付夢雪 張先庚 陳雨萍 周海燕 劉林峰

作者單位：611137 成都中醫(yī)藥大學(xué)(付夢雪，陳雨萍，周海燕，劉林峰)；610100 四川護理職業(yè)學(xué)院 (張先庚)；610100 四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心(張先庚)

美國睡眠障礙中心協(xié)會定義失眠癥是睡眠中斷或睡眠時間減少引起的睡眠障礙，失眠屬于睡眠困難和伴有精神神經(jīng)性疾病的睡眠障礙中的亞型[1]。它會引起抑郁、焦慮、恐懼等負性心理，并會加重或誘發(fā)胸痹、心悸、頭痛、眩暈、中風(fēng)等病證，且慢波睡眠時間的減少和各個器官的衰退也有關(guān)[2]。失眠對中風(fēng)后整體康復(fù)的影響尤大，既影響了患者的康復(fù)訓(xùn)練，又增加了再復(fù)發(fā)的可能性[3]。隨著社會生活節(jié)奏的加快，中風(fēng)后失眠患者呈日益增多的趨勢。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示1/3的美國人有不同程度的失眠，而其中的17%被認為存在嚴重失眠癥狀[4]。流行病學(xué)資料顯示國外卒中后失眠發(fā)病率為68%[5]，國內(nèi)也有調(diào)查顯示[6]，腦卒中患者中失眠者占50%以上。治療失眠藥物雖然很多，但易產(chǎn)生中樞抑制、依賴性、戒斷癥狀和“宿醉現(xiàn)象”[7]，嚴重制約了臨床應(yīng)用。針刺配合耳穴貼壓從整體辨證論治，依據(jù)中醫(yī)臟腑學(xué)說辨證論治在不同層次上針對個體調(diào)整人體氣血津液，從而調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪，疏通經(jīng)絡(luò)，兩者相互配合，取長補短，效果頗佳，成為許多學(xué)者研究的重點。大量文獻[8-9]研究也顯示，針灸、耳穴貼壓治療中風(fēng)后失眠療效確切。相關(guān)研究數(shù)量雖多，但試驗方法和研究質(zhì)量參差不齊，目前尚無相應(yīng)的系統(tǒng)評價作指導(dǎo)。因此本文采用Meta分析的方法，評價針刺配合耳穴貼壓治療腦中風(fēng)失眠患者的療效，以期為腦中風(fēng)失眠患者的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：所有針刺配合耳穴貼壓治療腦中風(fēng)失眠患者的隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗(CCT)。②研究對象：為臨床確診的腦中風(fēng)失眠患者，患者的性別來源不限。③干預(yù)措施：治療腦中風(fēng)失眠的針刺配合耳穴貼壓的治療方法，對照組則用藥物治療作為對照。④結(jié)局指標：總有效率。⑤有無隨訪、是否采用盲法不限。⑥語言限于中、英文發(fā)表的文獻。

1.1.2 排除標準 非明確診斷失眠的研究文獻；全身性疾病如感染、疼痛、咳嗽、手術(shù)等，以及外界環(huán)境干擾因素引起的失眠；嚴重軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他精神疾病者；重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量差、報道信息太少及數(shù)據(jù)無法利用的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Data)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)。英文檢索詞包括needling(acupuncture)、Auricular points(ear acupoint、auricular point sticking、seedembedding at otopoints)、insomnia(ahypnosis)、apoplexy(apoplexia、palsy、paralytic stroke、cerebral infarction、cerebrovascular accident)。中文檢索詞包括耳穴貼壓(耳穴按壓、耳穴壓粒、耳穴埋豆、耳針、王不留行)、針刺(電針、針刺療法、針刺穴位)、失眠(不寐、失眠癥、入睡和睡眠障礙)、中風(fēng)(腦卒中、腦梗死、腦血管意外)。檢索詞分目標疾病和干預(yù)措施兩大部分，檢索策略用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，同時輔以手動檢索，必要時從參考文獻中進行追溯查找。

1.3 文獻篩選 根據(jù)預(yù)先制定的納入與排除標準篩選文獻，閱讀所有獲得文獻的題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準并提取相關(guān)資料，核對納入文獻的結(jié)果。對符合納入標準的RCT或CCT進行資料提取。所有步驟均由2名評價員獨立進行并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。

1.4 資料提取 提取的資料內(nèi)容包括：一般資料(第一作者、發(fā)表年份)；研究特征(樣本量、研究設(shè)計的方法、干預(yù)措施、干預(yù)時間及結(jié)局指標等)；如果研究報告的資料不全，則進一步與該研究作者聯(lián)系獲取，若最終未獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項研究。

1.5 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane手冊5.1.0推薦的標準評價納入文獻的偏倚風(fēng)險，包括6項：隨機分配方法；是否做到分配隱藏、方法是否正確；基于結(jié)局指標的基線情況，是否具有良好的可比性；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，有無失訪或退出；如有失訪，是否采用意向處理(ITT)分析；選擇性研究報告結(jié)果以及其他偏倚的來源。針對每篇納入文獻，對上述6項作出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。由2名評價員獨立進行資料的質(zhì)量評價，如果意見不一致，通過討論協(xié)商解決。

1.6 統(tǒng)計分析 采用RevMan 5.2軟件行Meta分析。①效應(yīng)量的合并：計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標準化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(MD)，計數(shù)資料采用比值比(OR)或相對危險度(RR)或率差(RD)，各效應(yīng)量及其95%置信區(qū)間(CI)表示結(jié)果。②異質(zhì)性檢驗：采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，檢驗水準設(shè)定為α＝0.1。異質(zhì)性大小程度用I2表示。當(dāng)各研究具有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P＞0.1，I2＜50%)時，則用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model)分析；若研究之間存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)時，則分析其異質(zhì)性的來源，并用隨機效應(yīng)模型(Random Effects Model)合并效應(yīng)量，同時采用亞組分析或敏感性分析進行處理；若異質(zhì)性較大以致無法合并效應(yīng)量則采用定性分析。如納入數(shù)據(jù)不能用Meta分析時，則行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初次檢索出相關(guān)文獻52篇，去除重復(fù)后獲得38篇；通過閱讀題目與摘要初步納入文獻12篇；進一步閱讀全文后，最終納入7篇文獻[10-16]，共435例患者。納入的7篇文獻均對患者的基線情況進行了報道，均在文中提及了“隨機”，其中2篇文獻[1]交代了具體的隨機方法，如計算機生成隨機數(shù)字序列表等，7篇文獻數(shù)據(jù)均報告完整，其中2篇文獻對分配隱藏方案、盲法進行了描述，選擇性報道研究結(jié)果和其他偏倚來源的信息均不詳(圖1)。按照Cochrane手冊的質(zhì)量評價標準，納入文獻的基本情況(表1)；納入研究的質(zhì)量評價(表2)。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 文獻基本情況

表2 文獻質(zhì)量評價

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總有效率 7項研究[10-16]共計435例患者均報告了干預(yù)后的總有效率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示干預(yù)后，針刺配合耳穴貼壓組較對照組能提高腦中風(fēng)失眠患者治療的總有效率[OR＝7.30，95%CI(3.51～15.18)，P＜0.01；圖2]。2.2.2 日間功能評分 3項研究[11，13-14]報告了腦中風(fēng)失眠患者干預(yù)后的日間功能評分，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示干預(yù)后，針刺配合耳穴貼壓組較對照組能提高腦中風(fēng)失眠患者的日間功能[OR＝0.53，95%CI(0.28 ～0.79)，P＜0.01；圖 3]。2.2.3 入睡時間評分 3項研究[11，13-14]報告了腦中風(fēng)失眠患者干預(yù)后的入睡時間評分，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2＝31%)，因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示入睡時間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR＝0.14，95%CI(－0.05～0.34)，P＞0.01；圖4]。

圖2 總有效率

圖3 日間功能評分

圖4 入睡時間評分

2.2.4 睡眠時間評分 3項研究[11，13-14]報告了腦中風(fēng)失眠患者干預(yù)后的睡眠時間評分，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P＜0.01，I2＝32%)，因此采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示睡眠時間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR＝0.15，95%CI(－0.05～0.36)，P＞0.01；圖5]。

圖5 睡眠時間評分

3 討論

3.1 針刺配合耳穴貼壓的療效和作用機制 本研究納入的7篇文獻均以針刺配合耳穴貼壓作為干預(yù)措施，以藥物治療作為對照。針刺穴位頻次最多的依次為神門、四神聰、百會、三陰交、安眠；耳穴貼壓頻次最多的依次為神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌。經(jīng)Meta分析，針刺配合耳穴貼壓的治療總有效率優(yōu)于藥物治療組。

腦中風(fēng)所伴隨的睡眠障礙，西醫(yī)研究其發(fā)病機制尚不完全清楚。腦中風(fēng)后失眠是在中風(fēng)后的基礎(chǔ)上新發(fā)的病癥。有研究表明，患者在發(fā)生腦卒中約95%會出現(xiàn)失眠和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[17]。中醫(yī)學(xué)認為耳為宗脈之所聚，人體十二經(jīng)脈皆匯聚于耳?！鹅`樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“十二經(jīng)脈，二百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽之氣上走于口而為睛，其別氣走于耳而為聽?！睋?jù)相關(guān)報道[18-22]，治療失眠的常用耳穴有神門、皮質(zhì)下、交感、腦點、枕、心、肝、脾、腎等。通過耳穴的刺激，產(chǎn)生一定的壓力，刺激神經(jīng)衰弱點和睡眠深沉點，使相應(yīng)的穴位“得氣”，從而興奮相應(yīng)的神經(jīng)感受器和感覺神經(jīng)末梢，這些感受器和神經(jīng)末梢接收并向上傳遞沖動進而調(diào)節(jié)大腦皮層的功能，使之恢復(fù)正常生理性的睡眠節(jié)律，從而達到治病的目的[23]。而針刺配合耳穴貼壓則是從整體辨證論治，在治療失眠病癥的同時，也兼顧對基礎(chǔ)病中風(fēng)的治療，療效全面，相得益彰。

3.2 以日間功能、入睡時間、睡眠時間為反應(yīng)指標的結(jié)果分析 圖2～4顯示，與對照組相比，針刺配合耳穴貼壓干預(yù)腦中風(fēng)失眠患者后，患者日間功能的改善差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而入睡和睡眠時間則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)分析可能與以下因素有關(guān)：干預(yù)周期較短，只對腦中風(fēng)失眠患者進行了為期20 d左右的干預(yù)，最長周期也僅為2個月；未進行隨訪，對于腦中風(fēng)失眠患者的后期改善不能作出分析，遠期療效不明。有研究表明，腦卒中后睡眠障礙會持續(xù)1個月～3年，平均睡眠障礙達到9.63個月[24]；入睡和睡眠時間的效應(yīng)指標相較于日間功能而言更加不易觀察和量化。睡眠障礙的影響因素主要是日常生活能力[25]。

3.3 研究的局限性與展望 本研究顯示了針刺配合耳穴貼壓治療腦中風(fēng)失眠的療效，但由于針刺配合耳穴貼壓治療腦中風(fēng)失眠的臨床干預(yù)研究較少，且納入文獻均為中文文獻，樣本量小，使研究成果受限；同時，本研究納入文獻質(zhì)量差異性較大，文獻質(zhì)量不高，雖均提及隨機，但大部分并未描述隨機方法，也未提及盲法的具體實施情況，這些均可能會對研究結(jié)果的真實性造成影響。而對于腦中風(fēng)失眠患者的評價均只采用睡眠率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)等量表作為客觀指標，需進一步增加多導(dǎo)睡眠圖等療效觀察指標，以提高課題的客觀性。最后，建議增加開展針刺配合耳穴貼壓治療腦中風(fēng)失眠患者的臨床試驗，并加強對隨機、盲法、數(shù)據(jù)的記錄與研究，使臨床試驗更為嚴謹，同時也期待開展更大樣本量、多種測量指標的高質(zhì)量研究，為臨床上利用針刺配合耳穴貼壓治療腦中風(fēng)患者失眠提供更為精確的指導(dǎo)和參考，以期更好地指導(dǎo)臨床決策并推廣中醫(yī)療法。