鄧小敏，謝君艷，王振剛，唐愛華，陳思華，陳　蘭

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧　530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧　530001）

糖尿病腎?。―N）是糖尿病微血管并發(fā)癥，約占糖尿病并發(fā)癥的20%～30%，是終末期腎病（ESRD）的首要病因[1]。DN起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，則進(jìn)展為ESRD的速度約是其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷及預(yù)防對于延緩DN的發(fā)生發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期存活率具有重要意義[2]。中醫(yī)藥在防治DN方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，DN歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”“尿濁”等范疇[3]。三仁湯出自吳鞠通所著《溫病條辨》，原方主要用于治療濕熱并重的濕溫病，現(xiàn)多用于辨證屬濕熱阻滯，三焦不暢之證，筆者獨(dú)取三仁湯分清三焦?jié)駸嶂加糜谥委煼逝?型糖尿病合并DN中焦?jié)駸崂?，下焦瘀血阻滯證，取得了較好的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料選自廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年3月—2017年12月內(nèi)分泌科濕熱困脾兼有瘀血阻滯型2型糖尿病合并DN患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組及對照組，各30例。治療組男14例，女16例，平均年齡（51.30±11.45）歲，平均病程（4.11±0.72）a；對照組男 17例，女 13例，平均年齡（52.31±8.72）歲，平均病程（3.93±0.81）a。經(jīng)過卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組間患者在性別、年齡、病程等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2型糖尿病合并DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]，有確切的2型糖尿病病史，排除其他疾患引起的腎臟損害，并根據(jù)Mogensen診斷分期方法。符合《中國成人肥胖癥防治專家共識》[5]中肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）≥24或男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中糖尿病相關(guān)內(nèi)容。肥胖2型糖尿病合并DN辨證屬濕熱困脾兼有瘀血阻滯。主癥3項(xiàng)（舌象必備），加次癥2項(xiàng)，即可診斷。主癥：渴而不多飲，食后腹脹，頭身困重，局部疼痛固定不移，大便黏膩不爽。次癥：手足心熱，肢體水腫，心悸心煩，倦怠乏力，肢體麻木。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑（或舌暗有瘀斑，脈弦）。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合以上關(guān)于2型糖尿病合并DN和成人肥胖癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。2）符合以上關(guān)于濕熱困脾兼瘀血阻滯證中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)者。3）年齡在18～70歲，性別不限。4）自愿參加本試驗(yàn)，愿意接受并堅持配合2個療程的治療,要求治療期間不可使用試驗(yàn)以外的方法治療，且簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并除DN外的各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病和腎移植術(shù)后患者。2）腎功能不全第4～5期或腎功能衰竭尿毒癥患者。3）妊娠期或哺乳期婦女。4）近1個月發(fā)生過感染及心力衰竭等并發(fā)癥者。5）合并其他臟器（心腦血管、肺、肝等）嚴(yán)重病變，精神病患者、惡性腫瘤、活動性結(jié)核等。6）對該研究方案藥物過敏。

1.5治療方法

1.5.1常規(guī)西醫(yī)方案參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》[2]制定常規(guī)西醫(yī)方案。1）生活方式治療。戒煙，避免高蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量不超過總熱量的15%，約0.8～1.0 g/（kg·d），限制鈉鹽攝入，鈉鹽攝入量控制在2.0～2.4 g/d，同時進(jìn)行健康宣教，每周進(jìn)行2～3次中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（每次30～50 min）。2）控制血糖：遵循個體化降糖方案，使糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下，中老年患者可適當(dāng)放寬至不超過7%～9%。3）控制血壓：對年輕患者血壓控制目標(biāo)為130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），中老年患者放寬至140/90 mmHg以下。4）糾正脂質(zhì)代謝紊亂：目標(biāo)低密度脂蛋白（LDL-C）水平降至2.6 mmol/L以下（并發(fā)冠心病降至1.86 mmol/L以下），甘油三酯（TG）降至1.5mmol/L以下。

1.5.2治療方法治療組：常規(guī)西醫(yī)方案＋三仁湯加減。基礎(chǔ)藥物組成為：杏仁15 g，白豆蔻9 g，生薏苡仁 18 g，滑石 9 g（包煎），生大黃 15 g（單包），水蛭粉3 g（沖服）。隨癥加減：口干、口苦者，可加生地、麥門冬、玉竹；神疲乏力者，酌情加黃芪、黨參、紅景天；畏寒肢冷者，可加制附子、肉桂、山茱萸；腰酸、腰刺痛者，可加懷牛膝、杜仲、續(xù)斷；夜尿頻數(shù)者，可加補(bǔ)骨脂、益智仁、菟絲子；脘腹脹滿者，可加焦三仙、香附、陳皮；頭身困重者，加入石菖蒲、砂仁、藿香等。中藥購自本院中藥房，并由本院藥劑科代煎封裝成包（每包100 mL）。用法：口服，每次1包，每日2次（早晚各1次），4周為1個療程，共2個療程。對照組：僅采用常規(guī)西醫(yī)治療方案，4周為1個療程，共治療2個療程。

1.6觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]的療效評價標(biāo)準(zhǔn)制定。所有癥狀包括：渴而不多飲，食后腹脹，頭身困重，局部肢體疼痛固定不移，大便黏膩不爽。次癥：手足心熱，肢體水腫，心悸心煩，倦怠乏力，肢體麻木。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑（或舌暗有瘀斑，脈弦）。所有癥狀或體征分無、輕、中、重 4 級，對應(yīng)計 0、1、3、5 分，得分越高，提示中醫(yī)證候療效越差。

1.6.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療期間檢測：1）空腹血糖（FPG），餐后 2 h血糖（2 hBG），采用葡萄糖氧化酶法（德國羅氏診斷公司的羅氏卓越血糖試紙）。2）HbA1c，采用離子交換高效液相色譜法測定（HbA1c檢測試劑盒，美國Bio-Rad公司，編號AA60139）。3）24 h 尿蛋白定量（24 hU-TP），24 h 尿微量白蛋白（24 hMAU）總量采用BN ProSpec特種蛋白分析儀測定。

1.6.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中糖尿病療效評價標(biāo)準(zhǔn)制定：臨床顯效：中醫(yī)癥狀積分減少≥70%；HbA1c值下降至正常，或下降超過治療前的30%；24 hU-TP減少≥40%。臨床有效：中醫(yī)癥狀積分減少≥30%；HbA1c值下降超過治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；24hU-TP減少＜40%。無效：中醫(yī)癥狀積分下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；HbA1c值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。24 hU-TP檢測無改善或加重。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)整理使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，等級資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，對需要重復(fù)測量的FPG、2 hPG及24 hU-TP等計量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析方法進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1中醫(yī)癥狀積分比較治療前兩組間癥狀積分比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后與本組治療前證候積分比較，兩組治療均能較好改善患者臨床癥狀（P＜0.01）；治療組與對照組比較，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2臨床療效比較總有效率=（有效＋顯效）/例數(shù)×100%，治療組、對照組治療后總有效率分別為90.55%、66.7%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3FPG、2 hPG、HbA1c指標(biāo)檢測比較兩組患者治療前FPG、2 hPG、HbA1c比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組患者 FPG、2 hPG 治療后第 4周、第8周與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），HbA1c與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩組患者治療后FPG、2 hPG、HbA1c均具有較好的調(diào)節(jié)作用；治療組患者治療后第4周、第8周FPG、2 hPG與相同時段的對照組比較，治療組降低血糖、改善HbA1c的作用優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表1　兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s）Tab.1　Comparison of traditional Chinese medicine syndrome in patients before and after treatment between two group（sx±s）　分

表1　兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s）Tab.1　Comparison of traditional Chinese medicine syndrome in patients before and after treatment between two group（sx±s）　分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組相同時段比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組治療后10.27±3.41*#19.12±4.67*例數(shù)30 30治療前26.63±7.38 27.18±7.13

表2　兩組患者臨床療效評定比較Tab.2　Comparison of effective rate in patients between two groups 例（%）

表3　兩組患者治療前后FPG、2 hPG、HbA1c比較（±s）Tab.3　Comparison of FPG,2 hPG,HbA1c in patients before and after treatment between two groups（±s）

表3　兩組患者治療前后FPG、2 hPG、HbA1c比較（±s）Tab.3　Comparison of FPG,2 hPG,HbA1c in patients before and after treatment between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組相同時段比較，#P＜0.05。

組別治療組例數(shù)30 HbA1c（%）治療前　9.28±1.31　13.65±1.53　8.25±0.33時間　FPG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）第 4 周　7.53±0.61*#　9.41±1.27*#　-第 8 周　5.61±0.63*#　6.78±0.86*#　6.73±0.18*#對照組30治療前　9.37±1.43　13.57±1.46　8.16±0.27第 4 周　8.13±0.47*　10.67±0.94*　-第 8 周　7.15±0.72*　8.64±0.56*　7.08±0.26*

2.424 hMAU、24 hU-TP指標(biāo)治療前兩組間24 hMAU、24 hU-TP 比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組患者治療后第4、8周與其治療前比較（P＜0.01），說明兩組治療后對24 hMAU、24 hU-TP均具有較好的改善作用；治療組治療后第4、8周24 hMAU、24 hU-TP與相同時段的對照組比較，治療組降低尿蛋白的作用優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

3　討論

在中國糖尿病患病人群以2型糖尿病為主，2型糖尿病患病率占90%以上[4]，現(xiàn)代人因高脂高蛋白飲食習(xí)慣及久坐活動量減少等不良生活方式，使得肥胖2型糖尿病成為2型糖尿病的主體，有研究[7]顯示在不久的將來，肥胖占2型糖尿病發(fā)病人數(shù)比例高達(dá)80%。DN是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，約占糖尿病并發(fā)癥的20%～30%，是ESRD最常見的病因[8]。DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前廣泛認(rèn)為導(dǎo)致腎損傷的主要原因在于血流動力學(xué)途徑和高血糖介導(dǎo)的代謝失常[9]。血流動力學(xué)途徑相關(guān)因素是指在DN的發(fā)病機(jī)制中有關(guān)全身和腎小球內(nèi)血壓的增高及多種血管活性物質(zhì)激活的途徑[10]。高血糖介導(dǎo)的代謝失常因素是指在高血糖狀態(tài)下通過非酶途徑促進(jìn)糖基化終末產(chǎn)物生成，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激加速，多元醇通路激活，炎癥因子、細(xì)胞因子等異常表達(dá)，從而引起組織損傷。目前西醫(yī)對于DN的治療，尚未有治愈方法，其治療是以阻止或延緩腎病的進(jìn)展為重點(diǎn)[11]。然而長期單一的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，不僅有著諸多不良藥物反應(yīng)，隨著病程進(jìn)展其療效也逐漸顯得捉襟見肘。

表4　兩組患者24 hU-TP、24 hMAU指標(biāo)比較（±s）Tab.4　Comparison of 24 h urine microalbuminuria and 24 h urine protein quantitative in patients between two groups（±s）

表4　兩組患者24 hU-TP、24 hMAU指標(biāo)比較（±s）Tab.4　Comparison of 24 h urine microalbuminuria and 24 h urine protein quantitative in patients between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組相同時段比較，#P＜0.05。

組別　時間　24 hU-TP（g/24 h）　24 hMAU（mg/24 h）治療組　治療前　2.57±0.43　125.18±14.23第 4 周　1.68±0.31*#　78.26±10.13*#第 8 周　0.87±0.28*#　31.27±7.81*#對照組　治療前　2.49±0.37　131.43±17.26第 4 周　1.95±0.38*　91.47±9.83*第 8 周　1.17±0.34*　45.65±8.43*

筆者認(rèn)為，在2型糖尿病演變?yōu)镈N的過程中，無論2型糖尿病的肺、脾、腎臟功能障礙，還是后期DN腎陰虧損、陰陽兩虛、血脈瘀滯，其病機(jī)始終與氣血津液布化失司有重大的關(guān)聯(lián)。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！彼哼\(yùn)化通道的正常與否決定了氣血津液能否順利輸布，也影響了疾病的發(fā)生與發(fā)展。據(jù)此，將2型糖尿病引起的DN的病機(jī)歸納為三焦氣機(jī)不暢，氣血津液布化失司，久則臟腑虧虛、血瘀水停。故病機(jī)以“本虛標(biāo)實(shí)”為特點(diǎn)，治療以宣暢三焦氣機(jī)為基本治法。此外尚需把握糖尿病陰虛為本、燥熱為標(biāo)的基本病機(jī)。在合理運(yùn)用三焦辨證理論的同時，以養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，佐以益氣活血，在陰津得以補(bǔ)復(fù)的同時，使氣有所附、血行通暢，以阻斷糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[12]。

本研究三仁湯加減方組成為：杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石、生大黃、水蛭粉。方中杏仁苦微溫宣暢上焦，白豆蔻辛溫芳香開通中焦，薏苡仁甘淡疏導(dǎo)下焦、滲利濕熱；滑石寒涼滲淡，增加薏苡仁清利下焦?jié)駸嶂Γ簏S、水蛭粉活血化瘀通絡(luò)，諸藥合用，分清三焦?jié)駸?，疏通下焦瘀滯，使三焦氣機(jī)通暢，臟腑功能得以恢復(fù)。因此本方是取三仁湯原方分消三焦?jié)駸嶂猓⒏鶕?jù)病證酌情配伍了活血化瘀之品以疏利下焦瘀滯。對于方中藥味選擇，不僅沿用了歷代中醫(yī)藥經(jīng)典的闡述發(fā)揮，而且參照現(xiàn)代中藥藥理研究結(jié)果，理論與實(shí)踐相結(jié)合，因此達(dá)到了本方預(yù)期的治療目的，即三仁湯加減方能降低肥胖2型糖尿病合并DN患者的血糖、HbA1c、尿蛋白定量及改善患者中醫(yī)療效指標(biāo)。在今后的研究中，當(dāng)立足古今文獻(xiàn)研究，進(jìn)一步探討該方治療2型糖尿病合并DN的作用機(jī)制，為中醫(yī)藥防治糖尿病提供更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。