徐浩　董紅軍　陳旭青　嚴(yán)道南

摘要：張家港市中醫(yī)醫(yī)院作為課題協(xié)作單位，參加了國家中醫(yī)藥管理局課題《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·鼻鼽》臨床一致性評(píng)價(jià)工作，評(píng)價(jià)結(jié)果提示該指南基本符合臨床實(shí)際。本文從“中、西醫(yī)診斷明確，英文翻譯可斟酌”“鼻鼽緩解期定義難，辨體質(zhì)干預(yù)創(chuàng)新意”“充分發(fā)揮中醫(yī)治未病特色優(yōu)勢(shì)，提高患者滿意度”三方面總結(jié)了此次臨床評(píng)價(jià)體會(huì)。

關(guān)鍵詞：鼻鼽；變應(yīng)性鼻炎；治未?。恢改希粯?biāo)準(zhǔn)；臨床一致性評(píng)價(jià)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.004

中圖分類號(hào)：R276.52 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）03-0016-03

Abstract： Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine， as a collaborative unit of the project， participated in the clinical consistency evaluation in project of TCM Practice guidelines for Prevention and Treatment of Biqiu （allergic rhinitis） organized by the State Administration of Traditional Chinese Medicine. The evaluation results showed that the guideline met the clinical practice requirements. This article summarized the clinical evaluation experience from the three aspects： The diagnosis in TCM and Western medicine is clear and definite， but the English translation needs to be considered； The definition of remission phase of Biqiu （allergic rhinitis） is difficult， to interfere by identifying the constitution is innovative； The advantages of “preventive treatment of diseases” in TCM should be fully played in role， improving the satisfaction of patients.

Keywords： Biqiu； allergic rhinitis； preventive treatment of disease； guideline； standard； clinical consistency evaluation

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。近年來，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。資料顯示，目前美國的人群患病率為15%～30%[2]，而我國城鄉(xiāng)的AR患病率為6.2%～7.2%[3]，且常出現(xiàn)哮喘、鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥。本病一般分為常年性和季節(jié)性兩大類，其中常年性鼻炎也存在季節(jié)性加重的狀況，如何在患者未發(fā)作、未加重時(shí)采用中醫(yī)方法干預(yù)，避免其發(fā)作和加重，是值得研究的課題。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“不治已病，治未病”，如《素問·四氣調(diào)神大論篇》有“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，提示人應(yīng)順從自然陰陽之化，以攝生御身。鼻鼽的中醫(yī)治未病旨在順應(yīng)自然界陰陽變化前提下，通過中藥、針灸、穴位貼敷、按摩、食療等方法使人體陰陽偏頗恢復(fù)平勻調(diào)和的狀態(tài)，以增強(qiáng)機(jī)體免疫，減少鼻鼽發(fā)作，減輕發(fā)作程度，達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目的。

為此，江蘇省中醫(yī)院在國家中醫(yī)藥管理局支持下開展了《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·鼻鼽》（以下簡(jiǎn)稱“《指南》”）制訂工作，該課題組在完成了文獻(xiàn)研究、德爾菲法專家問卷調(diào)查、專家論證會(huì)、同行征求意見等工作后，組織了包括張家港中醫(yī)醫(yī)院在內(nèi)的10家三級(jí)中醫(yī)院開展《指南》一致性評(píng)價(jià)工作，旨在綜合不同地域各單位全面、豐富的臨床一致性評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)一步完善《指南》，最終形成規(guī)范、實(shí)用的循證中醫(yī)耳鼻喉科“治未病”標(biāo)準(zhǔn)，為全國“治未病”工作服務(wù)?，F(xiàn)將張家港市中醫(yī)醫(yī)院臨床一致性評(píng)價(jià)工作的情況介紹如下。

1 評(píng)價(jià)方法與內(nèi)容

本次《指南》的臨床一致性評(píng)價(jià)時(shí)間為2016年4月10日-2016年7月31日，評(píng)價(jià)病例要求時(shí)間限度在1年以內(nèi)，既可選擇目前已經(jīng)診療過的病例（1年內(nèi)），也可選擇當(dāng)前就診的病例。據(jù)《指南》內(nèi)容，干預(yù)對(duì)象設(shè)定為鼻鼽緩解期人群，主要干預(yù)方法包括中藥、針灸、穴位貼敷、按摩導(dǎo)引、食療，同時(shí)據(jù)《指南》建議，重視指導(dǎo)患者生活、飲食、情志等方面的自我調(diào)攝。張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科共有4位臨床醫(yī)生參與評(píng)價(jià)，其中主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名，從人員配備上保證評(píng)價(jià)的可靠性。張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科共完成20份《指南》臨床病例調(diào)查表，由各臨床醫(yī)生據(jù)實(shí)際應(yīng)用情況填寫，內(nèi)容包括基本信息、鼻鼽緩解期判斷依據(jù)、辨體質(zhì)、干預(yù)原則和方法、指導(dǎo)患者自我調(diào)攝、滿意度、不良事件、其他事項(xiàng)8個(gè)方面，總計(jì)13個(gè)統(tǒng)計(jì)條目。

2 結(jié)果與分析

2.1 臨床試用一致性

評(píng)價(jià)指南與臨床實(shí)際符合程度，有“一致”“比較一致”“一般”“不一致”4個(gè)等級(jí)供臨床醫(yī)師判斷選擇，病例信息符合《指南》中對(duì)應(yīng)的推薦意見即為一致。一致率（%）=（一致例數(shù)+比較一致例數(shù)）÷評(píng)價(jià)總例數(shù)×100%。詳見表1。

2.2 試用不一致原因分析

綜合上述分析可知，《指南》評(píng)價(jià)稿中鼻鼽緩解期判斷、辨體質(zhì)及指導(dǎo)患者自我調(diào)攝一致率均較高，達(dá)到100.0%。在干預(yù)方法方面，雖然部分病例未使用方藥或中成藥，但針對(duì)使用了方藥或中成藥的病例統(tǒng)計(jì)分析一致率為75.0%和87.5%，同臨床符合程度仍較高。

臨床評(píng)價(jià)中，張家港市中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)用了《指南》未納入的方劑，包括玉屏風(fēng)散、小青龍湯及未列出方名的自擬方。雖然這些中藥方劑名稱與《指南》所推薦的方劑有所出入，但其主要干預(yù)藥物是相同的，因此，我們認(rèn)為與《指南》仍具有一定的一致性。

對(duì)于“中成藥”一項(xiàng)的評(píng)價(jià)，由于受到各家醫(yī)院采購藥物品種、院內(nèi)制劑、醫(yī)生臨床用藥經(jīng)驗(yàn)等影響，中成藥品種常有所出入，如張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生運(yùn)用了院內(nèi)制劑“雙百顆粒”干預(yù)肺氣虛寒質(zhì)人群，與《指南》所推薦的中成藥不一致，但我們分析后認(rèn)為中成藥品種紛繁多樣，院內(nèi)制劑亦各有特色，無法強(qiáng)求統(tǒng)一，故只要其藥物組成、基本功效與《指南》推薦的品種基本一致，則可不必歸于“不一致”范疇，這主要與《指南》不可能做到全覆蓋有關(guān)。

2.3 一致性測(cè)試報(bào)告

本次臨床評(píng)價(jià)總體結(jié)果表明，無論是參與臨床一致性評(píng)價(jià)調(diào)查的醫(yī)生還是患者，對(duì)《指南》滿意度均為100%，說明本次《指南》制定較為成功，具有較高的臨床可行性，有利于《指南》的后續(xù)推廣應(yīng)用。在《指南》的具體內(nèi)容評(píng)價(jià)方面，由于張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科多年來應(yīng)用冬病夏治穴位貼敷干預(yù)鼻鼽緩解期患者效果顯著，在當(dāng)?shù)鼐哂袕V泛的受眾基礎(chǔ)，故我們著重對(duì)“穴位貼敷”干預(yù)方法進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，指南推薦的穴位貼敷干預(yù)方法與臨床實(shí)際應(yīng)用高度符合，一致率為100%。由于在冬病夏治穴位貼敷干預(yù)鼻鼽緩解期方面的特色優(yōu)勢(shì)及良好療效，中藥湯劑、中成藥、按摩導(dǎo)引等干預(yù)方法的使用頻次相對(duì)較少，故張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科人員對(duì)此較難作出準(zhǔn)確的臨床一致性評(píng)價(jià)。

在“指導(dǎo)患者自我調(diào)攝”方面，臨床一致率為100%。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為該項(xiàng)有必要列入《指南》，因?yàn)橥ㄟ^臨床耐心指導(dǎo)，不僅可增強(qiáng)鼻鼽緩解期干預(yù)效果、減少發(fā)作次數(shù)，還可提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)患交流、溝通，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 體會(huì)

3.1 中西醫(yī)診斷明確，英文翻譯可斟酌

在《指南》中，術(shù)語和定義部分主要包括了鼻鼽對(duì)應(yīng)的英文術(shù)語、鼻鼽定義和鼻鼽中醫(yī)治未病干預(yù)對(duì)象等，其中“鼻鼽”的英文對(duì)照翻譯及定義與2012年《鼻鼽中醫(yī)診療指南》[4]“鼻鼽”章節(jié)一脈相承，即“是指以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞為主要特征的疾病”，明確了鼻鼽發(fā)作的典型癥狀，有利于臨床醫(yī)生從癥狀描述上加以診斷，同時(shí)亦指出“西醫(yī)學(xué)的變應(yīng)性鼻炎等屬于本范疇”，其中將變應(yīng)性鼻炎作為與鼻鼽高度相關(guān)的疾病，“等”字又涵蓋了“血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多性非變應(yīng)性鼻炎”等其他可能出現(xiàn)上述鼻部癥狀的疾病，這為臨床醫(yī)生尤其中西醫(yī)結(jié)合或西醫(yī)醫(yī)生使用《指南》提供參考依據(jù)，有利于擴(kuò)大《指南》的推廣應(yīng)用范圍。同時(shí)，需要指出的是，《指南》將“Allergic Rhinitis，etc”作為“鼻鼽”的英文翻譯，但“Allergic Rhinitis，etc”的直接對(duì)照翻譯應(yīng)為“變應(yīng)性鼻炎，等”，故考慮是否可用“Biqiu”漢語拼音來翻譯或由中醫(yī)英語專業(yè)人員發(fā)掘更為恰當(dāng)?shù)脑~匯，然后通過專家共識(shí)方法裁決最后可用的標(biāo)準(zhǔn)?？傊覀冋J(rèn)為《指南》用最簡(jiǎn)潔的語言呈現(xiàn)了較為豐富的臨床醫(yī)生可獲得的信息，但“鼻鼽”的英文翻譯尚需斟酌。因此，希望在后續(xù)的討論、修改或下一輪修訂時(shí)，能考慮邀請(qǐng)中醫(yī)英語方向的專家參加論證。

3.2 鼻鼽緩解期定義難，辨體質(zhì)干預(yù)創(chuàng)新意

《指南》強(qiáng)調(diào)“治未病”而非“治已病”，這一點(diǎn)有區(qū)別于《鼻鼽中醫(yī)診療指南》，故《指南》將“鼻鼽緩解期人群”作為干預(yù)對(duì)象，并將鼻鼽緩解期“時(shí)間”描述為“季節(jié)性發(fā)病或常年發(fā)病者處于緩解期”，“臨床表現(xiàn)”為“無鼻鼽臨床表現(xiàn)或具有以下1～2種輕度臨床表現(xiàn)：鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻塞；鼻黏膜蒼白、灰白；鼻黏膜充血；鼻甲腫大；鼻腔有較多水樣分泌物”。由于鼻鼽治未病項(xiàng)目的首創(chuàng)性，《指南》雖未對(duì)“鼻鼽緩解期”這一名詞作出準(zhǔn)確的定義，但通過對(duì)時(shí)間、臨床表現(xiàn)的描述，臨床醫(yī)生基本可判斷鼻鼽緩解期，為鼻鼽治未病對(duì)象明確了界限。

中醫(yī)學(xué)以“辨證論治”為核心，為了與《鼻鼽中醫(yī)診療指南》加以區(qū)別，《指南》以“辨體質(zhì)干預(yù)”為核心，重在強(qiáng)調(diào)通過調(diào)理緩解期人群體質(zhì)偏頗，以達(dá)到“陰平陽秘”的健康體質(zhì)狀態(tài)，從而減少鼻鼽發(fā)作次數(shù)、減輕發(fā)作癥狀，進(jìn)而減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過臨床一致性評(píng)價(jià)，我們發(fā)現(xiàn)從鼻鼽緩解期人群的全身癥狀綜合判斷，確是有“質(zhì)”可尋。以“肺氣虛寒質(zhì)”為例，此類人群平素常畏風(fēng)怕冷、易患感冒、自汗等，查體可見舌淡、苔薄白、脈虛弱等，與《指南》所述內(nèi)容具有高度一致性。表明《指南》具有較好的臨床實(shí)踐性，可用于指導(dǎo)鼻鼽緩解期的干預(yù)。

3.3 充分發(fā)揮中醫(yī)治未病特色優(yōu)勢(shì)，提高患者滿意度

中醫(yī)治未病主要體現(xiàn)在未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)3個(gè)方面，針對(duì)鼻鼽治未病，考慮臨床中難以遇見從未發(fā)作過鼻鼽而前來就診的患者，故從“既病防變、瘥后防復(fù)”的角度預(yù)防鼻鼽緩解期人群鼻鼽的再發(fā)生與發(fā)展，成為本項(xiàng)目研究的一種必然方向。在臨床評(píng)價(jià)中，我們較多采用了冬病夏治穴位貼敷方法對(duì)鼻鼽緩解期人群進(jìn)行干預(yù)，結(jié)合張家港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本法可明顯減少鼻鼽再發(fā)作次數(shù)、減輕發(fā)作時(shí)癥狀。同時(shí)，我們強(qiáng)調(diào)在貼敷期間指導(dǎo)患者的自我調(diào)攝，以保證貼敷達(dá)到最佳效果。通過細(xì)心指導(dǎo)，我們發(fā)現(xiàn)不僅可增加患者對(duì)《指南》的滿意度，更可提高患者依從性，增強(qiáng)干預(yù)效果。

4 總結(jié)

從本次一致性評(píng)價(jià)結(jié)果看，《指南》整體內(nèi)容與臨床實(shí)際基本一致，具有一定指導(dǎo)作用，但同時(shí)也存在一些不足，如《指南》推薦的干預(yù)方法缺少多中心、隨機(jī)對(duì)照、雙盲的高等級(jí)文獻(xiàn)支持；體質(zhì)分類基本與《鼻鼽中醫(yī)診療指南》證候分型一致，尚屬專家共識(shí)的成果，有待進(jìn)一步長時(shí)間、大樣本的臨床驗(yàn)證；中藥干預(yù)方法中，所列方劑和中成藥較為單一，一定程度上影響了臨床醫(yī)生的選擇。當(dāng)然，我們認(rèn)為《指南》與臨床實(shí)際有較高的一致性，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-11）

（修回日期：2017-03-09；編輯：梅智勝）