劉鐵軍 張樹波 藺杰 閆娜 高曉增 郝旭麗 譚志斌 韓曉亮 佟玲

中圖分類號(hào) R459.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）06-0805-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.19

摘 要 目的：探討不同劑量丹參酮ⅡA對非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法：選擇2016年11月-2017年4月?lián)衿谛蟹求w外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（33例）和觀察組（33例）。兩組患者于手術(shù)開始時(shí)靜脈滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液負(fù)荷劑量0.4 μg/kg，持續(xù)時(shí)間10 min；然后對照組患者調(diào)整劑量為0.2 μg/（kg·h）至術(shù)畢，觀察組患者調(diào)整劑量為0.4 μg/（kg·h）至術(shù)畢。觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后5 min （T1）、胸骨鋸開時(shí)（T2）、前降支吻合結(jié)束時(shí)（T3）、右冠狀動(dòng)脈吻合結(jié)束時(shí)（T4）、術(shù)畢時(shí)（T5）時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心臟指數(shù)（CI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）、肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：T0時(shí)，兩組患者HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、CI、SVRI、PVRI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 T1～T5時(shí)，對照組患者HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI均顯著高于同組T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但對照組 T1～T5之間比較、T1～T5時(shí)CI與T0時(shí)比較及觀察組患者 T1～T5時(shí)的HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI與同組T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1～T5時(shí)，觀察組患者CI均顯著高于同組T0時(shí)及對照組，HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者用藥期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論： 0.4 μg/（kg·h）丹參酮ⅡA有助于穩(wěn)定非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高心功能，且安全性較好。

關(guān)鍵詞 丹參酮ⅡA；非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；影響

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of different doses of tanshinone ⅡA on hemodynamics in patients underwent non-extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting （NECCABG）. METHODS： A total of 66 patients underwent selective NECCABG during Nov. 2016-Apr. 2017 were selected and divided into control group （33 cases） and observation group （33 cases） according to random number tablet. Both groups were given Tanshinone ⅡA sodium sulfonate injection with loading dose of 0.4 μg/kg for 10 min at the beginning of surgery. Control group was given Tanshinone ⅡA sodium sulfonate injection 0.2 μg/（kg·h）continuously till the end of surgery； observation group was given 0.4 μg/（kg·h） continuously till the end of surgery. HR， MAP， central venous pressure （CVP）， mean pulmonary arterial pressure （MPAP）， pulmonary capillary wedge pressure （PCWP）， cardiac index （CI）， systemic vascular resistance index （SVRI）， pulmonary circulation resistance index （PVRI） and the occurrence of ADR were observed in 2 groups before anesthesia induction （T0）， 5 min after tracheal intubation （T1）， at the moment of sternum cut （T2）， at the end of anastomosis of anterior descending branch （T3）， at the end of anastomosis of right coronary artery （T4）， at the end of operation （T5）. RESULTS： At T0， there was no statistical significance in HR， MAP， CVP， MPAP， PCWP， CI， SVRI or PVRI between 2 groups （P>0.05）. At T1-T5， HR， MAP， CVP， MPAP， PCWP， SVRI and PVRI of control group were significantly higher than at T0， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in CI of control group among at T1-T5 and with at T0； there was no statistical significance in HR， MAP， CVP， MPAP， PCWP， SVRI or PVRI of observation group between at T1-T5 with at T0 （P>0.05）. At T1-T5， CI of observation group was significantly higher than at T0 and than control group； HR， MAP， CVP， MPAP， PCWP， SVRI and PVRI were significantly lower than control group， with statistical significance （P<0.05）. No obvious ADR was found in 2 groups during medication. CONCLUSIONS： Tanshinone ⅡA 0.4 μg/（kg·h） is helpful to keep hemodynamics stable and improve heart function in patients with NECCABG with good safety.

KEYWORDS Tanshinone ⅡA； Non-extracorporeal circulation coronary artery bypass grafting； Hemodynamics； Effects

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是臨床治療心臟疾病的常用手段之一，與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比，其具有對機(jī)體心肌損傷輕、效果好等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但手術(shù)屬于有創(chuàng)傷害，對心臟實(shí)施解剖時(shí)，不僅會(huì)讓跳動(dòng)的心臟解剖位置發(fā)生改變，還能在一定程度上影響心臟功能，引發(fā)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變[3-4]，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、提高手術(shù)安全性，已成為臨床醫(yī)師研究的焦點(diǎn)。丹參酮ⅡA是目前臨床廣泛用于治療心血管病的中成藥制劑，具有擴(kuò)展血管、降壓、抗栓的作用。為此，本研究探討了不同劑量丹參酮ⅡA對非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）左室射血分?jǐn)?shù)>50%；（3）術(shù)前2周均未使用過非選擇性中樞α2受體激動(dòng)藥；（4）冠狀動(dòng)脈無主干病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死者；（2）既往有心臟手術(shù)史者；（3）合并心臟瓣膜病變者；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

1.2 研究對象

選擇2016年11月-2017年4月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的66例擇期行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組（33例）和觀察組（33例）。對照組男性21例，女性12例；年齡（61.4±5.8）歲；體質(zhì)量（67.5±10.3）kg；美國麻醉師協(xié)會(huì) （ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)16例。觀察組男性20例，女性13例；年齡（61.2±6.1）歲；體質(zhì)量（67.3±11.2）kg；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)17例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.3 用藥方法

術(shù)前30 min，兩組患者均肌內(nèi)注射鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20013351，規(guī)格：5 mL ∶ 50 mg）0.1 mg/kg+氫溴酸東莨菪堿注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021519，規(guī)格：1 mL ∶ 0.3 mg）0.3 mg。入室后，面罩吸氧，建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺建立有創(chuàng)測壓。兩組患者于手術(shù)開始時(shí)靜脈滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31022558，規(guī)格：2 mL ∶ 10 mg）負(fù)荷劑量0.4 μg/kg，持續(xù)時(shí)間10 min，然后對照組患者調(diào)整劑量為0.2 μg/（kg·h）至術(shù)畢，觀察組患者則調(diào)整劑量為0.4 μg/（kg·h）至術(shù)畢。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL ∶ 2 mg）0.02～0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL ∶ 100 μg）1～2 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL ∶ 20 mg）0.1～0.2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。氣管插管后，行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），誘導(dǎo)完成后，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔中心靜脈導(dǎo)管和Swan-Ganz導(dǎo)管，連接Edward Vigileo Ⅱ血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心臟指數(shù)（CI）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）、肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）。術(shù)中持續(xù)吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL）維持呼末濃度1%～2%，間斷追加枸櫞酸舒芬太尼注射液1～2 μg/kg和注射用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg維持麻醉。術(shù)中為保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵入重酒石酸去甲腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021177，規(guī)格：1 mL ∶ 2 mg）0.01～0.1 μg/kg；在使用固定器壓迫和心臟位置變動(dòng)時(shí)，可間斷單次肌內(nèi)注射重酒石酸去甲腎上腺素注射液素20～50 μg，維持CVP 6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。術(shù)中給予患者自體回血，維持血細(xì)胞比容>30%。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后5 min （T1）、胸骨鋸開時(shí)（T2）、前降支吻合結(jié)束時(shí)（T3）、右冠狀動(dòng)脈吻合結(jié)束時(shí)（T4）、術(shù)畢時(shí)（T5）的HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、CI、SVRI、PVRI及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、MPAP比較

T0時(shí)，兩組患者HR、MAP、CVP、MPAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1～T5時(shí)，對照組患者HR、MAP、CVP、MPAP均顯著高于同組T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組患者T1～T5之間比較及觀察組患者T1～T5時(shí)的HR、MAP、CVP、MPAP與同組T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組上述指標(biāo)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PCWP、CI、SVRI、PVRI比較

T0時(shí)，兩組患者PCWP、CI、SVRI、PVRI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1～T5時(shí)，對照組患者PCWP、SVRI、PVRI均顯著高于同組T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T1～T5之間比較及T1～T5時(shí)CI與同組T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1～T5時(shí)，觀察組患者CI均顯著高于同組T0時(shí)及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCWP、SVRI、PVRI與同組T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組上述指標(biāo)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者用藥期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是臨床常見疾病，是指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著于原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)上堆積而成的白色斑塊漸漸增多而造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛；嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。目前，臨床治療冠心病的方法多樣，但療效不一[6]。

隨著手術(shù)技術(shù)的提高和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的安全性、有效性也不斷提高，已成為冠心病外科再血管化治療的主要方法，特別適用于高危重癥患者[7]。其避免了體外循環(huán)引起的全身性炎癥反應(yīng)，降低了凝血功能障礙、腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但由于該手術(shù)需要在非停止跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行操作，若無機(jī)械輔助循環(huán)，則麻醉處理的難度較大，故對患者術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的要求更高[8-9]。因此，適當(dāng)?shù)男募”Ｗo(hù)措施、維持脫泵冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈分流移植術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)就顯得至關(guān)重要。有研究表明，麻醉藥的種類和用量可顯著影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化[10]。

丹參酮ⅡA是中藥丹參重要的活性成分[11]。丹參酮ⅡA可用于心血管疾病的預(yù)防和治療，具有較好療效[12]。有研究證實(shí)，丹參酮ⅡA具有抗高血脂、抗動(dòng)脈硬化、抗心肌纖維化、抗氧化、抗凋亡、抗炎的作用[13]。丹參酮ⅡA作用于機(jī)體后，可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善缺氧后引起的心肌代謝紊亂，提高心肌耐缺氧的能力，保護(hù)紅細(xì)胞膜，并顯著延長機(jī)體耐缺氧時(shí)間，減輕缺氧引起的心肌損傷，從而改善心肌收縮力，促進(jìn)心肌再生；同時(shí)，還可擴(kuò)張微動(dòng)脈，增加毛細(xì)管網(wǎng)開放數(shù)量，加快血液流速、流量，改善微循環(huán)障礙；此外，其還有抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板凝集、抑制血小板血栓素（TXA2）的合成與釋放縮血管物質(zhì)及促進(jìn)纖維蛋白降解的作用[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，T1～T5時(shí)，對照組患者HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI均顯著高于同組T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但對照組患者T1～T5之間比較，T1～T5時(shí)CI與同組T0時(shí)比較，及觀察組患者T1～T5時(shí)HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI與同組T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1～T5時(shí)，觀察組患者CI均顯著高于同組T0時(shí)及對照組，HR、MAP、CVP、MPAP、PCWP、SVRI、PVRI均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，0.4 μg/（kg·h）丹參酮ⅡA用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者，有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、提高心功能。安全性方面 ，兩組患者用藥期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。這提示，丹參酮ⅡA用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的安全性較好。

綜上所述，0.4 μg/（kg·h）丹參酮ⅡA可穩(wěn)定非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高其心功能，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2017-06-08 修回日期：2018-01-13）

（編輯：陳 宏）