吳娟　程丑夫

摘要：目的 觀察降脂消斑片輔助西醫(yī)常規(guī)治療對冠心病心絞痛心血瘀阻證患者冠脈斑塊和炎癥因子的影響。方法 采用隨機(jī)平行對照法將156例患者分為中藥組和對照組各78例。對照組口服拜阿司匹林腸溶緩釋片、鹽酸曲美他嗪片并予對癥治療。中藥組在對照組基礎(chǔ)上予降脂消斑片，每次4片，每日3次，口服。連續(xù)治療12周。評價(jià)2組患者治療前后心絞痛療效、中醫(yī)療效，觀察心電圖、中醫(yī)證候積分、總斑塊積分（TPS）、節(jié)段狹窄積分（SSS）、冠脈病變嚴(yán)重程度評分（CADS）及炎癥因子情況。結(jié)果 中藥組、對照組分別剔除和脫落12、10例。中藥組心絞痛療效總有效率為89.39%（59/66）、對照組為72.06%（49/68），中藥組中醫(yī)療效總有效率為90.09%（60/66）、對照組為67.65%（46/68），中藥組均優(yōu)于對照組（P<0.05）；與本組治療前比較，2組治療后ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)、T波低平導(dǎo)聯(lián)數(shù)、T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)均減少（P<0.05）；治療后中藥組ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)、T波低平導(dǎo)聯(lián)數(shù)和T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)均少于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，治療后2組西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分均升高，中醫(yī)證候積分顯著下降（P<0.05）；中藥組治療后SAQ量表評分高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組TPS、SSS及CADS中阻塞型冠脈病變?nèi)巳罕壤陆担≒<0.05）；治療后中藥組TPS、SSS和CADS中阻塞型冠脈病變?nèi)巳罕壤陀趯φ战M（P<0.05）。與本組治療前比較，2組血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）及尿液單核細(xì)胞趨化蛋白水平均降低（P<0.05）；中藥組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1改善明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 降脂消斑片輔助西醫(yī)常規(guī)治療可穩(wěn)定冠心病心絞痛心血瘀阻證冠脈硬化斑塊，其機(jī)制可能是通過抑制炎癥因子發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞：冠心病心絞痛；降脂消斑片；冠脈斑塊；炎癥因子

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.006

中圖分類號：R259.414.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）03-0025-05

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Jiangzhi Xiaoban Tables facilitating routine Western medicine therapy on coronary plaque and inflammatory factors in patients with coronary heart disease angina （CHDA） of blood stasis obstruction syndrome. Methods Totally 156 patients were divided into TCM group and control group with randomized parallel controlled method， with 78 cases in each group. The control group orally took aspirin enteric-coated tablets and trimetazidine hydrochloride tablets and received symptomatic treatment. On the basis of control group， TCM group received Jiangzhi Xiaoban Tablets， 4 tablets per time， three times per day， for 12 weeks. Angina pectoris， TCM curative effect， electrocardiogram， TCM symptom scores， TPS， SSS， CADS and inflammatory factors before and after treatment in both groups were evaluated. Results 12 and 10 cases in TCM group and control group were lost， respectively. The total effective rate of angina pectoris was 89.39% （59/66） in the TCM group and 72.06% （49/68） in the control group. The total effective rate of TCM efficacy was 90.09% （60/66） in the TCM group and 67.65% （46/68） in the control group. TCM group better than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the numbers of ST segment down shift， T wave lowering and T wave inverting decreased in both groups （P<0.05）. After treatment， the numbers of ST segment down shift， T wave lowering and T wave inverting in the TCM group were less than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， SAQ scores in both groups increased， while TCM syndrome score decreased significantly. SAQ scores in the TCM group after treatment were higher than the control group， while TCM score were lower than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the TPS， SSS and CADS of the patients with blocking coronary lesions decreased in both groups （P<0.05）. After treatment， the ratio of TPS， SSS and CADS of the patients with blocking coronary lesions in TCM group was lower than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the levels of hs-CRP， IL-6， TNF-α， TGF-β1 and MCP-1 decreased in both groups after treatment （P<0.05）. The levels of hs-CRP， IL-6， TNF-α and TGF-β1 in the TCM group were better than the control group （P<0.05）. Conclusion Jiangzhi Xiaoban Tables facilitating routine Western medicine therapy can stabilize coronary plaque of CHDA of blood stasis obstruction syndrome， which may realize cardiomyocyte protection by inhibiting inflammatory factors.

Keywords： coronary heart disease angina； Jiangzhi Xiaoban Tables； coronary plaque； inflammation factors

冠心病心絞痛多由于冠狀動脈供血不足，或其內(nèi)的粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂，心肌發(fā)生急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧，引發(fā)心肌痙攣和心功能障礙的臨床綜合征，其特征性表現(xiàn)為陣發(fā)性前胸壓榨性或窒息樣疼痛感[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)系列研究結(jié)果顯示，缺血性心臟病和腦卒中是全球前2位死因[2]，中國心血管病死亡率高居疾病死亡構(gòu)成的首位，冠心病死亡人數(shù)占心臟病死亡數(shù)的50%～75%[3-4]。冠心病以心絞痛為最初的發(fā)病方式，逐漸發(fā)展為心肌缺血、心力衰竭。在冠心病早期，穩(wěn)定或消退斑塊、抑制炎癥反應(yīng)是改善冠心病心絞痛的關(guān)鍵。冠心病心絞痛多為心脈氣機(jī)不暢，痰、瘀等有形之邪閉阻，不通則心痛發(fā)作，或因邪氣侵襲或臟腑功能低下，氣血陰陽、精津虧損，臟腑、經(jīng)脈失養(yǎng)致疼痛發(fā)作[5]，早期以心血瘀阻證多見[6]。本研究觀察院內(nèi)制劑降脂消斑片對冠心病心絞痛心血瘀阻證患者冠脈斑塊和炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2016年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科住院及門診冠心病心絞痛患者156例。參照患者住院號及門診號末位數(shù)字，結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表，分為中藥組和對照組各78例。中藥組、對照組分別剔除和脫落12、10例。對照組男性31例，女性37例；年齡40～73歲，平均年齡（62.21±6.52）歲；病程3～16年，平均病程（6.42±1.64）年；合并高血壓45例，高血脂30例。中藥組男性34例，女性32例；年齡42～75歲，平均年齡（61.53±8.17）歲；病程2～13年，平均病程（6.93±1.85）年；合并高血壓41例，高血脂27例。2組患者年齡、病程、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審查批準(zhǔn)（2013EC102）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》[7]、《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[8]制定冠心病心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（西醫(yī)疾病部分）冠心病心絞痛》[10]制定心血瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心胸疼痛，胸悶；次癥：心悸，氣短喘促，口唇黯紅；舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～75歲，性別不限；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參加本研究，患者或家屬簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①半年內(nèi)曾發(fā)生急性心肌梗死，或有血管重建史，重度心律失常及重度心肺功能不全者，其他原因造成的胸痛者；②合并肝、肺、腎、血液及其他器官嚴(yán)重疾病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑤不適宜參加本研究的其他情況。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定療程完成治療；②自行退出或未完成整個(gè)療程；③無法判斷療效或資料嚴(yán)重缺損。

1.7 治療方案

對照組予拜阿司匹林腸溶緩釋片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號BJ215768），100 mg/次，每日1次，口服；鹽酸曲美他嗪片（施維雅制藥有限公司，批號ZK100846），20 mg/次，每日1次；單硝酸異山梨酯片（山東魯南貝特制藥有限公司，批號132209），10 mg/次，每日2次，口服。心絞痛發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油。合并高血脂和高血壓患者給予對癥用藥處理。中藥組在對照組基礎(chǔ)上，加服降脂消斑片（長沙華源醫(yī)藥科技公司，批號071321），含虎杖、黃芪、大黃、當(dāng)歸，0.45 g/片，每次4片，每日3次，口服。均連續(xù)治療12周，每4周復(fù)診1次。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 心電圖

治療前后進(jìn)行心電圖檢查，記錄ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)、T波低平導(dǎo)聯(lián)數(shù)和T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)。

1.8.2 生活質(zhì)量評分

采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）進(jìn)行生活質(zhì)量評分，包括軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度與疾病認(rèn)知程度5個(gè)維度，共19個(gè)問題[11]。

1.8.3 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中冠心病心絞痛心血瘀阻證、血瘀證癥狀分級量表，制定心血瘀阻證評分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)主癥、次癥、舌脈的無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分，各項(xiàng)得分之和即為總分。

1.8.4 冠脈硬化斑塊評估

冠狀動脈CTA使用64排螺旋CT（Discovery CT 750 HD，GE Healthcare）。球管電壓tube voltage 120 KV，球管電流tube current 400 mA，掃描厚度slice thickness 0.625 mm，螺距pitch 0.2 mm。冠狀動脈CTA圖像采集時(shí)同步記錄患者心電圖用于圖像重建。①總斑塊積分（TPS）：按照美國心臟病協(xié)會16段冠冠狀動脈節(jié)段劃分后，單個(gè)節(jié)段內(nèi)若出現(xiàn)粥樣硬化斑塊則積1分，且無論是何種斑塊性質(zhì)或血管腔狹窄程度，該積分僅區(qū)分有或無。將各冠脈節(jié)段分?jǐn)?shù)相加，得分0～16分。②節(jié)段狹窄積分（SSS）：對每個(gè)冠脈節(jié)段病變狹窄程度進(jìn)行評分。正常，0分；輕度病變<50%，1分；中度病變50%～69%，2分重度病變>70%，3分。將每個(gè)節(jié)段狹窄程度得分相加，得分0～48分。③冠脈病變嚴(yán)重程度評價(jià)（CADS）：依據(jù)病變狹窄程度是否對患者心肌血液供應(yīng)產(chǎn)生影響將人群分為3類。阻塞型冠狀動脈病變?nèi)巳海汗跔顒用}管腔狹窄>50%；非阻塞型冠狀動脈病變?nèi)巳海汗跔顒用}管腔有<50%的狹窄和任何性質(zhì)的粥樣硬化斑塊；較正常人群：冠狀動脈狹窄或者粥樣硬化斑塊不明顯[12]。

1.8.5 炎癥因子

采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法測定血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；ELISA檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）水平。收集患者尿液，離心后取上清液2 mL，-70 ℃冰箱保存。ELISA檢測尿液單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP-1）水平。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。①心絞痛療效。顯效：臨床癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≥80%，靜息心電圖正?；虼笾抡?；有效：主要癥狀減輕，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少和硝酸甘油用量減少50%～79%，心電圖達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；無效：主要癥狀無改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少和硝酸甘油用量減少<50%，心電圖改善不明顯。②中醫(yī)療效。顯效：證候積分減少率≥70%，有效：30%≤證候積分減少率<70%；無效：證候積分減少率<30%。證候積分減少率（%）=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fishers確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心絞痛療效及中醫(yī)療效比較

中藥組心絞痛療效總有效率為89.39%，對照組為72.06%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.840，P=0.042）。中藥組中醫(yī)療效總有效率為90.09%，對照組為67.65%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.750，P=0.038）。見表1、表2。

2.2 2組心電圖比較

與本組治療前比較，2組治療后ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)、T波低平導(dǎo)聯(lián)數(shù)和T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中藥組治療后ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)、T波低平導(dǎo)聯(lián)數(shù)和T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組生活質(zhì)量評分和中醫(yī)證候積分比較

與本組治療前比較，2組治療后SAQ量表評分均升高，中醫(yī)證候積分顯著下降（P<0.05）；中藥組治療后SAQ量表評分高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組冠脈硬化斑塊評估比較

與本組治療前比較，2組TPS、SSS和CADS中阻塞型冠脈病變?nèi)巳罕壤黠@下降（P<0.05）；治療后中藥組TPS、SSS和CADS中阻塞型冠脈病變?nèi)巳罕壤陀趯φ战M，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組炎癥因子比較

與本組治療前比較，2組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1與尿液MCP-1水平顯著降低（P<0.05）；中藥組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、TGF-β1水平與對照組比較明顯改善（P<0.05）。見表6。

3 討論

冠心病心絞痛患者常在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)心肌耗氧量增加或斑塊不穩(wěn)定性增加，冠狀動脈及其主要分支的粥樣硬化逐漸發(fā)展導(dǎo)致管腔進(jìn)行性狹窄和慢性心肌缺血，或因不穩(wěn)定斑塊的破裂和急性血栓形成，引發(fā)血管完全性或次全性阻塞，導(dǎo)致急性冠脈綜合征（如不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死）等心血管事件的出現(xiàn)。動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，以淋巴細(xì)胞參與為特征的適應(yīng)性免疫在其發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[13]。近年來多項(xiàng)研究表明，IL-6、TNF-α、TGF-β1在多種慢性炎性疾病中的關(guān)鍵作用。在細(xì)胞分化過程中，IL-6發(fā)揮著核心作用，MCP-1這一炎癥趨化因子具有趨化和激活單核/巨噬細(xì)胞的作用，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮核心作用[14]。這些指標(biāo)升高是斑塊不穩(wěn)定的表現(xiàn)，經(jīng)有效治療斑塊穩(wěn)定或消退后，其在血中的濃度降低，因此上述血清標(biāo)志物在一定程度上可作為評判冠脈病變穩(wěn)定性的客觀指標(biāo)[15]。

冠心病心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”“真心痛”范疇，是由心脈痹阻所導(dǎo)致的一種心功能異常的疾病，以心前區(qū)悶痛、劇烈且持久，常伴心悸、水腫、面色蒼白、肢冷、喘促與汗出等為主要臨床表現(xiàn)[10]。臨床上冠心病心絞痛的中醫(yī)病機(jī)主要為氣滯、寒凝、痰瘀交阻，或氣血虧虛，引起痰瘀內(nèi)生。降脂消斑片中虎杖散瘀定痛、化痰解毒，重用為君。臣以大黃涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，黃芪補(bǔ)中健脾、利水消腫。佐以當(dāng)歸溫經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血。諸藥合用，通痹阻之脈道，祛留著之痰瘀，清郁滯之邪熱，補(bǔ)不足之心氣，以清除有形之痰瘀。四藥攻補(bǔ)兼施，瀉實(shí)補(bǔ)虛，標(biāo)本兼治，共奏血脈和暢、瘀化脈通、標(biāo)本兼治的目的?；⒄鹊闹饕煞钟谢⒄溶蘸痛簏S素等，主要通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖及抗炎機(jī)制發(fā)揮作用[16]。大黃對炎性反應(yīng)、補(bǔ)體C3及炎癥因子有明顯抑制作用[17]。黃芪通過抑制核因子-κB途徑，減少IL-6、可溶性細(xì)胞間黏附分子1的釋放，實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)皮保護(hù)功能，發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用[18]。

本研究表明，冠心病心絞痛心血瘀阻證患者經(jīng)降脂消斑片輔助治療后，在心絞痛療效、心電圖療效、生活質(zhì)量及中醫(yī)證候方面均較治療前明顯改善，療效優(yōu)于對照組。炎癥指標(biāo)、冠脈斑塊指標(biāo)等客觀指標(biāo)的改善均顯著優(yōu)于對照組。本研究表明，降脂消斑片輔助治療可改善心血瘀阻證冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，提升生活質(zhì)量，抑制炎癥反應(yīng)，具有穩(wěn)定或消退斑塊的作用。其作用機(jī)制可能為通過抑制炎癥因子而發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用。

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（收稿日期：2017-07-22）

（修回日期：2017-08-15；編輯：季巍?。?/p>