張麗麗，李文濤，李海鵬，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津　300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193）

癌因性疲乏（CRF）是一種持續(xù)性的主觀疲勞感覺，與腫瘤或腫瘤治療相關(guān)，而與近期的活動(dòng)無關(guān)，并且干擾正常生活[1]，CRF發(fā)生率高達(dá)70%～100%[2]，貫穿疾病始終，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著腫瘤患者生存時(shí)間的延長，對患者生存質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)也在不斷提高，CRF日趨受到關(guān)注和重視。化療相關(guān)性疲乏是指由化療引起的疲乏，歸屬癌性疲乏的范疇，前期大量臨床研究證實(shí)消巖湯對化療患者具有明顯增效減毒，提高患者生活質(zhì)量的作用[3-5]。針灸可以改善腫瘤患者放化療引起的不良反應(yīng)[6-7]，并且有研究證實(shí)[8]針灸可作為一種替代療法有效改善癌性疲乏。本研究旨在初步探討消巖湯聯(lián)合針灸療法在緩解化療相關(guān)性疲乏方面的作用。

1　資料與方法

1.1病例來源2015年6月—2017年6月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院晚期腫瘤化療患者80例，年齡為 43～75歲，平均（52.13±4.7）歲，經(jīng)病理證實(shí)52例為非小細(xì)胞肺癌，13例為大腸癌，6例為胃癌，9例為卵巢癌；化療方案均采用一線化療方案，肺癌：吉西他濱＋卡鉑；大腸癌：卡培他濱＋奧沙利鉑；胃癌：替吉奧＋奧沙利鉑；卵巢癌：紫杉醇＋卡鉑。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例，2組患者的性別、年齡、體力狀況（PS）評分、腫瘤類型、病理分期等情況各組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[9]：具有明確病灶，經(jīng)過影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診為惡性腫瘤；化療相關(guān)性疲乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第十次國際疾病分類修訂會(huì)議制定的癌性疲乏診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]氣虛證與血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：神疲乏力、口唇紫暗、痛有定處、皮下瘀斑；次癥：自汗、懶言、肌膚甲錯(cuò)、頭暈?zāi)垦?；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)；脈澀或沉弦。具備主癥2項(xiàng)，次癥1項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈可診斷。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；功能狀態(tài)評分（ps評分）：≤2分；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；患者或家屬知情，并簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)患有其他嚴(yán)重軀體性疾?。话橛芯裥约膊。挥袊?yán)重智力或認(rèn)知障礙者；伴有嚴(yán)重化療不良反應(yīng)，有心、肝、腎等重要臟器功能損害者；治療期間停藥或停止治療的。針刺部位嚴(yán)重潰瘍或感染，對針刺有暈針、出血等不良反應(yīng)；已接受其他與本研究措施相類似的治療。

1.6治療方法兩組患者根據(jù)病情需要均采用既定化療方案化療，給予常規(guī)化療基礎(chǔ)支持治療，包括止吐、保肝及保護(hù)胃黏膜治療，治療組在化療第1天開始給予口服消巖湯（組方：黃芪30 g，太子參15 g，姜黃 15 g，郁金 10 g，蜂房 15 g，夏枯草 10 g，生牡蠣30 g，白花蛇舌草15 g，每日 1劑，水煎服，300 mL，早晚分2次服用），并配合針灸療法，取穴：依據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》[12]，取膻中、中脘、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、氣海、血海（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）。膻中、中脘、氣海、血海、足三里、三陰交采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，內(nèi)關(guān)行平補(bǔ)平瀉法，針感以擴(kuò)散或傳導(dǎo)為佳，足三里、氣海在行針得氣后施以溫針灸，以2 cm長艾炷，灸1壯，留針30 min，每日1次。共治療3周。

1.7觀察指標(biāo)和方法

1.7.1疲乏采用癌性疲乏量表（CFS）[13]，分別于化療前、化療第7天和第21天各評價(jià)1次疲乏程度。該量表從軀體、情緒和認(rèn)知3個(gè)維度評價(jià)CRF癥狀，包括軀體疲乏維度7個(gè)條目，情感疲乏維度4個(gè)條目，認(rèn)知疲乏維度4個(gè)條目，共15個(gè)條目。量表采用Likert5級評分法，評分范圍為：1分（一點(diǎn)也不）至5分（非常）。將各維度所包括的條目得分相加再減去調(diào)校分即得到該維度的得分，將各維度的得分相加即得到量表總分。各維度得分之和為總分，得分越高提示疲乏越嚴(yán)重。

1.7.2臨床癥狀積分參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]擬定臨床癥狀積分量表，按癥狀輕重程度分為4級。將癥狀按無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）進(jìn)行分級計(jì)分，評分越高癥狀越重。并計(jì)算癥狀積分改善率[改善率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%]。積分改善率≥70%為顯效，積分改善率≥30%為有效，積分改善率＜30%為無效。

1.7.3生活質(zhì)量采用癌癥治療功能評估疲乏量表（FACT-F）[14]評價(jià)患者生活質(zhì)量，其分為身體狀況、功能狀況、情感狀況、社會(huì)狀況、附加狀況5個(gè)維度，評分越高，生活質(zhì)量越高。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后CFS量表各維度評分及總分比較與本組患者化療前比較，治療組患者化療第7天CFS在情感維度、軀體維度及總分增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組化療第7天、第21天CFS各維度及總分均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與本組化療第7天比較，化療第21天治療組CFS各維度及總分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組情感維度及總分較化療后第7天下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。化療同期比較治療組CFS各維度及總分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表1　2組基本資料比較Tab.1　Comparison of basic materials of 2 groups

表2　兩組患者治療前后CFS各維度及總分比較（x±s）Tab.2　Comparison of CFS dimensions and total scores of patients before and after treatment in two groups（±s）　分

表2　兩組患者治療前后CFS各維度及總分比較（x±s）Tab.2　Comparison of CFS dimensions and total scores of patients before and after treatment in two groups（±s）　分

注：與本組化療前比較，*P＜0.05；與本組化療第 7 天比較，#P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△△P＜0.01。

組別　例數(shù)　時(shí)間　情感維度　認(rèn)知維度　軀體維度　總分治療組　40　化療前　6.87±3.15　2.05±1.67　9.86±0.54　18.78±4.97化療第 7天　8.75±2.01*△△　2.58±1.89△△　13.35±4.26*△△　24.68±4.32*△△化療第 21 天　6.23±2.28#△△　1.87±2.01#△△　9.13±2.85#△△　17.23±6.25#△△對照組　40　化療前　6.58±2.37　2.32±1.92　9.03±3.90　17.93±.3.70化療第 7 天　11.37±3.24*　3.79±1.03*　16.42±5.13*　31.58±3.75*化療第 21 天　8.95±3.13*#　3.85±2.36*　14.89±2.15*　27.69±6.12*#

2.2兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.2.1中醫(yī)證候療效比較治療組中醫(yī)癥狀積分改善的總有效率為90.0%，對照組為20.0%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見表3。

表3　兩組癌性疲乏患者中醫(yī)證候療效比較Tab.3　Comparison of the efficacy of traditional Chinese medicine syndrome of cancer fatigue patients in two groups 例（%）

2.2.2中醫(yī)癥狀積分比較2組患者在治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與本組化療前比較，治療組化療第7天患者的癥狀積分升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），第21天癥狀積分明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），對照組化療第7天、第21天癥狀積分均升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；與本組化療第7天比較，兩組化療第21天治療癥狀積分減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），兩組同期（除治療前）比較治療組癥狀積分均低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見表 4。

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量各評分比較2組

表4　中醫(yī)癥狀積分比較（±s）Tab.4　Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores（±s）　分

表4　中醫(yī)癥狀積分比較（±s）Tab.4　Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores（±s）　分

組別　例數(shù)　化療前　化療第7天　化療第21天治療組　40　12.06±0.52　14.37±0.21*△△　9.45±0.32**##△△對照組　40　12.49±0.27　18.93±0.38**　17.54±0.43**##

注：與本組化療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與本組化療第 7 天比較，##P＜0.01；與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，△△P＜0.01。患者在治療前生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組化療前比較，治療組化療第7天各項(xiàng)指標(biāo)評分均有所下降，其中情感狀況及功能狀況評分下降明顯（P＜0.05）。第21天各項(xiàng)指標(biāo)評分回升，其中身體狀況、情感狀況、附加狀況評分回升明顯，高于化療前（P＜0.05）；對照組化療第7天各項(xiàng)指標(biāo)評分均明顯下降（P＜0.05），化療第21天身體狀況、功能狀況及附加狀況評分仍較化療前降低（P＜0.05）；與本組化療第7天比較，治療組與對照組各項(xiàng)指標(biāo)評分均升高（P＜0.05）；2組間同期（除治療前）對比治療組各項(xiàng)指標(biāo)評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。

3　討論

眾多報(bào)道[15]表明在接受化療、放療治療的癌癥患者中，有70%～95%的患者會(huì)出現(xiàn)乏力相關(guān)癥狀，而化療相關(guān)性疲乏在整個(gè)化療過程中呈“山峰—山谷”型[16]變化趨勢，疲乏程度在一次化療結(jié)束時(shí)最為嚴(yán)重，此后逐漸減輕，至下一次化療前達(dá)到最低水平，如此反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響著化療患者的生存質(zhì)量，甚至因此而終止治療。目前西醫(yī)的治療手段（主要包括糾正貧血、改善惡病質(zhì)狀態(tài)、改善患者睡眠及抑郁狀態(tài)等）并沒有顯示足夠的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CRF可歸屬于“虛勞”范疇，因腫瘤治療過程中引起的體內(nèi)氣血陰陽失調(diào)，臟腑元?dú)馓澨摱桑站靡蛱撝聦?shí)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩虛，四時(shí)有感，皆能成積?！薄锻庾C醫(yī)案》也明確指出“正氣虛則成巖”，《醫(yī)宗必讀》謂：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！睔馓撘鹋K腑功能失調(diào)，進(jìn)而引起血瘀、痰凝等一系列變化，發(fā)為腫瘤，而各種病因（包括化療）及病理產(chǎn)物更傷正氣，氣虛愈加嚴(yán)重，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)最終導(dǎo)致氣虛血瘀。本研究從中醫(yī)的角度出發(fā)，以調(diào)理臟腑氣機(jī)為主，兼以扶正益氣，消瘀散結(jié)，采用扶正益氣化瘀之消巖湯結(jié)合傳統(tǒng)針灸療法緩解腫瘤患者化療相關(guān)性疲乏。

表5　兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評分比較±s)Tab.5　Comparison of scores of various indicators of quality of life of patients in two groups(±s)分

表5　兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評分比較±s)Tab.5　Comparison of scores of various indicators of quality of life of patients in two groups(±s)分

注：與本組化療前比較，*P＜0.05；與本組化療第 7 天比較，#P＜0.05；與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

組別　例數(shù)　時(shí)間　身體狀況　社會(huì)狀況　情感狀況　功能狀況　附加狀況治療組　40　化療前　16.75±1.63　15.88±2.01　15.87±1.76　7.54±1.52　30.56±3.96化療第7天　15.78±1.42△　15.13±1.68△　12.97±1.72*△　5.64±1.59*△　26.77±4.60*△化療第 21 天　19.61±2.53*#△　17.53±1.92#△　18.23±2.28*#△　7.68±1.96#△　32.88±4.78*#△對照組　40　化療前　16.26±1.24　16.02±2.15　14.99±1.68　6.97±1.78　31.21±3.45化療第 7 天　12.26±1.34*　11.21±2.33*　10.37±1.45*　3.15±1.02*　24.33±3.89*化療第 21 天　14.98±2.34*#　15.32±1.67#　13.62±1.86#　5.53±1.75*#　26.53±3.16*#

本研究所用消巖湯以益氣扶正、消瘀散結(jié)為治則，方中黃芪、太子參扶正益氣；生牡蠣、白花蛇舌草、夏枯草清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)；蜂房、姜黃、郁金行氣散結(jié)、活血祛瘀。全方祛邪而不傷正，共達(dá)扶正益氣、消瘀散結(jié)之功效。針灸療法是一種非藥物性的綠色療法可有效改善癌性疲乏[8]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣機(jī)調(diào)暢、升降出入有序是機(jī)體處于“陰平陽秘”生理狀態(tài)的前提條件，氣機(jī)失調(diào)、升降逆亂則是機(jī)體各種病理變化的關(guān)鍵所在，因此在穴位選擇上以調(diào)暢氣機(jī)為主。諸多醫(yī)家的臨床實(shí)踐表明，任脈上的膻中、中脘、氣海3個(gè)穴位在調(diào)理氣機(jī)方面有著獨(dú)特的作用。3個(gè)穴位通過調(diào)節(jié)三焦各部的氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)節(jié)三焦各部所屬臟腑的氣機(jī)，既各司其氣，又上下貫為一體，協(xié)調(diào)共濟(jì)，以保證三焦氣機(jī)的通暢調(diào)達(dá)，血海為脾經(jīng)之穴，具有調(diào)理氣血、健脾益胃之功；內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，具有寧心安神、和胃降逆、理氣止痛之效；三陰交為肝脾腎三陰經(jīng)的交會(huì)穴，具有健脾益血，調(diào)肝補(bǔ)腎，安神之效。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)之功能。諸穴同用，從氣論治，配合消巖湯共同達(dá)到扶正益氣，消瘀散結(jié)，平和陰陽之功，從而改善癌性疲乏。

本研究中每項(xiàng)指標(biāo)均分別于化療前、化療第7天及第21天進(jìn)行3次評價(jià)，結(jié)果表明消巖湯聯(lián)合針灸治療可以明顯緩解腫瘤患者化療相關(guān)性疲乏，并且明顯改善患者在化療后至下一周期化療前的疲乏程度、減輕癌性疲乏患者中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量。另外本研究觀察過程中發(fā)現(xiàn)即使不給于干預(yù)治療部分化療患者的疲乏程度及中醫(yī)證候也可以得到不同程度的緩解，但其嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并且給這些患者帶來了精神上的壓力，甚至個(gè)別患者因懼怕化療所導(dǎo)致的疲乏而對治療喪失信心。本研究樣本量少，觀察療程短，還需要更多的多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)來尋找中藥聯(lián)合針灸治療化療相關(guān)性疲乏的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。