（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004）

創(chuàng)傷后骨髓炎指手術(shù)、開放性骨折等創(chuàng)傷后發(fā)生于創(chuàng)傷部位的骨髓炎，主要發(fā)生于脛骨[1-2]。其特征是長(zhǎng)期慢性炎癥、致病菌持續(xù)存在、死骨及竇道的形成。由于致病菌位于內(nèi)植物的生物膜表面，能有效逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)和抗生素的攻擊，導(dǎo)致其治療難度加大，所以治療的基礎(chǔ)是徹底清創(chuàng)。而反復(fù)清創(chuàng)勢(shì)必導(dǎo)致大量的骨缺損，因此重建骨缺損是影響手術(shù)治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前重建骨缺損的方法包括自體或異體骨移植、帶或不帶血管的腓骨移植、Ilizarov骨搬移技術(shù)及Masquelet膜誘導(dǎo)技術(shù)等[3-7]。自體或異體骨移植適用于＞6 cm的骨缺損，不適用于大段骨缺損，腓骨移植雖然適用于大段骨缺損，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且有供區(qū)并發(fā)癥[4]。Masquelet膜誘導(dǎo)技術(shù)可用于＞6 cm的骨缺損，但存在較高的感染復(fù)發(fā)率[7]。Ilizarov環(huán)形外定架骨搬運(yùn)重建骨缺損操作過程繁瑣、外固定架體積較大且繁重，影響患者術(shù)后的功能鍛煉及護(hù)理[6]。PALLARO等[8]報(bào)道采用單臂外固定架骨搬運(yùn)重建骨缺損，操作簡(jiǎn)單、易于掌握，在保證骨愈合的同時(shí)，能良好的控制軸線和長(zhǎng)度。目前但該技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷后骨髓炎的治療報(bào)道較少，具體療效尚不明確，筆者回顧性分析了貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)用單邊多功能外固定架骨搬運(yùn)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎合并骨缺損患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年2月-2016年5月于本院收治的采用單邊多功能外固定架骨搬運(yùn)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎合并骨缺損11例患者。其中，男性9例，女性2例；年齡23～56歲，平均43.2歲。入組時(shí)所有患者均有竇道、流膿等臨床表現(xiàn)?；颊呓煌▊?例，摔傷3例，重物砸傷1例，高墜傷1例?；颊唛]合性骨折術(shù)后感染1例，開放性骨折術(shù)后感染10例，開放性骨折根據(jù)Gustilo分型Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。患者感染清創(chuàng)后脛骨中上段骨缺損3例，中下段骨缺損8例。

1.2　手術(shù)方法

患者首先徹底清創(chuàng)，拆除原有內(nèi)固定改為外固定并調(diào)整力線，清除死骨或已感染的骨質(zhì)直至骨斷點(diǎn)狀滲血，測(cè)量脛骨骨缺損長(zhǎng)度為6.5～12.5 cm，平均9.4 cm，抗生素骨水泥填塞死腔，皮瓣移植或植皮覆蓋軟組織缺損。常規(guī)取深層感染的骨或軟組織送細(xì)菌培養(yǎng)。感染完全控制、軟組織已修復(fù)后，手術(shù)拆除外固定架及填塞的抗生素骨水泥，切除斷端硬化骨，根據(jù)骨缺損及軟組織缺損情況決定脛骨上下端截骨及穿針部位。垂直脛骨置入Schanz針并安裝單邊多功能外固定架。于脛骨前做2～4 cm切口，縱向切開皮膚及骨膜后剝離少許骨膜，應(yīng)用2.5 mm鉆頭鉆孔截?cái)嗝劰恰Ｐg(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)骨膜，勿使其過度剝離或損傷。

1.3　術(shù)后處理

根據(jù)藥敏試驗(yàn)繼續(xù)抗感染治療4～6周，針道換藥1次/d，術(shù)后立即開始功能鍛煉，術(shù)后第5天開始骨搬運(yùn)，每天搬運(yùn)1 mm，平均分4次完成，2周后扶拐下床部分負(fù)重活動(dòng)。每2周復(fù)查X射線，評(píng)估骨缺損愈合和再生區(qū)固化情況，X射線觀察再生區(qū)三面出現(xiàn)骨皮質(zhì)化、對(duì)接點(diǎn)愈合良好后拆除外固定架。采用Paley評(píng)分評(píng)估療效[9]。

2　結(jié)果

所有患者均隨訪12～23個(gè)月，平均16.1個(gè)月。其中5例患者感染得到一期控制，6例患者行2～5次清創(chuàng)術(shù)后感染均得到控制。骨搬運(yùn)時(shí)間70～132 d，平均101.9 d。停泊點(diǎn)骨愈合時(shí)間5.5～13個(gè)月，平均10.5個(gè)月。再生區(qū)固化時(shí)間為5～12個(gè)月，平均9.2個(gè)月。外固定攜帶時(shí)間6～13.5個(gè)月，平均10.9個(gè)月。外固定指數(shù)0.92～1.55個(gè)月/cm，平均1.13個(gè)月/cm?；颊逷aley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)7例，良3例，一般1例。3例釘?shù)栏腥荆渲?例針道處骨感染，行清創(chuàng)術(shù)后感染得到控制，其余2例患者針道感染通過口服抗生素和局部換藥得到有效控制。2例患者踝關(guān)節(jié)僵硬，均通過加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉得到改善。3例斷端畸形愈合，其成角畸形＜7°，未予特殊處理。見附圖。

附圖　單邊多功能外固定架骨搬運(yùn)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎合并骨缺損

3　討論

創(chuàng)傷后骨髓炎是由于微生物寄生于生物膜導(dǎo)致的持久性骨感染，治療難度大，涉及軟組織缺損和骨缺損的重建。重建骨缺損常用方法是骨搬運(yùn)技術(shù)，主要是應(yīng)用Ilizarov的張力原則，骨和軟組織在緩慢牽拉的張力作用下發(fā)生再生和重建。

本研究采用單邊多功能外固定架骨搬運(yùn)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損，最后隨訪時(shí)患者均獲骨愈合，平均骨延長(zhǎng)9.4 cm，采用Paley評(píng)分評(píng)估功能結(jié)果優(yōu)7例、良3例、一般1例，優(yōu)良率達(dá)90.9%。其骨愈合率與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4，8]。但優(yōu)良率高于劉軍等報(bào)道采用單邊外固定架骨搬移聯(lián)合自體植骨治療慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的83.3%[3]。其原因主要在于本組患者在行骨搬運(yùn)前軟組織缺損已行植皮或皮瓣移植治療，骨缺損部位均有相對(duì)良好的軟組織覆蓋，加之術(shù)中采用鉆孔截骨法，最大程度的保護(hù)骨膜不受損傷，術(shù)中對(duì)斷端進(jìn)行了咬平修整，停泊點(diǎn)接觸后繼續(xù)加壓，促進(jìn)了骨愈合，但軟組織修復(fù)與骨搬運(yùn)分期進(jìn)行，增加了患者的手術(shù)次數(shù)，以及停泊點(diǎn)接觸后繼續(xù)加壓，易導(dǎo)致一定程度的成角畸形，本研究患者畸形愈合率為27.3%，高于SEMAYA等報(bào)道的14.2%，但均在功能允許的范圍之內(nèi)[4]。

慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的特征是長(zhǎng)期的慢性炎癥、致病菌持續(xù)存在，所以徹底清創(chuàng)和抗生素是治療創(chuàng)傷后骨髓炎的基礎(chǔ)，局部長(zhǎng)期慢性炎癥和感染因子的刺激可導(dǎo)致軟組織惡變。MOURA等[10]研究顯示慢性骨髓炎惡變率為1.6%～23%，所以建議對(duì)竇道及周圍軟組織常規(guī)做病理檢查。抗生素骨水泥填塞死腔既可以占位又能緩釋抗生素，用于治療慢性骨髓炎的已被普遍接受，是一種有效抗感染方式[11-12]。而LUO等[12]證實(shí)抗生素硫酸鈣也能有效治療創(chuàng)傷后骨髓炎骨感染，且硫酸鈣可吸收無需二次手術(shù)取出填充物。而WAGNER等[13]研究證實(shí)徹底清創(chuàng)比單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療創(chuàng)傷后骨髓炎更有效。本研究患者均無感染復(fù)發(fā)，分析其原因可能為清創(chuàng)徹底，同時(shí)置入載有萬古霉素的硫酸鈣填充死腔，硫酸鈣可緩釋抗生素，可維持局部較高抗生素濃度，且副作用小。所以筆者認(rèn)為不應(yīng)單獨(dú)選擇抗生素抗感染，應(yīng)在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗感染治療。

針道感染是骨搬運(yùn)常見的并發(fā)癥。本研究中，3例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，發(fā)生率為27.3%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的37.5%[14]。其中1例針道處骨感染，行清創(chuàng)術(shù)后感染得到控制，其余2例患者針道感染通過口服抗生素和加強(qiáng)換藥得到有效控制。本研究患者針道感染率較低，筆者認(rèn)為其主要原因在于單邊外固定架所需要的外固定針更少、更利于術(shù)后的護(hù)理，針道感染早期大部分為淺表軟組織感染，通過加強(qiáng)換藥即可控制，如不及時(shí)加以干預(yù)，后期可演變?yōu)楣歉腥尽?/p>

在本研究中，2例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬，其發(fā)生率明顯低于應(yīng)用環(huán)形外固定架骨搬運(yùn)治療[15]。且這2例患者通過加強(qiáng)功能鍛煉均得到明顯改善。筆者認(rèn)為環(huán)形外固定架體積大，不利于患者的功能鍛煉，單邊外固定架體積小、相對(duì)輕巧且術(shù)中應(yīng)用的Schanz針較少，相對(duì)穿過的肌肉等軟組織更少，利于術(shù)后功能鍛煉，特別是大段骨缺損的病人，骨搬運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)，單邊外固定架在此更顯優(yōu)勢(shì)。

本研究患者平均停泊點(diǎn)愈合時(shí)間及平均再生區(qū)固化時(shí)間均高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]。其主要原因?yàn)楸狙芯炕颊咂骄侨睋p長(zhǎng)度較長(zhǎng)，為9.4 cm，導(dǎo)致愈合時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但外固定指數(shù)為0.92～1.55個(gè)月/cm，平均1.13個(gè)月/cm，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3]。但低于MARAIS等采用環(huán)形外固定架治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的81 d/cm[14]。所以單邊外固定架對(duì)于大段骨缺損病例更顯優(yōu)勢(shì)，既可保證骨愈合，也能良好的控制骨搬運(yùn)長(zhǎng)度，減少外固定時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用單邊多功能外固定架骨搬運(yùn)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損取得了良好的治療效果，尤其在治療大段骨缺損中，雖然治療時(shí)間較長(zhǎng)、骨搬運(yùn)過程中易出現(xiàn)成角畸形，但攜帶外固定架時(shí)間短、更利于術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉，可徹底治愈骨感染，是治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎骨缺損的一種有效方法。