藍明　劉兵　許鋒　何青

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

心內(nèi)膜心肌活檢(endomyocardial biopsy，EMB)是非缺血性心肌病診斷的金標準[1-5]，一些心肌病預(yù)后獨特，往往不能通過無創(chuàng)手段進行診斷，因此這類患者需EMB明確診斷并指導(dǎo)治療，以改善預(yù)后。EMB分為左心室心內(nèi)膜心肌活檢(以下簡稱“左心活檢”)與右心室心內(nèi)膜心肌活檢(以下簡稱“右心活檢”)。一項包含755例心肌活檢及6 371塊心肌活檢標本的研究表明，與右心活檢相比，左心活檢嚴重并發(fā)癥發(fā)生率相似(0.64% 比 0.82%)，次要并發(fā)癥發(fā)生率較低(0.64%～2.89%比2.24%～5.10%)，而組織病理診斷率更高(64.5%～74.8% 比55.8%～57.1%)，因此左心活檢為臨床工作所需要[6]。國內(nèi)目前大多采用經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈途徑的右心活檢，雖也有少量左心活檢的報道[7-8]，但為經(jīng)股動脈途徑，而經(jīng)橈動脈途徑的主要出血及穿刺部位并發(fā)癥的風(fēng)險明顯降低[9-11]，且大多數(shù)患者術(shù)后無需臥床。目前，尚未檢索到國內(nèi)經(jīng)橈動脈左心室EMB的相關(guān)報道，本研究旨在初步評估經(jīng)橈動脈左心室EMB在心肌病診斷中應(yīng)用的安全性、有效性及臨床意義。

1　對象和方法

1.1　一般資料

本研究為前瞻性觀察性研究。2017年12月至2018年2月于北京醫(yī)院就診的5例心肌病患者。入選標準：(1)新發(fā)(<2周)心力衰竭，伴血流動力學(xué)障礙、左心室大小正?；驍U張者；(2)新發(fā)(2周～3個月)心力衰竭，伴左心室擴張，新發(fā)室性心律失常、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或常規(guī)治療1～2周反應(yīng)較差者；(3)心力衰竭(>3個月)，伴心左室擴張，新發(fā)室性心律失常、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯或常規(guī)治療1～2周反應(yīng)較差者；(4)心力衰竭(無論時間長短)伴擴張型心肌病，懷疑與嗜酸粒細胞增多和(或)變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的患者；(5)心力衰竭伴懷疑為蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)的心肌病的患者；(6)心力衰竭伴限制型心肌?。?7)心力衰竭伴肥厚型心肌病。排除標準：(1)出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者；(2)急性心肌梗死、有心室內(nèi)附壁血栓或室壁瘤形成者；(3)術(shù)前超聲心動圖提示心肌致密化不全或左心室室壁厚度<8 mm(可能會增加心肌穿孔風(fēng)險)，主動脈瓣重度狹窄或有贅生物；(4)Allen試驗異常者；(5)近期有急性感染者；(6)不能很好配合的患者。入選患者術(shù)前采集臨床基線資料，行血液實驗室檢查，超聲心動圖檢查，有4例患者術(shù)前行心臟磁共振成像檢查，所有患者均知情同意。

1.2　經(jīng)橈動脈左心室EMB

術(shù)前：完善雙前臂Allen試驗檢查；完善雙上肢動脈超聲檢查。手術(shù)當(dāng)日早晨禁食，留置靜脈套管針，并輸液水化治療。手術(shù)區(qū)域備皮。

張開鉗口，前送活檢鉗，感到阻力快速閉合鉗口，平穩(wěn)回拽活檢鉗使其脫離左室壁(投照角度：右前斜30°)圖1　經(jīng)橈動脈左心室EMB術(shù)中圖

術(shù)中：吸氧、監(jiān)測心律、心率、血壓和血氧。常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用改良Seldinger法穿刺右橈動脈，置入6F橈動脈鞘管(Cordis 6F Transradial Kit，經(jīng)鞘管給予肝素5 000單位。根據(jù)病情及適應(yīng)證決定是否同時行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)、腎動脈造影等。將Pigtail導(dǎo)管送入左心室，左心室造影圖像設(shè)置為參考圖像以備心肌活檢時使用[右前斜30°和(或)左前斜60°]，保留交換導(dǎo)絲于左心室內(nèi)，撤回Pigtail導(dǎo)管，送入6F指引導(dǎo)管(Cordis Adroit 6F JR 4.0)注射少許造影劑，確定導(dǎo)管端孔于心室腔而未抵住心室壁，導(dǎo)管頭端距離心室壁以2～3 cm為宜，距離室壁過近容易導(dǎo)致穿孔，距離太遠會增加二尖瓣腱索損傷的風(fēng)險。用肝素鹽水紗布擦拭心內(nèi)膜心肌活檢鉗[JAWZ Forcep，biopsy/105 cm/1.8 mm(0.070”O(jiān).D.)Jaw Dia./Straight/Stainless Steel/6F]，在X線透視下，經(jīng)指引導(dǎo)管送入活檢鉗，將其送至左室心尖或左室外側(cè)壁，透視下調(diào)整活檢鉗位置，回撤活檢鉗約1.0 cm，張開鉗口，重新將活檢鉗前送，一旦感到阻力快速閉合鉗口，平穩(wěn)回拽活檢鉗使其脫離左心室壁(圖1)，在活檢鉗撤出時保證鉗口處于閉合狀態(tài)。活檢鉗退出指引導(dǎo)管后，回抽并用肝素鹽水沖洗指引導(dǎo)管。分別于室間隔、左心室側(cè)壁或左心室前壁鉗取心肌組織4～6塊，每次取出標本后以無菌針頭將其立即剔入10%福爾馬林溶液(光鏡檢查)或2.5%戊二醛溶液(電鏡檢查)，兩次活檢操作間期用肝素鹽水沖洗指引導(dǎo)管，并用肝素鹽水清洗活檢鉗。心肌活檢結(jié)束后，重復(fù)左室造影，判斷有無造影劑進入心包腔或右心室。操作結(jié)束后，拔除橈動脈鞘管，局部加壓包扎。操作流程見圖2。

圖2　經(jīng)橈動脈左心室EMB流程圖

術(shù)后：術(shù)后6 h解除橈動脈加壓包扎。當(dāng)日復(fù)查超聲心動圖，判斷有無新出現(xiàn)的心包積液或主動脈瓣損傷。術(shù)后第1天行術(shù)側(cè)上肢動脈超聲檢查。

1.3　觀察指標

安全性及有效性指標包括手術(shù)是否成功，活檢組織樣本數(shù)量、質(zhì)量(由病理醫(yī)師評估)，EMB病理診斷結(jié)果；X線暴露劑量(包括劑量面積乘積及皮膚總量)，X線暴露時間，手術(shù)時間，造影劑用量，手術(shù)后是否需要臥床，手術(shù)結(jié)束至可以下床的時間，手術(shù)動脈途徑是否損傷，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(橈動脈閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血紅蛋白較術(shù)前下降20%或需治療、心臟穿孔、心包積血和壓塞、血栓栓塞、惡性心律失常和死亡等)。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

由于本研究為前瞻性觀察性研究，是對安全性和有效性指標的客觀描述，故未進行假設(shè)檢驗。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用中位數(shù)、均數(shù)表示，計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。

2　結(jié)果

5例患者中男性3例，女性2例，年齡28～62歲，平均42歲，平均BMI 28.8 kg/m2。所有患者術(shù)前應(yīng)用抗血小板藥物治療，均未應(yīng)用口服抗凝藥物，INR均在正常范圍。有1例為慢性腎功能不全并規(guī)律腎臟替代治療的患者，血肌酐307 μmol/L，其他患者血肌酐均在正常范圍。血小板134～314×109/L，中位數(shù)為204×109/L。NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，LVEF 20%～38%，中位數(shù)為29%。患者均存在心臟擴大，EDV 167～354 ml，中位數(shù)298 ml，LVEDD 58～81 ml，中位數(shù)66 mm(表1)。

根據(jù)臨床適應(yīng)證，所有患者均行CAG，以明確是否存在缺血性心肌病。5例患者均經(jīng)橈動脈行左心室EMB，手術(shù)成功率100%，有3例CAG及左心室造影后即刻經(jīng)同一橈動脈途徑行EMB，其他2例先行CAG，數(shù)天后行經(jīng)橈動脈途徑EMB。4例CAG正常，1例診斷為冠心病單支病變(僅后側(cè)支75%狹窄，其他冠狀動脈正常)，均未行冠狀動脈介入治療。手術(shù)時間34～68 min，中位時間54 min。造影劑用量95.4～150.2 ml，平均用量123.4 ml。心肌活檢組織樣本數(shù)量4～6塊，平均每人4.4塊，質(zhì)量好，心肌活檢組織病理診斷率100%，與最后臨床診斷符合率100%。X線暴露時間10～22 min，平均15.3 min。X線暴露劑量：劑量面積乘積17 323～30 574 cGy·cm2，中位數(shù)為26 433 cGy·cm2，皮膚總量1 392～3 088 mGy，中位數(shù)為2 495 mGy。所有患者術(shù)后即可下地行走，無需臥床，手術(shù)動脈途徑無損傷(術(shù)后第1天動脈超聲所示)，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(表2)。

表1　5例患者基本資料

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；NYHA：紐約心臟病協(xié)會；INR：國際標準化比值；LVEF：左心室射血分數(shù)；EDV：舒張末期容積；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑

表2　手術(shù)過程及安全性、有效性指標

3　討論

本研究初步探索了經(jīng)橈動脈左心室EMB的安全性及有效性。其意義在于：(1)筆者尚未檢索到國內(nèi)經(jīng)橈動脈左心室EMB的相關(guān)報道，為國內(nèi)率先開展的新技術(shù)；(2)歐美國家經(jīng)橈動脈左心室EMB的報道中，其采用的均為Sheathless方法，本研究采用的6F橈動脈鞘管及指引導(dǎo)管在國際上尚無報道，為自主創(chuàng)新技術(shù)；(3)如同時存在CAG和EMB的適應(yīng)證，可于同一橈動脈途徑進行，使CAG及EMB的“一站式”檢查成為可能；(4)與股動脈途徑的EMB比較，橈動脈途徑出血及穿刺部位并發(fā)癥的風(fēng)險明顯降低，同時術(shù)后患者無需臥床，增加了患者的舒適度。

本研究中患者的年齡、性別、BMI和心功能指標與其他經(jīng)橈動脈途徑EMB研究中患者的基線資料相似[12-13]。在動脈途徑EMB術(shù)前應(yīng)用抗血小板藥物以減少血栓的風(fēng)險[14]。有研究表明，如口服抗凝藥物后INR大于2.0，經(jīng)橈動脈介入操作的風(fēng)險會增加[15]，雖然在本研究中患者未口服抗凝藥物且INR均在正常范圍，但我們不建議在INR大于2.0時進行該操作。

本研究中3例患者于CAG及左心室造影后即刻經(jīng)同一橈動脈途徑行心肌活檢，臨床中，有相當(dāng)數(shù)量的心肌病患者明確診斷前常需CAG檢查，因此，如同時存在CAG和EMB的適應(yīng)證，可于同一橈動脈途徑進行，做到CAG及EMB的“一站式”檢查。此類患者，與國內(nèi)目前采取的經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈途徑右心活檢或股動脈途徑左心活檢比較，減少了橈動脈外其他的血管穿刺操作。

近年來歐美國家有經(jīng)橈動脈途徑行左心活檢的報道，一項包含42例經(jīng)橈動脈途徑左心活檢的研究，手術(shù)成功率為98%，其中1例因橈動脈痙攣明顯改為股動脈途徑，無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，EMB病理診斷率100%[12]。另一項包含37例經(jīng)橈動脈左心活檢的研究，其手術(shù)成功率100%，出現(xiàn)1例輕微手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，在置入Sheathless鞘管時出現(xiàn)室性心動過速，經(jīng)電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，術(shù)后隨訪正常，EMB病理診斷率100%[13]。根據(jù)國外的研究報道，其安全性和有效性已經(jīng)得到初步驗證。在我們的研究中，手術(shù)成功率為100%，EMB病理診斷率100%，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，結(jié)果等同或優(yōu)于目前國外經(jīng)橈動脈途徑EMB的報道。但上述兩個研究均采用Sheathless鞘管，而我們采用6F橈動脈鞘管及指引導(dǎo)管進行操作，較之Sheathless鞘管操作更簡捷，減少了橈動脈痙攣的幾率，減少了對橈動脈穿刺處的創(chuàng)傷，有助于提高手術(shù)的成功率。此外，6F指引導(dǎo)管外徑2.0 mm，較之Sheathless鞘管2.49 mm的外徑更小，不僅可減少對心室壁刺激，還可減少發(fā)生心律失常的幾率。我們的研究中也確實未發(fā)生橈動脈痙攣或室性心動過速。此外，6F橈動脈鞘管及指引導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于介入檢查和治療，我們使用的Cordis 6F Transradial Kit橈動脈鞘管及Cordis Adroit 6F JR 4.0其外徑分別為2.6 mm及2.0 mm，有研究表明，中國人群橈動脈平均直徑為(3.04±0.43)mm，其中男性(3.12±0.41)mm，女性(2.75±0.38)mm[16]，因此，此技術(shù)適用于大多數(shù)中國患者，有利于其在國內(nèi)開展，同時，可以減少Sheathless技術(shù)相關(guān)手術(shù)耗材的使用以及降低相應(yīng)的醫(yī)療費用。

本研究中所有患者均行抗血小板治療，但未發(fā)生穿刺部位的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后超聲心動圖也未見新發(fā)的心包積液，所有患者術(shù)后血管超聲檢查均未見相關(guān)手術(shù)動脈途徑損傷。這些結(jié)果相似或優(yōu)于國外經(jīng)橈動脈途徑EMB或其他類似操作[12-13，17-18]。

目前，橈動脈途徑已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于CAG及其介入治療[19]，在心臟導(dǎo)管和經(jīng)皮介入治療的指南中，橈動脈途徑是優(yōu)選途徑[10-11]。與股動脈途徑相比，其主要出血及穿刺部位并發(fā)癥的風(fēng)險明顯降低，且大多數(shù)患者術(shù)后即可行走，無需臥床。本研究采用經(jīng)橈動脈途徑EMB，所有患者術(shù)后即可行走，減少了手術(shù)風(fēng)險，增加了患者的舒適度，同時可能減少住院時間及住院費用。

根據(jù)病理醫(yī)生的意見，我們的心肌活檢組織樣本質(zhì)量好，可以完成組織學(xué)、免疫組化、特殊染色、光鏡等檢查(圖3、4)。這與其他EMB報道中的結(jié)果相似[6，12-13]。在幫助臨床醫(yī)生明確診斷，決定下一步的治療方案，有積極的臨床意義。

A：蘇木精-伊紅染色法(×100)；B：碘酸希夫反應(yīng)染色(×250)；C：網(wǎng)狀纖維染色(×300)；D：剛果紅染色(×400)；左心室內(nèi)膜心肌組織，心肌細胞肥大(A中箭頭所示)，心肌間質(zhì)纖維化(C中箭頭所示)，心肌細胞可見空泡變性及蟲蝕樣改變(D中箭頭所示)，部分區(qū)域縱橫紋結(jié)構(gòu)不清，免疫組化可見少量組織細胞浸潤，未見淋巴細胞反應(yīng)，未見淀粉樣物質(zhì)沉積，考慮符合擴張性心肌病病理改變；免疫組化結(jié)果：Desmin(+)，Kappa(-)，Lambda(-)，CD3(-)，CD20(-)，CD163(+)。特殊染色結(jié)果：PTAH(+)，PAS(+)(B)，D-PAS(-)，Masson三色(+)，VG+彈力(+)，剛果紅(-)圖3　心肌活檢組織光鏡圖像

A：×35 000；B：×20 000；細胞間纖維增生，心肌閏盤退行性變(B中箭頭所示)，部分電鏡下結(jié)構(gòu)消失；部分細胞核碎裂，呈退行性變，部分心肌細胞內(nèi)糖原堆積(A中箭頭所示)圖4　心肌活檢組織電鏡圖像

我們的研究初步顯示了經(jīng)橈動脈左心室EMB的安全性及有效性，為心肌病的診斷提供一種可能更為安全、有效的新技術(shù)，同時提高了患者舒適度，并使手術(shù)更加便捷、經(jīng)濟。本研究的局限性在于：作為一項新技術(shù)的初步應(yīng)用，病例數(shù)相對較少，未設(shè)置對照組，也未能進行假設(shè)檢驗。因此需要更大規(guī)模進一步的研究來驗證其效果。

利益沖突：無