倪彥君 鄭麗芬 雄鷹 劉欽剛 朱林劍 包海濤 郭金萍 唐迪 陳濤

作者單位：116013 沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院解放軍神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)中心(倪彥君，鄭麗芬，雄鷹，劉欽剛，郭金萍，唐迪，陳濤)；116024 大連理工大學(xué)機(jī)械工程學(xué)院(朱林劍，包海濤)

腦卒中后患側(cè)肢體肌痙攣的發(fā)生率約為23%～94%，部分患者經(jīng)過(guò)治療仍然不能緩解，是不能向正常運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過(guò)程前進(jìn)的主要矛盾[1-2]。前臂旋前肌群肌痙攣導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。前臂的旋轉(zhuǎn)功能是進(jìn)化至靈長(zhǎng)類動(dòng)物時(shí)出現(xiàn)的，對(duì)手功能的發(fā)揮具有重要的作用[3]。前臂的旋轉(zhuǎn)功能障礙不改善，即使手功能恢復(fù)，也難以完成正常生活及勞動(dòng)中的復(fù)雜動(dòng)作，給患者重返家庭和工作崗位帶來(lái)極大的困難和不便。本研究利用本中心與大連理工大學(xué)合作研發(fā)的前臂牽伸裝置牽伸患側(cè)前臂旋前肌群，旨在降低前臂旋前肌群張力，改善前臂的運(yùn)動(dòng)控制，以達(dá)到促進(jìn)前臂和手功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2013年3月至2014年8月在我院接受康復(fù)治療的腦血管病偏癱患者。腦血管病患者以1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病診斷要點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)相應(yīng)的影像學(xué)資料證實(shí)。入選條件：①腦卒中初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙。②患者病情穩(wěn)定，可以保持坐位30 min，或在支撐下坐30 min，愿簽署知情同意書(shū)。③患側(cè)上肢Brunnstrom分期2期或3期，前臂旋前肌群痙攣評(píng)定改良Ashworth≥1+。排除條件：①住院期間病情惡化，出現(xiàn)新的出血或梗死灶。②有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭。③服用乙哌立松、巴氯芬等肌肉松弛劑。根據(jù)年齡、性別、病因、偏癱側(cè)的情況，按住院順序編號(hào)，隨機(jī)分為機(jī)械輔助牽伸組(A組)和對(duì)照組(B組)。入選患者80例，脫落7例，牽伸組38例，對(duì)照組35例，兩組基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組病例基本情況比較[n，(±s)]

表1 兩組病例基本情況比較[n，(±s)]

組別 例數(shù) 年齡/歲 性別 診斷 偏癱男女腦梗死 腦出血 左 右A組 38 57.01±13.91 25 13 26 12 16 22 B組 35 56.93±14.24 23 12 22 13 14 21

1.2 治療方法 兩組患者入院后在藥物治療、高壓氧、針灸和理療的同時(shí)，根據(jù)病情的不同階段，接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。A組患者前臂旋轉(zhuǎn)肌只接受由本中心與大連理工大學(xué)合作研發(fā)的前臂旋前肌群牽伸裝置(專利號(hào)ZL200310074498.1)進(jìn)行的機(jī)械輔助牽伸。該設(shè)備類似于“末端效應(yīng)器型機(jī)器人”，具有以下性能：①可以預(yù)設(shè)訓(xùn)練程序，記錄患者運(yùn)動(dòng)軌跡及強(qiáng)度等訓(xùn)練參數(shù)，牽伸前臂旋后。②牽伸范圍。在正常的尺橈關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基礎(chǔ)上，從旋前90°到旋后90°，共180°的牽伸范圍，無(wú)痛。③牽伸的速度。180°的活動(dòng)范圍，時(shí)間9～166.2 s(根據(jù)旋前肌群痙攣的程度調(diào)整)，保持牽伸全程的勻速和無(wú)痛。④牽伸周期。牽伸從前臂旋前90°開(kāi)始，達(dá)到前臂旋后90°時(shí)停留30 s～5 min(根據(jù)旋前肌群痙攣的程度調(diào)整)，然后復(fù)原回到前臂旋前90°開(kāi)始下一個(gè)周期。牽伸時(shí)患者面朝設(shè)備取坐位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)保持伸直，將患者的手掌和手指固定在設(shè)備的分指扳上；每次牽伸時(shí)間20 min，2次/d，每次牽伸周期5～15個(gè)，療程3個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 肌張力評(píng)定采用改良Ashworth痙攣評(píng)定分級(jí)，前臂運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用Brunnstrom六級(jí)評(píng)定法，日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定采用Barthel指數(shù)法，均在入院時(shí)(M0)，治療1個(gè)月(M1)及3個(gè)月(M3)時(shí)進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌張力評(píng)分情況比較 在開(kāi)始牽伸治療前，兩組患者上肢旋前肌群肌張力評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；牽伸治療1個(gè)月時(shí)，兩組患者上肢旋前肌群痙攣程度都有改善，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；牽伸治療3個(gè)月時(shí)A組患者上肢旋前肌群肌張力改善的程度明顯優(yōu)于B組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者肌張力評(píng)分情況比較(A組n＝38/B組n＝35)

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分情況比較 兩組患者入組時(shí)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；牽伸治療1個(gè)月時(shí)，兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分都有變化，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；牽伸治療3個(gè)月時(shí)，A組患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分提高的程度明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分情況比較(A組n＝38/B組n＝35)

2.3 兩組患者日常生活活動(dòng)能力改善情況比較兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分在開(kāi)始牽伸治療前基本相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。在牽伸治療1個(gè)月后，兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分都有提高，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。牽伸治療3個(gè)月時(shí)，A組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分明顯高于B組，兩組評(píng)分相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者日常生活活動(dòng)能力改善情況比較(±s)單位：分

表4 兩組患者日常生活活動(dòng)能力改善情況比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) M0M1M3A組 38 50.53±11.14 66.05±11.58 87.23±10.38 B組 35 50.01±11.52 62.78±11.05 79.17±9.14F值 0.04 1.55 12.55P值 0.84 0.21 0.001

3 討論

在痙攣狀態(tài)下，拮抗肌及其周?chē)M織被動(dòng)機(jī)械性能的改變或拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮等原因?qū)е轮鲃?dòng)肌功能受限，妨礙腦卒中后偏癱肢體的功能恢復(fù)[5-6]。如何緩解肌痙攣是解決腦卒中后遺癥的關(guān)鍵，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者關(guān)注的熱點(diǎn)[7]。腦卒中后上肢肌痙攣表現(xiàn)為屈肌協(xié)同模式，前臂旋前肌痙攣，這種功能障礙是臨床工作中一個(gè)棘手的問(wèn)題，應(yīng)予以重視。事實(shí)上前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。在前臂旋后障礙時(shí)，由于肩關(guān)節(jié)無(wú)法代償，將食物送入口中等前臂旋后的動(dòng)作將受到影響，此時(shí)受前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙的影響，手功能亦受到限制。因此，積極地緩解和控制前臂旋前肌肌痙攣狀態(tài)，改善前臂的旋轉(zhuǎn)功能，才能促進(jìn)手功能的恢復(fù)和提高。

肌痙攣發(fā)生后運(yùn)動(dòng)療法的重點(diǎn)在于平衡肌張力，抑制痙攣模式，促進(jìn)選擇性運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)控制的恢復(fù)。牽伸訓(xùn)練是臨床常用的緩解異常肌張力的治療方法[9]。牽伸訓(xùn)練可以有不同的方式，包括被動(dòng)牽伸、主動(dòng)牽伸、延伸牽伸、等長(zhǎng)牽伸和等速牽伸。牽伸可以增加軟組織的可擴(kuò)展性，其機(jī)制涉及黏性變形和肌肉與其他軟組織的結(jié)構(gòu)適應(yīng)。持續(xù)有效地牽張痙攣肌可以使肌張力下降，改善肌肉－肌腱單位的彈性，減少肌肉-肌腱受傷的風(fēng)險(xiǎn)，保持或增加軟組織可擴(kuò)展性，緩解攣縮的疼痛，提高運(yùn)動(dòng)功能。通過(guò)牽伸訓(xùn)練，不僅可使痙攣得到緩解，還可以通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練，逐漸建立持續(xù)效應(yīng)，增加患側(cè)肢體或軀干及健、患兩側(cè)間正常的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式，有助于從上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)中分離出來(lái)，進(jìn)行主動(dòng)的選擇性運(yùn)動(dòng)。因此，合理有效的牽伸訓(xùn)練在肌痙攣的治療中起著重要的作用。

目前臨床的牽伸訓(xùn)練主要由康復(fù)治療師徒手進(jìn)行，這種模式存在一些弊端：一方面，治療師的勞動(dòng)強(qiáng)度大，難以保證訓(xùn)練的持續(xù)性、穩(wěn)定性以及訓(xùn)練強(qiáng)度，而且訓(xùn)練過(guò)程枯燥單調(diào)，患者往往是被動(dòng)接受治療，參與治療的主動(dòng)性不夠；另一方面，不能精確地控制和記錄軌跡及強(qiáng)度等訓(xùn)練參數(shù)，難以對(duì)訓(xùn)練參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化以獲得最佳治療方案，因此，影響了牽伸訓(xùn)練的質(zhì)量。

我們根據(jù)牽伸訓(xùn)練的原理[10]，模仿治療師的手法，研發(fā)了前臂牽伸裝置，用于進(jìn)行前臂旋前肌群的牽伸。利用特定的機(jī)械裝置進(jìn)行牽伸訓(xùn)練，不是簡(jiǎn)單地模仿治療師的手法。與治療師徒手牽伸比較，該裝置對(duì)靶肌群的牽伸不僅可以在治療時(shí)間內(nèi)保持勻速、力量均一，還可以根據(jù)患者患側(cè)上肢所處于不同的Brunnstrom時(shí)期，選擇被動(dòng)牽伸、延伸牽伸、等長(zhǎng)牽伸及等速牽伸的模式，或2～3種模式聯(lián)合應(yīng)用；同時(shí)，該裝置力的牽伸-松弛的周期可控，即可以持續(xù)牽伸，也可以間斷牽伸。間斷牽伸與持續(xù)牽伸比較，間斷牽伸具有抑制上肢屈肌過(guò)高肌張力的作用，對(duì)肌肉痙攣的預(yù)防和緩解都有一定的效果。間斷牽伸關(guān)節(jié)將運(yùn)動(dòng)和牽伸相結(jié)合，合理分配二者的時(shí)間，能夠降低患者康復(fù)過(guò)程中的不舒適度。此外，患者在前臂旋轉(zhuǎn)障礙的同時(shí)，往往伴有患側(cè)手指的屈曲，該裝置還具有矯形器的功能，在對(duì)旋前肌群牽伸的同時(shí)，對(duì)同側(cè)手指的屈肌痙攣也有牽伸的作用，是一種將單純牽伸療法和矯形器治療相結(jié)合的抗痙攣療法。

從臨床應(yīng)用該裝置的療效看，治療組與常規(guī)組比較，牽伸組患者上肢肌張力改善的程度明顯、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度及在改善日常生活活動(dòng)能力均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，機(jī)械輔助牽伸對(duì)旋前肌群肌痙攣的緩解療效明顯。

因此，機(jī)械輔助牽伸在節(jié)省了治療師的人力資源同時(shí)，有效地減低了前臂旋前肌群的肌痙攣程度，促使偏癱患者患肢盡早從屈肌共同運(yùn)動(dòng)階段向選擇性分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變，而前臂旋前肌群肌張力的改善，直接緩解了前臂的旋轉(zhuǎn)功能障礙，減輕或解除了對(duì)手活動(dòng)的影響，間接促進(jìn)了手功能的改善和恢復(fù)，從而提高了患者的日常生活能力，有助于患者重返家庭和工作崗位。