朱銘來

自2009年新醫(yī)改實施以來，我國初步建立了以基本醫(yī)療保險為主體、以補充醫(yī)療保險為補充、以醫(yī)療救助作兜底的多層次醫(yī)療保障體系。

其中，基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等項目，補充保險包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)人員補充醫(yī)療保險、個人商業(yè)健康保險等項目，而醫(yī)療救助包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善醫(yī)療救助等項目，各醫(yī)療保障項目均建立了基本管理規(guī)范和運行機制。

但是，各醫(yī)療保障項目在建立以后長期分屬不同部門管理，在保障層次、保障標準和保障水平上均存在較大差異，在信息系統(tǒng)設(shè)計、基金運行和管理方式及政策目標上也不盡相同，這種分散管理模式降低了經(jīng)辦效率，增加了制度運行成本，對各項醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)銜接造成困難。

另一方面，各保險項目保障范圍多有重疊，部分人員重復(fù)參保，而部分特殊人群卻得不到充分保障，再加上對藥品和醫(yī)療服務(wù)的議價和控費能力被削弱，單純提升報銷比例的保障效應(yīng)，被大幅上漲的醫(yī)療費用所抵消，部分低保和低收入家庭的絕對醫(yī)療負擔依然較重，因病致貧返貧還時有發(fā)生，醫(yī)療保障降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，進而實現(xiàn)精準扶貧和健康中國的目標仍任重道遠。

在此背景下，國家醫(yī)療保障局于今年機構(gòu)改革中應(yīng)運而生，新部門的成立，將整合醫(yī)保管理體制，減少多頭管理，提高醫(yī)保管理效率相關(guān)職能的整合，并將有利于統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

使命

國務(wù)院機構(gòu)改革方案提出，將人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，原國家衛(wèi)計委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責，民政部的醫(yī)療救助職責整合，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機構(gòu)。

國家醫(yī)保局正式掛牌后，其人事安排與上述職能定位不無關(guān)聯(lián)。財政部原副部長、黨組成員胡靜林出任國家醫(yī)保局局長，三位副局長分別來自國家發(fā)改委、人社部和原衛(wèi)生計生委。

根據(jù)機構(gòu)改革方案，國家醫(yī)保局主要職責是，擬訂醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標準并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標準，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。同時，為提高醫(yī)保資金的征管效率，將基本醫(yī)療保險費、生育保險費交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。

結(jié)合此前的國務(wù)院關(guān)于落實《政府工作報告》重點工作部門分工的意見，國家醫(yī)保局接下來一年將在多項工作中發(fā)揮重要作用。一是協(xié)調(diào)推進醫(yī)療價格、藥品流通、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。二是對老年人、殘疾人、重病患者等特定貧困人口，因戶因人落實保障措施；三是增加大病醫(yī)療等專項費用扣除，合理減負。四是提高基本醫(yī)保和大病保險保障水平，居民基本醫(yī)保人均財政補助標準再增加40元，一半用于大病保險，讓更多的人能夠享受大病保險救助，擴大大病保險病種；擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。五是健全社會救助體系，支持公益慈善事業(yè)發(fā)展。

此外，需特別強調(diào)的是，在我國醫(yī)療保障體制改革進程中，國家財政始終發(fā)揮著重要作用。一方面，財政是基本醫(yī)療保險基金的重要籌資來源，尤其是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，財政補貼成為其主要籌資來源，而在部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險基金中，財政補貼還是額外籌資的來源；另一方面，醫(yī)療救助資金完全由財政撥款構(gòu)成，負擔了城鄉(xiāng)貧困居民的基本醫(yī)療保險費以及部分應(yīng)急醫(yī)療費用和大額醫(yī)療費用，社會保險事業(yè)費用和基本醫(yī)療保險經(jīng)辦成本由各級財政提供必要經(jīng)費支持。

此外，企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等補充醫(yī)療保險項目也得到財政的稅收優(yōu)惠政策，在最新的個人所得稅法修正案（草案）中，大額醫(yī)療支出也有望稅前扣除。

可以預(yù)見，財政在此次醫(yī)療保障機構(gòu)改革、醫(yī)療保障政策整合和未來醫(yī)療保障制度完善中仍將發(fā)揮砥柱性、兜底性和統(tǒng)籌者的作用。

挑戰(zhàn)

在推進改革過程中，國家醫(yī)保局也將面臨巨大挑戰(zhàn)：如何實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)平衡？如何推進基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)一進程并實現(xiàn)各項醫(yī)療保險項目的有效銜接？如何解決醫(yī)療資源和醫(yī)療需求的深層次矛盾？

具體而言，首先，經(jīng)濟新常態(tài)和老齡化背景下，基本醫(yī)療保險籌資的增長空間有限，提升基本醫(yī)療保險基金使用效率的壓力陡增，更加需要精細化管理平衡供需矛盾。

第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險已進入加速整合通道，而新整合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在分割并行一段時期后，是否實現(xiàn)逐步統(tǒng)一以及如何統(tǒng)一將成為新的攻關(guān)課題。

第三，隨著醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險的銜接融合，我國多層次醫(yī)療保障體系將進入新一輪改革完善階段：城鄉(xiāng)居民大病保險項目、生育保險、長期護理保險如何融入基本醫(yī)療保險，企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險如何與基本醫(yī)療保障體系形成有效銜接，都需要深入研究。

第四，當前中國醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥市場既有過度醫(yī)療和資源短缺，又有“神藥”當?shù)琅c好藥難賣等怪象，醫(yī)療效率不高會令醫(yī)療供給和醫(yī)療負擔雪上加霜。

第五，也是更為復(fù)雜的，無論是藥品和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，還是醫(yī)療保險經(jīng)辦領(lǐng)域，仍需進一步明確政府和市場的邊界問題，哪些是政府要保底線的，哪些是靠市場自由調(diào)整的，實現(xiàn)政府和市場的有效合作互動也是國家醫(yī)保局要面對的重要命題。

總之，成立國家醫(yī)保局不能僅僅是職能的歸并，更需要自我改革、創(chuàng)新治理機制和治理方式、轉(zhuǎn)變治理理念。由于醫(yī)療保險需要通過購買服務(wù)來實現(xiàn)保障功能，在目前醫(yī)療機構(gòu)的管理體制機制尚待改革、醫(yī)藥價格扭曲、醫(yī)療資源配置存在結(jié)構(gòu)性倒置的情況下，通過醫(yī)療保障建立公平高效的醫(yī)藥購買機制和對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督機制就顯得尤為重要和關(guān)鍵。

國家醫(yī)保局的管理關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、醫(yī)藥企業(yè)的生存、醫(yī)?；鸬慕】悼沙掷m(xù)及民眾的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響廣泛而深遠，并非所有的問題和挑戰(zhàn)都能夠在短期解決，主管部門需要認真研究、未雨綢繆，以確保我國醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展。