鄧佳林 楊鈞

中圖分類號 R746.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0820-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.23

摘 要 目的：探討舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）機(jī)械通氣患者重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）獲得性衰弱（ICU-AW）的影響。方法：選擇2015年10月-2016年10月我院ICU收治的120例AECOPD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組，每組60例。A組患者給予舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，B組患者給予舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。觀察兩組患者治療前后Richmond躁動-鎮(zhèn)靜程度評估量表（RAAS鎮(zhèn)靜程度評估量表）評分和英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）量表評分，治療7 d后ICU-AW發(fā)生率、氣管拔管率和譫妄發(fā)生率，并記錄兩組患者被診斷為ICU-AW后滯留ICU的時間、總住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，兩組患者RASS鎮(zhèn)靜程度評估量表評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組患者M(jìn)RC量表評分較治療前顯著降低，且顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組患者治療前后MRC量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療7 d后，B組患者ICU-AW的發(fā)生率顯著低于A組（40.00% vs. 56.67%）；B組患者的氣管拔管率顯著高于A組（70.00% vs. 53.33%），譫妄發(fā)生率顯著低于A組（13.33% vs. 20.00%）；B組患者被診斷為ICU-AW后滯留ICU的時間及總住院時間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對AECOPD機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚相當(dāng)，但在對患者的肌力影響，降低患者ICU-AW和譫妄的發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時間、滯留ICU的時間和總住院時間方面，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定效果更優(yōu)，且安全性相當(dāng)。

關(guān)鍵詞 舒芬太尼；右美托咪定；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；重癥醫(yī)學(xué)科獲得性衰弱；機(jī)械通氣

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of sufentanil combined with dexmedetomidine on ICU acquired weakness （ICU-AW） of AECOPD patients receiving mechanical ventilation. METHODS： A total of 120 AECOPD patients in ICU of our hospital during Oct. 2015-Oct. 2016 were divided into group A and B according to random number tablet， with 60 cases in each group. Group A was given analgesia and sedation of sufentanil combined with propofol； group B was given analgesia and sedation of sufentanil combined with dexmedetomidine. RAAS sedation score and British Medical Research Committee （MRC） score were compared between 2 groups before treatment and 7 d after treatment. The incidence of ICU-AW， delirium and tracheal extubation were observed. The staying time in ICU， total hospitalization time and the occurrence of ADR were compared between 2 groups after diagnosed as ICU-AW. RESULTS： After treatment， the scores of RASS sedation degree scale in 2 groups were decreased significantly compared to before treatment， with statistical significance （P<0.05）； there was no statistical significance between 2 groups （P>0.05）. MRC score of group A was decreased significantly compared to before treatment， and significantly lower than group B， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in MRC score of group B before and after treatment （P>0.05）. After 7 d of treatment， the incidence of ICU-AW in group B was significantly lower than group A （40.00% vs. 56.67%）； the incidence of tracheal extubation in group B was significantly higher than group A （70.00% vs. 53.33%）， the incidence of delirium was significantly lower than group A （13.33% vs. 20.00%）； the staying time in ICU and total hospitalization time in group B after diagnosed as ICU-AW were significantly shorter than group A， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in the total incidence of ADR between 2 groups （P>0.05）. CONCLUSIONS： Compared with sufentanil combined with propofol， sufentanil combined with dexmedetomide shows similar analgesia and sedation effect， but has better influence on the muscle strength of the patient， reducing the incidence of ICU-AW and delirium， shortening the duration of mechanical ventilation， staying time in ICU and total hospitalization time in AECOPD patients receiving mechanical ventilation， with similar safety.

KEYWORDS Sufentanil； Dexmedetomidine； AECOPD； ICU acquired weakness； Mechanical ventilation

重癥醫(yī)學(xué)科獲得性衰弱（Intensive care unit acquired weakness，ICU-AW） 是重癥患者常見并發(fā)癥之一，是指重癥患者中明確的、新發(fā)的和對稱性的肌無力，主要臨床表現(xiàn)為輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮[1]。ICU-AW的出現(xiàn)常導(dǎo)致患者呼吸機(jī)脫機(jī)困難，甚至延長住院時間。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）常需機(jī)械通氣來維持患者氧合、促進(jìn)二氧化碳排出，緩解呼吸肌疲勞。當(dāng)患者機(jī)械通氣時間>7 d時，ICU-AW的發(fā)生率可高達(dá)33%～82%[2]。右美托咪定因具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及抑制交感活動效應(yīng)而常用于機(jī)械通氣患者，以保證機(jī)械通氣的順利進(jìn)行，但其對ICU-AW的影響并未見報道。為此，本研究探討了舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對AECOPD機(jī)械通氣患者ICU-AW的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為AECOPD并行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者；②年齡18～75歲；③ICU-AW 的診斷參考英國醫(yī)學(xué)研究委員會（Medical Research Council，MRC）量表為評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，MRC量表總分低于48分或低于最大分?jǐn)?shù)的80%，持續(xù)至少24 h；④在所有被檢查肢體中存在肌無力的證據(jù)；⑤腦神經(jīng)功能完好（神志清楚，能夠睜眼并作出面部表情）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)肌肉性疾病者；②處于孕產(chǎn)期者；③合并腦卒中者；④有嚴(yán)重腦外傷、動靜脈畸形病史、腦動脈瘤病史者；⑤四肢不健全者；⑥預(yù)后較差或入組7 d內(nèi)死亡或出院者。

1.2 研究對象

選取2015年10月-2016年10月我院ICU收治的AECOPD患者120例，其中男性66例，女性54例；年齡29～73歲，平均（62.35±11.52）歲；按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組，各60例。兩組患者性別、年齡及急性生理與慢性健康評分（Acute physiology and chronic health evaluation， APACHEⅡ） （其分值與患者病死率呈正相關(guān)，分值越高，病情越重， 病死率越高）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有患者或其家屬均知情同意并簽署了知情同意書。

1.3 治療方法

A組患者在行機(jī)械通氣后靜脈輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H200541720，規(guī)格：1 mL ∶ 50 μg）0.1～0.2 μg/（kg·min）+丙泊酚注射液（清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：10 mL ∶ 0.1 g）0.3～0.4 mg /（kg·h）；B組患者在行機(jī)械通氣后給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（用法用量同A組）+鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL ∶ 200 μg）負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，10 min內(nèi)靜脈微量泵泵入，隨后給予維持劑量0.5 μg/（kg·h），并根據(jù)Richmond躁動-鎮(zhèn)靜程度評估量表（RAAS鎮(zhèn)痛程度評估量表）評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量（鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天RASS評分在-2～0分之間，夜間在-3～-1分之間）。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者治療前后RASS鎮(zhèn)靜程度評估量表評分和MRC量表評分。RASS鎮(zhèn)靜程度評估量表評分標(biāo)準(zhǔn)[4]見表2。MRC量表評分是指對12組肌群（肩外展、肘屈曲、腕伸、髖屈曲、膝伸、足背屈，均為雙側(cè)）進(jìn)行評分，將肌力分為6級，評分為0～5分，總分60分。其中，0級為零，1級為微弱，2級為差，3級為可以，4級為良好，5級為正常[3]。②比較兩組患者治療7 d后的ICU-AW發(fā)生率、氣管拔管率和譫妄發(fā)生率。③比較兩組患者被診斷為ICU-AW后滯留ICU的時間和總住院時間。④觀察兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，符合正態(tài)分布的兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后RASS鎮(zhèn)靜程度評估量表評分和MRC量表評分比較

治療前，兩組患者RASS鎮(zhèn)靜程度評估量表評分和MRC量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者RASS鎮(zhèn)靜程度評估量表評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，A組患者M(jìn)RC量表評分較治療前顯著降低，且顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B組患者治療前后MRC量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者治療7 d后ICU-AW發(fā)生率比較

治療7 d后，B組患者的ICU-AW發(fā)生率為40.00%（28/60），顯著低于A組患者的56.67%（34/60），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者治療7 d后氣管拔管率和譫妄發(fā)生率比較

治療7 d后，B組患者的氣管拔管率為70.00%（42/60），顯著高于A組患者的53.33%（32/60）；B組患者的譫妄發(fā)生率為13.33%（8/60），顯著低于A組患者的20.00%（12/60），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者被診斷為ICU-AW后滯留ICU的時間及總住院時間比較

B組患者被診斷為ICU-AW后滯留ICU的時間及總住院時間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

2.5 不良反應(yīng)

A組有5例患者發(fā)生血壓降低，給予積極補(bǔ)液后患者血壓穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（5/60）；B組有2例患者應(yīng)用鹽酸右美托咪定注射液后心率維持在55次/min左右，因循環(huán)穩(wěn)定故未進(jìn)行用藥治療，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%（2/60）。兩組均未見高脂血癥、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

ICU-AW的實質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙[3]，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。其可能的發(fā)生機(jī)制為：（1）微循環(huán)功能障礙；（2）全身炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激；（3）快速鈉離子通道失活導(dǎo)致肌肉纖維興奮性下降；（4）線粒體功能障礙；（5）ICU傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或制動措施使患者肢體缺乏運動[2]。其治療手段包括早期檢測、控制危險因素和早期活動[5]。由于機(jī)械通氣患者原發(fā)病多樣且常伴有意識障礙，加上臨床醫(yī)師對ICU-AW的重視不夠，常因患者脫機(jī)困難或意識障礙恢復(fù)后才發(fā)現(xiàn)，這不僅增加了患者ICU-AW的患病風(fēng)險，更延誤了患者康復(fù)的最佳時機(jī)。

目前，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科治療的重要組成部分[4]，是ICU常用的治療方案，以使患者達(dá)到“舒適、安全”的狀態(tài)[5-6]。但是，幾乎所有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都對循環(huán)、呼吸中樞具有非選擇性抑制作用，如果鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的聯(lián)用方式不恰當(dāng)，非但不能達(dá)到治療目的，還可能引起更危險的情況[7]。但如果鎮(zhèn)痛效果不好，又會延長ICU住院時間和機(jī)械通氣時間、導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增高、形成深靜脈血栓、導(dǎo)致ICU病死率升高等[8]。

AECOPD患者一般年齡較大、體質(zhì)較差，機(jī)械通氣的強(qiáng)烈刺激常給患者帶來極大的痛苦和恐懼，表現(xiàn)為患者依從性差、人機(jī)對抗，常需有創(chuàng)機(jī)械通氣緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)；而重癥患者ICU-AW可導(dǎo)致病死率升高，其危害性已引起廣泛關(guān)注[9]。但鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否對AECOPD機(jī)械通氣患者的ICU-AW發(fā)生率帶來影響尚不明確。理想的鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)該對患者的血流動力學(xué)、呼吸、循環(huán)影響均較小，能迅速達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果[10]。鹽酸右美托咪定作用靶點為腦脊髓內(nèi)的α2腎上腺素能受體，可通過抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)痛并能抑制交感神經(jīng)節(jié)纖維而起到抗焦慮及減輕氣管插管所引起的血流動力學(xué)波動的作用，其主要的副作用為呼吸抑制和心率減慢[11-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的RASS鎮(zhèn)靜程度評估量表評分均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，A組患者M(jìn)RC量表評分較治療前顯著下降，且顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；B組患者治療前后MRC量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明，兩種用藥方案的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，而右美托咪定對患者的肌力影響更小。B組患者的ICU-AW發(fā)生率顯著低于A 組，可能與右美托咪定可抑制胱天蛋白酶3在海馬的表達(dá)，對腦神經(jīng)具有保護(hù)作用有關(guān)[15]，這將利于患者早期肢體功能鍛煉和神經(jīng)肌肉的恢復(fù)，促進(jìn)患者進(jìn)行呼吸肌的鍛煉。治療7 d后，B組患者的氣管拔管率顯著高于A組，譫妄發(fā)生率顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明，右美托咪定可縮短AECOPD機(jī)械通氣患者的機(jī)械通氣時間，減少譫妄的發(fā)生。此外，B組患者被診斷為ICU-AW后滯留ICU的時間及總住院時間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明右美托咪定有利于縮短患者ICU滯留時間及總住院時間。A組有5例患者發(fā)生低血壓，可能與丙泊酚導(dǎo)致的血管擴(kuò)張使相對血容量不足有關(guān)；B組有2例患者發(fā)生心動過緩，可能與右美托咪定抑制了交感神經(jīng)有關(guān)。這提示臨床在用藥期間應(yīng)注意觀察患者的心率、血壓等，以及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對AECOPD機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚相當(dāng)，但在對患者的肌力影響，降低患者ICU-AW和譫妄的發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣時間、滯留ICU的時間和總住院時間方面，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定效果更優(yōu)，且安全性相當(dāng)。由于本研究納入的樣本量較小，故所得結(jié)論仍需多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實。

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（收稿日期：2017-06-11 修回日期：2018-02-08）

（編輯：孫 冰）