趙煉 劉韶 徐軍奎 鹿軍 李毅** 梁曉軍 劉誠 趙愷 聶光華

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安 710000）

嬰兒由于生理性韌帶松弛，出生時就有平足，內(nèi)側足弓缺失在整個嬰兒期和幼兒期常持續(xù)存在，3歲兒童的平足發(fā)生率為54%，6歲為26%[1]，而10歲只有4%，大部分兒童在其頭十年足弓形成[2,3]。大多數(shù)無痛柔韌性平足不需要治療，有疼痛的平足可能需要治療干預。首選保守治療，包括足弓墊、矯形鞋等[4,5]，止痛消腫藥物及跟腱拉伸訓練[6]。對于保守治療失敗的患者，應選擇手術治療，可分為以下幾類：軟組織手術、骨性手術（截骨術和關節(jié)融合術）、關節(jié)制動術，軟組織和骨性聯(lián)合的手術方式[2,7,8]。對于兒童及青少年平足，盡量避免關節(jié)融合術，可以嘗試距下關節(jié)制動術或者截骨矯形術等保留關節(jié)的手術。距下關節(jié)制動術治療平足癥具有微創(chuàng)、有效、風險小及術后運動活動恢復快等優(yōu)點[9,10]，我們也有使用距下關節(jié)制動術治療兒童平足癥的中期臨床經(jīng)驗[11]，取得了滿意的臨床效果，但是長期并發(fā)癥尤其是骨關節(jié)炎的發(fā)生仍然不清楚[12]，為此還需要研究其他手術方式治療兒童柔韌性平足癥。如何進行具體術式或組合術式的選擇，即便對于臨床經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生來講，依然是極富挑戰(zhàn)性的[13]。2013年1月至2016年12月，采用跟骨截骨術結合內(nèi)側軟組織重建術治療兒童柔韌性平足癥16例（22足），取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入16例（22足）患者，男10例（15足），女6例（7足），年齡10～14歲，平均（12.8±1.2）歲。納入標準：10～14歲經(jīng)保守治療半年以上無效，疼痛或者畸形沒有改善且越來越嚴重的先天性柔韌性平足患者，表現(xiàn)為明顯的負重位內(nèi)側縱弓消失，后足外翻、前足外展、多趾征陽性。排除標準：創(chuàng)傷后平足、神經(jīng)肌肉失調(diào)性平足、先天性垂直距骨、跗骨聯(lián)合等引起的僵硬性平足及馬蹄足后遺癥的患者。診斷主要通過臨床癥狀，X線片（包括負重位足正側位、踝正側位及踝穴位，以及負重位下的后足力線）、CT排除跗骨聯(lián)合，MRI一般不常規(guī)進行。術前疼痛部位在舟骨結節(jié)內(nèi)側、脛后肌腱止點及走行，部分患者在踝關節(jié)內(nèi)側，提踵實驗表現(xiàn)陽性，10例（15足）有副舟骨（其中I型4足，II型9足，Ⅲ型2足），2例（3足）三角韌帶及內(nèi)側軟組織松弛。外八字步態(tài)，負重活動能力下降。術前CT檢查所有患者均無跗骨聯(lián)合。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，進行全身麻醉和神經(jīng)組織麻醉，大腿近端上止血帶，手術側下肢常規(guī)安爾碘消毒，鋪無菌手術單。首先根據(jù)跟腱或腓腸肌攣縮情況實施輔助手術。如存在跟腱攣縮行經(jīng)皮跟腱“Z”字延長術，如腓腸肌攣縮，實施腓腸肌滑移術。

其次，行跟骨內(nèi)移截骨術。在腓骨肌鞘后外側作3～4 cm斜形切口，切開皮膚，分離皮下組織，仔細分離至骨膜，注意避免損傷腓腸神經(jīng)，在跟骨結節(jié)上方及下方插入小的骨膜剝離器，在跟骨外側自背側向跖側斜行切開骨膜，剝開5 mm骨膜，暴露距下關節(jié)后側關節(jié)囊。使用窄的微型擺鋸由外向內(nèi)進行截骨，截骨上端應距離距下關節(jié)后側關節(jié)囊1 cm，下端位于跖筋膜起點的前方，與足底呈45°，截骨方向保持為橫截面，避免穿透內(nèi)側壁。使用大的骨刀或者骨膜剝離器完成截骨。在截骨處插入椎板撐開器撐開約1 min使內(nèi)側軟組織獲得松解。保持足處于跖屈位，內(nèi)移跟骨結節(jié)骨塊，通常約為1 cm，并確保骨塊沒有背側移位。從跟骨后結節(jié)使用2枚4.0 mm空心釘經(jīng)皮固定或者微型接骨板固定截骨面。做跟骨側位及軸位透視確認跟骨結節(jié)的移位及內(nèi)固定物固定情況。處理跟骨外側壁，使之平整。

最后，沿足內(nèi)側柱作縱行切口，在內(nèi)踝后方經(jīng)舟骨結節(jié)表面沿第一跖骨下緣，根據(jù)手術情況，作不同長度的切口。如果患者存在副舟骨畸形，內(nèi)側三角韌帶、彈簧韌帶無明顯松弛，僅顯露脛后肌肌腱止點及副舟骨，I型副舟骨，不僅要切除副舟骨，還要切斷脛后肌腱在舟骨的主要附著點，將舟骨跖內(nèi)側做成粗糙面，調(diào)整脛后肌腱張力，用帶線錨釘將其重新固定于舟骨的下方，結扎縫線時將足弓頂抬高，并使足內(nèi)翻，以恢復脛后肌腱的力線方向，改善足縱弓。II型副舟骨，清理微動關節(jié)的軟骨面，重建脛后肌腱止點于舟骨跖側及遠側，1枚直徑3.0 mm空心螺釘或者輔助1枚克氏針固定，并加強縫合脛后肌腱。Ⅲ型副舟骨，截骨矯形，同II型副舟骨重建脛后肌腱止點。如果患者存在踝關節(jié)內(nèi)側明顯的不穩(wěn)定，內(nèi)側三角韌帶及彈簧韌帶明顯松弛，脛后肌腱有損傷，則根據(jù)情況縫合撕裂的脛后肌腱，行趾長屈肌腱的轉位，使用界面螺釘或者帶線鉚釘固定，修補彈簧韌帶及三角韌帶，行內(nèi)側軟組織重建（圖1）。術中直視及拍片評估畸形矯正情況，如果存在明顯前足旋后畸形（＞20o），則于內(nèi)側楔狀骨行內(nèi)側楔骨開放楔形截骨（Cotton截骨）術。徹底止血，放置引流管，縫合傷口，石膏固定。22足中跟腱延長13足，腓腸肌筋膜松解7足，15足有副舟骨痛的患者做了副舟骨切除加脛后肌腱止點重建。3足行趾長屈肌腱的轉位，修補彈簧韌帶及三角韌帶。4足術中有明顯固定性前足旋后畸形做了Cotton截骨術。

1.3 術后處理

術后12～14 d拆線。短腿石膏托中立位固定6周，不負重6周后移除石膏托，術后3個月內(nèi)行支具保護性負重，截骨愈合后，佩戴矯形鞋墊。術后4周、8周、12周、6個月定期門診隨訪，拍攝X線片觀察截骨愈合情況以及平足畸形矯正情況。術后1年拍攝X線片觀察截骨愈合以及足弓矯正情況，視情況取出或不取出內(nèi)固定物。

1.4 評估標準

術前及末次隨訪時采用美國足踝醫(yī)師協(xié)會踝－后足評分（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）評價后足功能。影像學評估術前及末次隨訪時足部負重正位距骨第1跖骨角（talo-1st metatarsal angle,T1MT）、距骨跟骨角（talo-calcaneal angle,TC）、距舟覆蓋角（talo-navicular coverage angle,TNCA），負重側位距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角）、跟骨距骨角（Kite角）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，術前及術后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪（18.6±6.6）個月（10～32個月）。2例患者跟骨外側切口淺表感染，經(jīng)口服抗生素及換藥處理后二期愈合。其余患者切口一期愈合，沒有感染和神經(jīng)損傷。術后3個月，截骨面愈合。除1例患者術后3個月負重時遺留輕度足部內(nèi)側疼痛不適，佩戴矯形鞋墊3個月后癥狀消失。其余患者后足外翻畸形獲得糾正，內(nèi)側縱弓重建，術后4個月疼痛明顯消失，患足功能恢復滿意。末次隨訪時AOFAS評分（91.8±8.7）分，較術前（46.3±4.5）明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。末次隨訪時足負重正位X線片測得T1MT平均5.0°±0.5°，較術前減小了15.4°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；TC平均15.9°±3.6°，較術前減小了3.7°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TNCA平均6.5°±2.3°，較術前減小了8.5°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；末次隨訪時足負重側位X線片測得雙膦酸鹽角平均2.9°±2.3°，較術前減小了8.1°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；Pitch角平均20.1°±6.7°，較術前增加了6.0°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；Kite角平均37.8°±10.0°，較術前增加了2.4°，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1，圖2～3）。

圖1 患者，男，13歲，左足柔韌性平足癥，行跟骨內(nèi)移截骨術，趾長屈肌腱代替脛骨后肌腱，彈簧韌帶、三角韌帶淺層加強縫合

3 討論

截骨聯(lián)合軟組織手術很少應用于兒童平足畸形患者[14,15]，僅有少數(shù)研究[8]認為，截骨聯(lián)合軟組織手術治療兒童有癥狀的平足畸形是有效的，但是隨訪時間相對較短。軟組織手術常涉及跟腱和（或）腓腸肌、脛后肌腱和腓骨肌腱，目的是平衡制畸的力量，同時重建內(nèi)側結構的完整性及穩(wěn)定性。

兒童平足癥中腓腸肌攣縮很常見，需要手術松解來解決[16,17]。Silfverskiold試驗主要區(qū)分腓腸肌攣縮和跟腱攣縮，如果是腓腸肌攣縮僅行腓腸肌松解，如果是跟腱攣縮，應行開放或經(jīng)皮的跟腱延長術。本研究22足中跟腱延長13足，腓腸肌筋膜松解7足，與既往報道的腓腸肌攣縮比例較高不符合，可能和患者的分布有關，今后需進一步分類統(tǒng)計。兒童平足畸形中，脛后肌腱完全斷裂的情況很少見，Citron[18]于1985年報道兒童獲得性外翻足畸形的原因是脛后肌腱損傷，Masterson[19]1994年報道FHL轉位治療兒童脛后肌腱損傷，Bass[20]于1999年報道由于腱鞘炎導致的兒童脛后肌腱功能不全，經(jīng)過腱鞘切除和跟骨內(nèi)移截骨后獲得良好效果。本組有對3例患者的治療經(jīng)驗，1例脛后肌腱部分撕裂，清創(chuàng)后帶線錨釘重建脛后肌腱止點，1例雙足內(nèi)側軟組織明顯松弛，脛后肌腱松弛增生，行趾長屈肌腱代替脛后肌腱，緊縮彈簧韌帶，加強縫合三角韌帶淺層，經(jīng)過完全重建內(nèi)側軟組織，足弓很好恢復。

副舟骨與平足畸形存在相關性，然而僅不到1%伴有副舟骨的患者存在臨床癥狀[21]。脛后肌腱的止點在副舟骨，由于機械無效地牽拉脛后肌腱使足進入外翻畸形，這可能是引起疼痛及有臨床癥狀平足的原因[22]。當軟骨結合處應力增加，脛后肌腱在舟骨的附著部位被破壞，造成疼痛性副舟骨。疼痛的另外來源是鞋的壓力，繼發(fā)于不能矯正的平足旋前畸形。有疼痛的副舟骨幾乎都需要手術治療，除了處理上述異常狀況，常還需其他手術來矯正足力線。然而，Sullivan和Miller[23]卻認為平足畸形的發(fā)展與副舟骨的存在無關。雖然爭論一直存在，但對于平足畸形患者來說，若副舟骨處出現(xiàn)疼痛，為了重建足縱弓是需要切除副舟骨并重建脛后肌腱止點的。我們采用改良的Kidner手術治療疼痛性副舟骨，年齡較大的兒童和青少年患者，用帶線鉚釘固定脛后肌腱到舟骨。大塊副舟骨可切除軟骨結合部位及用螺釘固定，其優(yōu)點是保留了脛后肌腱的骨性止點，從而提供了更有力地修復以便更快速地恢復。術中副舟骨必須完全切除，注意不要損傷脛后肌腱和下方的彈簧韌帶。必須切除舟骨的內(nèi)側緣直到與內(nèi)側楔骨的前緣平齊，來減少內(nèi)側部突出。一旦骨骼處理完畢，在足輕度過矯正狀態(tài)（跖屈和內(nèi)翻位）加強脛后肌腱。在本研究中15足副舟骨處出現(xiàn)疼痛，術中進行了相應處理，末次隨訪時患者疼痛癥狀完全緩解。

兒童平足患者一般有嚴重跟骨外翻畸形，需要截骨手術來矯正后足力線。應當在做改良的Kidner之前做這些手術，因為他們會影響脛后肌腱的張力。隨著研究的深入和手術技術的成熟，截骨矯形術越來越成為主流，包括跟骨內(nèi)移截骨術（medial displacement calcaneal osteotomy,MDCO）、外側柱延長術、Cotton術等。采用MDCO來矯正后足力線。MDCO能顯著地矯正后足外翻，在物理上能改變跟骨的軸線來更好的矯正力線，不僅恢復了后足對前足的力學三腳架，也使跟腱止點相對于距下關節(jié)軸線向內(nèi)側移位[24-27]。一般需要將跟骨后結節(jié)內(nèi)移約10～12 mm（約為跟骨寬度50%）。必須避免向背側移位，后側結節(jié)輕度的跖側移位來增加跟骨傾斜角是可取的。一旦完成位移后，固定的選擇取決于骨骼的成熟度。如果骨骺閉合或者骨骼成熟，可以用1～2枚4.0 mm空心螺釘來固定。如果骨骼不成熟，有顯著的生長空間，可以用細克氏針或臺階接骨板固定。后足畸形矯正后再關注中前足，根據(jù)畸形的程度來聯(lián)合其他的手術。對于很多矯正手術而言，Cotton截骨是個很有效的輔助手術。一般來說，如果前足旋后超過15°，則可考慮加做一個Cotton截骨術[28]。考慮到兒童強大的塑形及適應能力，我們在術中直視及拍片評估畸形矯正情況，如果前足旋后畸形＞20o，則于內(nèi)側楔狀骨行Cotton截骨術，本研究有4足有明顯固定性前足旋后畸形，加做了Cotton截骨術后畸形得到明顯糾正。

表1 術前及末次隨訪所測相關角度及AOFAS評分比較

表1 術前及末次隨訪所測相關角度及AOFAS評分比較

時間術前末次隨訪t值P值T1MT（°）20.4±6.7 5.0±0.5 10.8＜0.01 TC（°）19.6±5.6 15.9±3.6 2.6＜0.05 TNCA（°）15.0±2.5 6.5±2.3 11.7＜0.01 Meary角（°）11.0±2.6 2.9±2.3 10.9＜0.01 Pitch角（°）14.1±3.9 20.1±6.7 3.6＜0.01 Kite角（°）35.4±4.1 37.8±10.0 1.0＞0.05 AOFAS（分）46.3±4.5 91.8±8.7 21.8＜0.01

圖2 患者，女，14歲，右足柔韌性平足癥，行經(jīng)皮跟腱延長術，跟骨內(nèi)移截骨，Ⅱ型副舟骨切除，脛骨后肌止點重建術

圖3 患者，女，14歲，右足柔韌性平足癥，行經(jīng)皮跟腱延長術，跟骨內(nèi)移截骨，Ⅱ型副舟骨切除，脛骨后肌止點重建術

平足畸形會出現(xiàn)距跗復合體過度旋前和后足過度外翻，長時間骨性結構的不穩(wěn)會導致脛后肌腱、彈簧韌帶、跖筋膜、跟腱、三角韌帶等軟組織的過度牽張，從而造成內(nèi)側軟組織損傷松弛，術中據(jù)情況修補脛后肌腱，或者行趾長屈肌腱的轉位代替脛后肌腱，使用界面螺釘或者帶線鉚釘固定，緊縮彈簧韌帶及三角韌帶淺層，行內(nèi)側軟組織的重建。本研究中，有3足行趾長屈肌腱的轉位，同時緊縮彈簧韌帶及三角韌帶淺層，其長期療效還要進一步觀察研究。本研究16例患者術后從臨床表現(xiàn)、X線片各個測量的角度及AOFAS評分較術前明顯改善，均獲得滿意的結果，這可能與同時建立骨性結構與軟組織平衡恢復了足的力線及穩(wěn)定性有關。說明在進行兒童柔韌性平足矯形時，要考慮骨與軟組織的聯(lián)合術式，恢復足的正常解剖。

綜上所述，跟骨截骨結合內(nèi)側軟組織重建治療兒童柔韌性平足癥，可以恢復足的正常力線，改善患者臨床癥狀，取得短期的滿意療效，其長期療效有待進一步觀察。

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