。顯效：臨床癥狀完全、基本消失或由重度減輕至輕度標(biāo)準(zhǔn)，心電圖顯示恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯減少，原ST段降低回升不低于0.05 mV(但未達(dá)到正常水平)，倒置T波變淺不低于25%；無效：胸痛無改善，與治療前比較無明顯變化或病情加重(ST段降低加重，倒置T波加深或原本平坦的T波出現(xiàn)倒置)。

1.3.2RHR分別于治療前及治療結(jié)束后進(jìn)行RHR檢測。

1.3.3左心功能分別于治療前及治療結(jié)束后采用超聲心動圖M型Teich方法對心功能進(jìn)行檢測，包括反映左心室重構(gòu)重要指標(biāo)的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.4N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)分別于治療前、治療第3天及治療第7天時抽取所有患者晨起空腹靜脈血5 mL，并以3 000 r/min離心10 min取血清，置于-70 ℃環(huán)境，備用。血清NT-proBNP采用免疫熒光法測定，試劑盒購于廣州健侖生物科技有限公司；血清cTnI采用免疫化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒購于賽默飛世爾科技(中國)有限公司，儀器選擇全自動免疫化學(xué)發(fā)光分析儀；血清hs-CRP采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進(jìn)行測定，試劑盒購于合肥萊爾生物科技有限公司。所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.5不良反應(yīng)治療期間對所有不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，包括心律失常、心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、死亡等，且及時給予發(fā)生不良反應(yīng)的患者對應(yīng)治療。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見表1。

表1　兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后RHR比較觀察組治療前后RHR分別為(82.36±8.85)、(70.24±8.61)次/min，對照組分別為(80.36±10.64)、(76.84±9.55)次/min，兩組治療后相比P<0.01。

2.3兩組治療前后心功能比較見表2。

表2　兩組治療前后心功能比較

注：與對照組治療后相比，aP<0.01。

2.4RHR與LVEF的相關(guān)性RHR與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.286，P=0.005)。

2.5兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平比較見表3。

表3　　　　兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平比較

注：與本組治療前相比，aP<0.05；與本組治療第3天相比，bP<0.05；與對照組同時點比較，cP<0.05。

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組發(fā)生心律失常1例、心絞痛1例、再發(fā)心肌梗死0例、心力衰竭0例、死亡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.08%，對照組分別為3、2、3、1、3例及25.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較P<0.01。

3　討論

STEMI屬于冠狀動脈粥樣斑塊發(fā)生破裂而形成血栓，繼而導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞的臨床綜合征[10]。PCI治療通過支架或球囊等器械對冠狀動脈管腔內(nèi)壁的斑塊、血栓等進(jìn)行擠壓，使其破裂，從而使得狹窄或閉塞的冠狀動脈血管再通，快速恢復(fù)機體血供，改善病情，目前該治療方式已被廣泛應(yīng)用[11]。

當(dāng)STEMI發(fā)生時機體會由于心臟束支系統(tǒng)血供不足，對心功能造成影響，從而導(dǎo)致心率增快，引起心室充盈時間縮短，心輸出量減少，增加心臟做功量；同時增加室壁壓力，降低心房順應(yīng)性，使得平均動脈壓上升，最終對心肌灌注血流產(chǎn)生一定影響，加重機體心臟的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重由冠狀動脈斑塊破裂引發(fā)的供血不足，嚴(yán)重者易發(fā)生心力衰竭或心源性休克[12]。相關(guān)研究[13]提出，心率增快表示機體交感神經(jīng)張力增強，而交感神經(jīng)張力的強化會促進(jìn)心肌收縮性上升，對心內(nèi)膜下的心肌缺血具有加重效果。因此心率控制對STEMI患者的預(yù)后改善具有極為重要的意義，在STEMI的治療中，心率的控制也越來越受到重視。相關(guān)研究[14]指出，STEMI后低水平的心率有利于病灶及其周圍區(qū)域血管的形成及側(cè)支循環(huán)的建立，有利于心功能和預(yù)后的改善?？ú此釋儆谝环N新型的克冠酸類冠狀動脈擴張劑，可抑制心肌、肺、紅細(xì)胞等對腺苷的攝取，使機體腺苷水平上升，而腺苷具有抑制血小板聚集的作用，故卡泊酸也屬于血小板抑制劑[15]。同時，卡泊酸對患者心房肌具有負(fù)性肌力作用，可有效減弱心臟收縮力，從而降低心率，且該藥物對機體血脂、血糖、支氣管等均無影響，屬于單純降低心率藥物。

左心室重構(gòu)是預(yù)測STEMI后發(fā)生心力衰竭、心血管事件等的重要指標(biāo)[16]。相關(guān)研究[17]顯示，STEMI患者存在心肌頓抑的情況，即缺血區(qū)發(fā)生心室壁變薄、壞死心肌拉長等，故及時恢復(fù)前向血流可對心室重構(gòu)產(chǎn)生一定影響。機體微血管會隨著血管閉塞時間的延長而產(chǎn)生損傷，無法充分進(jìn)行心肌再灌注則發(fā)生無復(fù)流的風(fēng)險上升，直接導(dǎo)致左心室功能預(yù)后效果下降[18]。LVEDD、LVEDV、LVESD及LVESV均為反映左心室重構(gòu)的重要指標(biāo)。LVEF是每博輸出量與心室舒張末期容積量的比值，正常情況下，LVEF高于50%，分?jǐn)?shù)越高表示機體心肌收縮能力越強[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組治療后相比，觀察組臨床療效總有效率高，RHR低，LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV小，而LVEF高，同時相關(guān)性分析顯示，RHR與LVEF呈負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果提示采用卡泊酸早期控制心率可改善心室重構(gòu)及心功能。

血清特異性生物標(biāo)志物對STEMI患者的預(yù)后判斷及左心室重構(gòu)的預(yù)測具有重要作用。當(dāng)機體發(fā)生STEMI時，會由于心肌缺血而出現(xiàn)局部心肌收縮、舒張運動的降低，使得室壁張力上升，從而分泌出BNP中的無活性成分NT-proBNP，該指標(biāo)半衰期較長，受到的干擾較少，目前已被作為預(yù)測左心室重構(gòu)的重要標(biāo)志物[20]。而STEMI患者心室壁受到牽拉，激活了交感神經(jīng)，促進(jìn)血管緊張素Ⅱ及交感神經(jīng)系統(tǒng)的充分興奮，從而不斷提高NT-proBNP水平，故NT-proBNP水平降低，則表示預(yù)后良好。cTnI屬于心肌特有的結(jié)構(gòu)蛋白，同時也是反映心肌損傷的高敏感、特異性的標(biāo)志物。相關(guān)研究已證實，cTnI屬于晚期左心室重構(gòu)的獨立危險因素，對于左心室重構(gòu)具有較高的預(yù)測價值。正常情況下，cTnI與收縮蛋白在心肌纖維中進(jìn)行結(jié)合，少數(shù)則在心肌細(xì)胞胞質(zhì)中，當(dāng)機體發(fā)生STEMI時，cTnI便迅速進(jìn)入血液中，故cTnI水平越高則表示機體損傷越嚴(yán)重[21]。hs-CRP屬于肝臟細(xì)胞合成的炎癥急性反應(yīng)蛋白，在炎癥反應(yīng)中屬于主要的敏感細(xì)胞指標(biāo)之一，且直接參與到動脈粥樣硬化斑塊的形成與炎癥的發(fā)展過程中[22]。相關(guān)研究提出，心肌梗死后，hs-CRP因子異?；钴S，同時對左心室重構(gòu)的發(fā)生具有促進(jìn)作用[23]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療第7天，觀察組NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平較低，提示早期心率控制對心功能方面的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，同時可對左心室重構(gòu)進(jìn)行改善。

本研究為卡泊酸早期心率控制對STEMI行PCI后左心室重構(gòu)的影響提供了有力證據(jù)，且觀察組術(shù)后心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組顯著降低，該結(jié)果也進(jìn)一步提示卡泊酸早期心率控制有利于STEMI行PCI患者預(yù)后。

綜上所述，在STEMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用卡泊酸可降低RHR，改善心功能，減少相關(guān)炎性反應(yīng)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于改善左心室重構(gòu)，值得推廣應(yīng)用。