（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 神經(jīng)外科，江西 贛州 314000）

聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和電生理監(jiān)測技術(shù)的廣泛應(yīng)用，聽神經(jīng)瘤手術(shù)死亡率已不足0.5%，但術(shù)后面癱嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。一項(xiàng)Meta分析表明大型聽神經(jīng)瘤術(shù)后面神經(jīng)解剖保留率為88.8%，功能優(yōu)良率僅62.9%[2]。因此功能保留逐漸成為治療的首要目標(biāo)，在聽神經(jīng)瘤中，正常的面神經(jīng)因腫瘤的擠壓、推擠后形態(tài)及位置發(fā)生改變，面神經(jīng)保留率不高，本研究擬采用全程監(jiān)測，即術(shù)前面神經(jīng)磁共振彌散張量成像（diffusion tensor fiber image，DTI）技術(shù)，明確面神經(jīng)與腫瘤相對位置，在術(shù)中電生理監(jiān)測確定并加以驗(yàn)證，探討該方法對面神經(jīng)術(shù)中定位和功能保護(hù)的意義。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2016年1月-2017年2月于南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院就診的聽神經(jīng)瘤11例患者。其中，男性4例，女性7例；年齡38～68歲，平均（44.5±8.4）歲；病程2個(gè)月～20年。所有患者均有聽力下降，其中聽力喪失2例，4例術(shù)前面癱明顯。術(shù)前行頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描，運(yùn)用DTI技術(shù)進(jìn)行面神經(jīng)成像檢查。采用德國Siemens公司的3.0T磁共振機(jī)采集信號，參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間6 500 ms，恢復(fù)時(shí)間95 ms，矩陣128×128，成像時(shí)可見范圍230 mm×230 mm，層距1 mm，層厚1.5 mm，層間距0，層數(shù)90。部分各向異性分?jǐn)?shù)為0.1，將薄層掃描圖像信息進(jìn)行3D重建，并將DTI信號疊加于3D模型中，進(jìn)行面神經(jīng)追蹤，以內(nèi)耳門或面神經(jīng)出腦干區(qū)為種子點(diǎn)，選擇走行于內(nèi)耳門和面神經(jīng)出腦干區(qū)之間的纖維束，并排除跨越中線，連接腦干與小腦或穿行于腦干內(nèi)的干擾信號。腫瘤直徑為2.1～5.0 cm，患者手術(shù)前后面神經(jīng)功能評估采用House-Brackmann分級。

1.2　手術(shù)方法

本研究患者均采用枕下乙狀竇后入路。選擇乳突后直切口，長約6 cm，骨窗大小約2 cm×3 cm。暴露橫竇與乙狀竇交匯及乙狀竇后緣。切開硬腦膜后先釋放腦橋小腦池或延髓小腦池內(nèi)腦脊液，使腦組織充分塌陷。沿小腦半球外側(cè)達(dá)小腦腦橋角區(qū)，暴露腫瘤后，先電生理監(jiān)測主動(dòng)電刺激（0.1 mA）腫瘤背側(cè)，查看腫瘤背側(cè)是否存在面神經(jīng)，沒有面神經(jīng)則先切開背側(cè)行囊內(nèi)減壓，視具體磨鉆磨除內(nèi)聽道后壁，手術(shù)過程中密切觀察動(dòng)態(tài)肌電圖，口、眼輪匝肌出現(xiàn)電活動(dòng)時(shí)及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)師，注意保護(hù)面神經(jīng)，直至肌電圖正常。無法辨別的組織是否為面神經(jīng)時(shí)，需以電刺激確認(rèn)，先以小電流0.1 mA開始，并逐漸增大至0.5 mA，依據(jù)面肌肌電圖勾畫出面神經(jīng)纖維的走行方向，然后與術(shù)前DTI對比，腫瘤切除在蛛網(wǎng)膜界面內(nèi)，全程行面神經(jīng)肌電監(jiān)測，避免面神經(jīng)損傷。

1.3　監(jiān)測方法

使用美國尼高力儀器公司Nicolet Endeavor CRl6通道的監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者的面神經(jīng)自由肌電和間斷刺激器電流誘發(fā)肌電。記錄電極（針型電極）分別刺入雙側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌，正負(fù)電極相距約1 cm，以貼膜固定電生理監(jiān)測系統(tǒng)。手術(shù)過程中對疑為神經(jīng)的組織以恒壓單極刺激探頭刺激，刺激量由小到大，由遠(yuǎn)及近準(zhǔn)確定位，監(jiān)測術(shù)中持續(xù)自發(fā)面神經(jīng)自由肌電圖，準(zhǔn)確向術(shù)者反饋各神經(jīng)信息。肌電圖的分析時(shí)間100 ms，靈敏度35μV，濾波 20 ～ 1 500 Hz。

1.4　麻醉方法

全部采用靜脈加吸入復(fù)合麻醉，肌松藥物從切開硬膜后就停止用藥。

1.5　術(shù)后評估

①術(shù)后第1天復(fù)查MRI平掃及增強(qiáng)掃描，了解腫瘤的切除程度。②面神經(jīng)功能評定：對所有患者均進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后2周和6～12個(gè)月復(fù)診時(shí)面神經(jīng)功能評定，按House-Brackmann標(biāo)準(zhǔn)評分：Ⅰ級為功能正常；Ⅱ級為輕度功能障礙；Ⅲ級為中度功能障礙；Ⅳ級為重度功能障礙；V級為嚴(yán)重功能障礙；Ⅵ級為完全麻痹。

2　結(jié)果

2.1　患者 DTI結(jié)果

患者聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)可DTI成像技術(shù)顯示，面神經(jīng)均位于腫瘤腹側(cè)（見圖1）。7例位于腫瘤中部1/3，2例位于腫瘤下部1/3，2例位于腫瘤上部1/3，術(shù)前定位結(jié)果與術(shù)中所見吻合率為100%。

2.2　患者術(shù)后情況

患者術(shù)后復(fù)查MRI平掃及增強(qiáng)掃描示10例腫瘤全切除，1例內(nèi)聽道部分腫瘤殘余（見圖2）?；颊呙嫔窠?jīng)均解剖保留（見圖3A），保留率為100%。術(shù)中面神經(jīng)動(dòng)態(tài)肌電圖監(jiān)測可提示并定位面神經(jīng)，主動(dòng)刺激肌電圖監(jiān)測有助于確認(rèn)可疑組織是否為面神經(jīng)并證實(shí)其完整性（見圖3B）。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，面神經(jīng)功能House-Brackmann標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例（見圖4）。術(shù)后MRI復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1　面神經(jīng)DTI圖像

圖2　右側(cè)聽神經(jīng)瘤MRI圖

圖3　術(shù)中面神經(jīng)位置圖及電刺激肌電圖

圖4　患者術(shù)后1周面部表情、閉眼情況

3　討論

聽神經(jīng)瘤專家共識建議除完全位于內(nèi)聽道內(nèi)的小腫瘤可考慮觀察、隨訪外，其余腫瘤（除無法耐受手術(shù)）建議行手術(shù)治療[3]。隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)展，聽神經(jīng)瘤全切及手術(shù)死亡已明顯好轉(zhuǎn)，但術(shù)后面癱率高導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1]。因面神經(jīng)受腫瘤推擠壓導(dǎo)致位置及形態(tài)發(fā)生改變，術(shù)中難以辨認(rèn)易致?lián)p傷[4]。目前主要的面神經(jīng)保護(hù)是術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測，但監(jiān)測過程中有可能已經(jīng)發(fā)生了不可逆性損傷。有學(xué)者報(bào)道手術(shù)全程都未能監(jiān)測到面神經(jīng)，但術(shù)后面神經(jīng)仍具有一定功能，而術(shù)中可記錄到良好的面神經(jīng)肌電反應(yīng)，但術(shù)后面神經(jīng)功能卻不理想，故該監(jiān)測具有一定的滯后性[5]。因此術(shù)前能初步判斷面神經(jīng)的位置、面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系對保留面神經(jīng)具有重要的作用。

DTI技術(shù)是新近發(fā)展起來的一項(xiàng)MRI技術(shù)，可以無創(chuàng)地顯示活體神經(jīng)傳導(dǎo)束[6]。最近國外學(xué)者報(bào)道了對大型聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行基于DTI的纖維束追蹤技術(shù)面神經(jīng)重建，初步對該技術(shù)的可行性和臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討[7]。WEI等[8]使用DTI定位面神經(jīng)的同時(shí)，在部分具有實(shí)用聽力患者的瘤體周圍發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)束，推測其可能為耳蝸神經(jīng)。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道在大型聽神經(jīng)瘤中術(shù)前DTI對面神經(jīng)的顯示率約78.3%，術(shù)中對囊性聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)顯示率低[9]。本組患者中，術(shù)中面神經(jīng)的位置與術(shù)前DTI定位全部吻合，且全部解剖保留，術(shù)后隨訪面神經(jīng)功能（Ⅰ、Ⅱ級功能保留率達(dá)90.9%，10/11）較既往文獻(xiàn)高?？紤]本組11例腫瘤，＞4.5 cm的巨大型腫瘤只有1例，其余以2～3 cm為主，故術(shù)前DTI對面神經(jīng)顯示良好，術(shù)前了解面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中切除腫瘤過程中更有的放矢，接近面神經(jīng)時(shí)提醒術(shù)者需異常謹(jǐn)慎操作。

術(shù)中電生理監(jiān)測已成為聽神經(jīng)瘤手術(shù)必備的常規(guī)技術(shù)。常用的監(jiān)測為誘發(fā)神經(jīng)肌電圖，在牽拉或擠壓面神經(jīng)時(shí)可誘發(fā)出小的間斷的自發(fā)性面肌電圖，監(jiān)護(hù)儀發(fā)出警報(bào)，提醒術(shù)者[10]。當(dāng)面神經(jīng)與腫瘤包膜在顯微鏡下難以分辨時(shí)，面神經(jīng)刺激肌電圖監(jiān)測是尋找和確認(rèn)面神經(jīng)的唯—手段。腫瘤切除完畢，刺激肌電圖還可以證實(shí)面神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能完整與否。

通過DTI技術(shù)實(shí)現(xiàn)面神經(jīng)的影像學(xué)成像，術(shù)前了解面神經(jīng)的走形、相對位置及與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，即全程的面神經(jīng)監(jiān)測，可相互驗(yàn)證，提高面神經(jīng)解剖及功能保留率。