王婷婷 陳亞萍 徐園 柳鴻鵬

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

入院評估是護理工作的開始，是護士為患者實施護理措施的重要依據(jù)。老年人是骨折高發(fā)人群，以髖部骨折最為常見，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%[1]，老年髖部骨折以每年1%～3%的速度遞增[2]。此類患者具有高齡、基礎(chǔ)疾病多、預(yù)后差的特點，術(shù)后1年病死率高達20%～40%[3]。隨之而來的是護理工作量大，難度高。因此，快速、全面的護理評估是為此類患者提供科學(xué)性、?？菩詡€體化護理的基礎(chǔ)，是保證高質(zhì)量護理的先決條件[4]。國內(nèi)外相關(guān)部門雖然出臺了髖部骨折治療指南[5-10]，但尚無系統(tǒng)化、標準化的護理評估流程。目前臨床中應(yīng)用的入院評估表多為普適性，對高齡髖部骨折缺乏特異性。為此，近年來我國護理人員在針對高齡髖部骨折患者入院評估工作方面進行了一定探索，但多是經(jīng)驗總結(jié)的報告，存在評估內(nèi)容不統(tǒng)一、水平參差不齊等問題。本研究旨在通過焦點小組訪談法，結(jié)合臨床護理實踐，制定符合骨科高齡髖部骨折患者特點的系統(tǒng)化、全面化的入院評估流程，以達到于患者入院盡快發(fā)現(xiàn)其潛在危險因素、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、提高其生存率的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分別于2016年12月和2017年6月于北京某三級甲等醫(yī)院采用焦點小組訪談法對臨床護理專家進行訪談。采用目的抽樣選取6名骨科臨床護理專家參與訪談。入選標準：目前從事骨科臨床護理或者護理管理工作、具有豐富的骨科護理經(jīng)驗和長期參與護理高齡創(chuàng)傷患者的護師及以上職稱者。排除標準：不能完整參與本研究者。6名護理專家工作年限為6～22年，平均15年。職稱：護師1人，主管護師3人，副主任護師2人。職務(wù)：護士長3人，教學(xué)老師1人，護士2人。學(xué)歷：碩士3人，本科3人。骨科?？谱o士3人。

1.2 訪談提綱

第1次訪談：通過文獻回顧，整理國內(nèi)外高齡髖部骨折入院評估及治療護理的相關(guān)材料，根據(jù)目前我院使用的一般入院評估表的內(nèi)容結(jié)合髖部骨折患者特點和臨床護理工作實際內(nèi)容，形成高齡髖部骨折患者入院評估流程框架。結(jié)合框架設(shè)定訪談提綱，“高齡髖部骨折患者入院評估的內(nèi)容；護理評估在高齡髖部骨折患者入院時的重要性；本研究初步整理形成高齡髖部骨折患者入院評估流程是否全面和適合，有無其他補充內(nèi)容；您對高齡髖部骨折患者入院評估工作的意見及建議”。第2次訪談：通過前期準備及研究，對高齡髖部骨折患者入院評估流程進行調(diào)整并制定第2次訪談提綱，“前期形成的高齡髖部骨折患者入院評估流程是否全面，有無補充或修改；細化評估流程各環(huán)節(jié)的具體要求，包括皮膚、肺部、泌尿系統(tǒng)正常和異常情況的處理措施，深靜脈血栓、疼痛管理等；您對高齡髖部骨折患者入院評估工作的意見和建議”。

1.3 訪談準備

與6名入選專家取得聯(lián)系，約定訪談時間，告知訪談地點及訪談持續(xù)時間（1.5～2 h）；由研究者本人擔(dān)任訪談助理（前期已經(jīng)經(jīng)過培訓(xùn)），準備訪談所需物品。

1.4 資料收集與整理

由研究主要負責(zé)人擔(dān)任訪談主持人，在訪談中結(jié)合訪談目的、按照訪談提綱組織發(fā)言、推動訪談圍繞主題深入展開。在訪談成員知情同意的前提下，采取錄音、筆錄的方法對訪談內(nèi)容進行記錄。訪談過程中及時澄清、核對相關(guān)信息，以保證資料的準確性和完整性。訪談結(jié)束后，結(jié)合記錄進行資料整理，最終形成焦點小組訪談結(jié)果。

2 結(jié)果

經(jīng)過循證，整理兩輪焦點小組訪談結(jié)果，并結(jié)合在此期間臨床收治的56例高齡髖部骨折患者入院評估流程的應(yīng)用，逐步進行修訂完善，最終形成高齡髖部骨折患者入院評估流程（圖1），包括兩部分內(nèi)容：一般資料，如生命體征、神志情況、既往史、過敏史、安全；?？瀑Y料，如患肢感覺運動、皮膚情況、肺部情況[11-13]、深靜脈血栓預(yù)防[14]、泌尿系統(tǒng)情況、疼痛[15,16]及相關(guān)護理措施等內(nèi)容。

3 討論

3.1 高齡髖部骨折患者入院評估流程保證入院評估內(nèi)容全面，避免疏漏

髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥發(fā)生率高，全面有效地評估是采取有效預(yù)防和治療護理措施的前提。目前臨床上普遍使用的多為一般護理評估，針對此類患者缺乏特異性，一般護理評估很難全面客觀地呈現(xiàn)出此類患者目前的狀態(tài)，也因此對臨床的指導(dǎo)意義弱。本研究通過使用焦點小組訪談法，同時參考蘇格蘭校際指南組織出版的髖部骨折指南[6]、美國骨科醫(yī)師學(xué)會制定的老年髖部骨折指南[8]、國內(nèi)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》[17]等一系列臨床指南和專家共識，通過焦點小組訪談法，建立了包括一般資料及?？瀑Y料，共11個條目的《高齡髖部骨折患者入院評估流程》（圖1）。該流程在原有一般護理評估單基礎(chǔ)上，增加了6項專科評估內(nèi)容，其中患肢感覺運動、皮膚情況、肺部情況、泌尿系統(tǒng)情況4個方面，分別根據(jù)正常、異常兩種情況，指出應(yīng)該采取的護理措施。深靜脈血栓的預(yù)防則通過Caprini風(fēng)險評估模型對患者進行初步篩查，結(jié)合雙下肢彩超結(jié)果詳細的列舉出預(yù)防措施[18,19]。護士在評估患者時可以根據(jù)不同情況采取相關(guān)的護理措施，解決了一般護理評估單?？铺禺愋圆畹膯栴}。在接診此類患者時，根據(jù)該流程的內(nèi)容，對患者進行評估，保證入院評估的全面性，避免疏漏，為向患者提供全面積極有效地預(yù)防和治療措施奠定了堅實的基礎(chǔ)。同時，該流程在臨床中的應(yīng)用，可以保證不同年資、不同經(jīng)驗的護士在評估時能夠達到相同的水平，保證臨床工作的同質(zhì)化，提升臨床護理質(zhì)量。

3.2 高齡髖部骨折患者入院評估流程有利于護士快速掌握患者病情，發(fā)現(xiàn)主次問題

圖1 高齡髖部骨折患者入院評估流程

老年髖部骨折患者因基礎(chǔ)疾病多、病情變化快，常同時存在眾多的護理問題，護士要能夠快速、準確地識別出患者現(xiàn)存或潛在的護理問題，并將這些護理問題進行分析，分清主次。通過運用本研究的入院評估流程，護士在進行全面評估的同時，能夠快速篩選出患者目前存在的問題條目，及時有效地掌握患者病情；護理問題的清晰篩選，有助于護士進一步將這些護理問題進行主次判斷，能夠?qū)颊叩淖o理做到有的放矢，充分體現(xiàn)了“輕重緩急”，為患者解決最迫切的問題[20]。此外，護理工作是連續(xù)、動態(tài)的，班次之間的交接工作非常關(guān)鍵，基于上述內(nèi)容，該流程的應(yīng)用有助于臨床護士的交接班，不僅避免交接內(nèi)容不全面，還能夠做到重點突出，有利于接班者在第一時間內(nèi)對患者的病情進行初步的掌握，保證臨床護理工作的連續(xù)性和及時性。

3.3 高齡髖部骨折患者入院評估流程提高護理人員對疾病的認知水平

在使用評估流程的過程中，涉及到多種疾病，要求護士熟練掌握髖部骨折護理、老年護理，并對多種內(nèi)科疾病知識有一定的認識水平。在訪談中，專家們一致認為“需要加強臨床護理人員對髖部骨折并發(fā)癥相關(guān)知識及內(nèi)科疾病知識的培訓(xùn)，全面提高護理人員內(nèi)科合并癥的知識水平”；“要提高護理人員對患者異常情況的早期識別和處理能力，如肺部感染、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等”，也就是說要加強護理人員相關(guān)知識的認識水平。臨床護士在實際使用中，很容易意識到自身知識儲備不足，調(diào)動了主觀能動性，積極學(xué)習(xí)，不斷思考。管理者在此過程中，也能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，通過開展針對不同層級護理人員的相關(guān)培訓(xùn)，啟發(fā)并培養(yǎng)護理人員的臨床思維能力，提高對疾病的認知水平。

綜上所述，高齡髖部骨折患者入院評估流程在結(jié)合一般護理評估單的基礎(chǔ)上，更突出了高齡、髖部骨折患者的特點。評估流程更注重發(fā)現(xiàn)此類患者的現(xiàn)存、潛在的護理問題，使入院評估內(nèi)容更加全面、深入，體現(xiàn)專業(yè)性及?？菩浴Ｇ逦牧鞒逃欣谧o士全面、快速的掌握患者病情，實施個體化護理。與此同時，深入全面的評估內(nèi)容，需要護士掌握多種疾病的相關(guān)知識，提高了護士對疾病本身的認識水平，提高了護理質(zhì)量，降低了護理不良事件發(fā)生率，促進患者康復(fù)，得到了良好的社會影響。盡管本研究通過焦點小組訪談法，集合了臨床護理專家對流程進行嚴格界定，但專家們均來自同一家三級甲等醫(yī)院，在研究結(jié)果推廣時，會存在一定的局限性。但是，此研究為制定符合我國高齡髖部骨折患者特點的入院評估體系進行了大膽探索，奠定了堅實的基礎(chǔ)。

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