陳 娟,劉長英,成 慧,黎佰蓮

PICC是一項(xiàng)將導(dǎo)管從外周靜脈置入到中心靜脈的技術(shù)，廣泛應(yīng)用于需要長期靜脈藥物治療、全胃腸外營養(yǎng)支持及外周靜脈血管條件較差等情況[1]。它是一種有創(chuàng)操作，如果維護(hù)不當(dāng)會導(dǎo)致感染、血栓、皮膚受損等并發(fā)癥的發(fā)生。由于超高齡患者基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差，如何最大限度地減少置管帶來的風(fēng)險，一直是護(hù)理方面關(guān)注的重點(diǎn)。失效模式-效果分析(Failuremodeandeffectsanalysis,FMEA)法是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，能夠早期識別PICC帶來的風(fēng)險并進(jìn)行分析，由護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定措施，最終達(dá)到護(hù)理安全的目的。我科在PICC維護(hù)過程中運(yùn)用FMEA科學(xué)管理方法，不僅規(guī)范了導(dǎo)管的維護(hù)流程，有效降低并發(fā)癥，同時確保靜脈輸液的安全,提高了患者及家屬的滿意度?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院干部病房ICU2015年9月-2016年8月行PICC置管患者64例，均采用美國巴德公司，規(guī)格為4Fr安全型三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，置管部位均為右上肢貴要靜脈或肘正中靜脈。將2015年9月-2016年2月32例患者(男性23例，女性9例，年齡87-95歲)采用PICC傳統(tǒng)的維護(hù)方法；將2016年3月-8月32例患者(男性22例，女性10例，年齡88-93歲)采用改良后的PICC維護(hù)方法,家屬均簽署知情同意書,將兩種方法進(jìn)行比較。兩組患者性別、年齡、導(dǎo)管型號、置管部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2干預(yù)方法 傳統(tǒng)組采用常規(guī)維護(hù)方法。改良組采用在此基礎(chǔ)上運(yùn)用FMEA模式改進(jìn)后的PICC維護(hù)流程。

1.2.1步驟 (1)組建FMEA項(xiàng)目小組，由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員中3名為靜脈治療護(hù)士，1名為護(hù)理質(zhì)控員，均為自愿參加。(2)繪制PICC維護(hù)流程，利用頭腦風(fēng)暴法，羅列出PICC維護(hù)流程中每個步驟可能失效的模式，對其進(jìn)行決策性分析。(3)計算優(yōu)先風(fēng)險數(shù)值(riskprioritynumber,RPN)，計算每個失效模式的RPN。RPN=Occ×Det×Sev[2]。RPN值越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時改善的部分；數(shù)值越低表示此過程即使完全去除，也可能不會過多地影響整個過程[3]。Occ為失效模式發(fā)生的可能性，Det為被發(fā)現(xiàn)的可能性，Sev為嚴(yán)重度，Occ、Det、Sev三者的分值均以1分-10分計分，分值越高表示可能性或程度越重，成正比關(guān)系。(4)實(shí)施改進(jìn)措施：選擇其中RPN值最高的7個失效模式并對其影響因素進(jìn)行分析，制定完善的改進(jìn)措施(見表1)。

1.2.2實(shí)施改進(jìn)措施 對全科護(hù)士進(jìn)行PICC相關(guān)知識培訓(xùn)，設(shè)置管道維護(hù)護(hù)士崗位，每周定期對PICC置管的患者進(jìn)行維護(hù)，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，規(guī)范各類皮膚問題處理方法，掌握正確的沖封管手法，填寫維護(hù)登記本，定期分析總結(jié)。觀察失效模式的RPN值是否下降、置管后并發(fā)癥及非計劃性拔管發(fā)生的情況，如實(shí)施過程中有困難或效果不佳，立即重新制定新的護(hù)理措施。

表1 PICC維護(hù)流程中失效模式分析評定與改進(jìn)措施

1.3評價方法 失效模式的RPN值，PICC置管后并發(fā)癥及非計劃性拔管的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié) 果

2.1實(shí)施FMEA方法后RPN值較之前相比(見表2)

表2 改進(jìn)前后RPN值(分)比較

2.2兩組PICC置管后并發(fā)癥及非計劃性拔管發(fā)生率比較(見表3)

表3 兩組PICC置管后并發(fā)癥及非計劃性拔管發(fā)生率比較 [n(%)]

3討 論

3.1FMEA最早是由美國國家宇航局(NASA)形成的一套分析模式，可清楚了解失效問題的嚴(yán)重性，并找出各種可靠的原因，通過系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)提高員工的士氣，鼓勵團(tuán)隊(duì)精神[4]。國內(nèi)人員應(yīng)用該模式較晚，李麗琴[5]、吳靜[6]等分別將FMEA模式應(yīng)用到降低皮試流程、住院老年患者跌倒[7]、檢驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送的管理[8]、手術(shù)器械處理流程及急診留觀患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全團(tuán)隊(duì)中，已初見成效?；贔MEA法是一種系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法，對于PICC置管后的并發(fā)癥問題可以行先期控制，而不是等到問題發(fā)生了才亡羊補(bǔ)牢。我科運(yùn)用FMEA后，改良組PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺周圍皮膚損傷、非計劃性拔管的發(fā)生率分別由之前的15.62%、25.00%、9.37%下降至3.13%、6.25%、未發(fā)生(P<0.05)，見表3。護(hù)理人員運(yùn)用FMEA法有效的分析導(dǎo)致皮膚受損的原因,主要是該類患者心腎功能差；皮膚水腫明顯、彈性差、脆性大，表皮層和真皮層老化，皮膚屏障功能大大下降，當(dāng)受到物理、化學(xué)等刺激時，易出現(xiàn)過敏、紅腫、水泡等皮膚損傷。對于上肢水腫的患者盡早抬高上肢,皮膚過敏的患者通過更換消毒液品種,或運(yùn)用抗過敏敷貼,或采用紗布加彈力繃帶固定導(dǎo)管等一系列有針對性的措施,護(hù)理人員管控皮膚受損的能力大大提高，對于規(guī)范PICC維護(hù)流程起到了全面、預(yù)見性的作用，使PICC技術(shù)得以安全實(shí)施。但是由于我科收治均為超高齡患者，基礎(chǔ)疾病多，靜脈用藥復(fù)雜且使用時間長，堵管的發(fā)生難以控制。

3.2實(shí)施FMEA評估后，其失效模式的RPN值較前降低，見表2。將FMEA運(yùn)用到PICC的每個維護(hù)環(huán)節(jié)中，找出潛在隱患并進(jìn)行量化，按照分?jǐn)?shù)高低進(jìn)行排序,護(hù)理人員通過評估做到風(fēng)險心中有數(shù)、一目了然，制定改進(jìn)后的護(hù)理措施，并由護(hù)理質(zhì)控員記錄并監(jiān)測措施的可行性。最終形成標(biāo)準(zhǔn)化完善的維護(hù)流程，使復(fù)雜的維護(hù)操作變得易于掌握，最終達(dá)到增強(qiáng)護(hù)士執(zhí)行力，提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全的目的。

3.3FMEA方法注重細(xì)節(jié)管理。本研究對于RPN值最高的7個失效模式提出改進(jìn)措施，避免盲目重復(fù)的解決問題，督促護(hù)理人員找準(zhǔn)原因，以問題為導(dǎo)向，從根因出發(fā)?；诔啐g患者住院時間長,耐藥菌發(fā)生比例較大的特點(diǎn),我科對護(hù)理人員進(jìn)行感控培訓(xùn),直至考核過關(guān)方可上崗，自制管道維護(hù)專用車,自制彩色警示標(biāo)識,專門設(shè)置管道維護(hù)崗位等措施，細(xì)化PICC維護(hù)流程，顯著降低置管感染率，最大限度地減少護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。

3.4護(hù)理人員的主觀能動性顯著提高。利用頭腦風(fēng)暴法充分發(fā)揮護(hù)理人員工作的主動性、積極性，避免花費(fèi)大量人力、物力，最終形成規(guī)范統(tǒng)一的導(dǎo)管維護(hù)流程，提高管理效益[9]。由于我科護(hù)理人員存在年輕化、居住分散、倒夜班多的特點(diǎn),利用固定時間、地點(diǎn)開會,參加的積極性不高。因此我們利用多媒體平臺,利用頭腦風(fēng)暴法,極大地提高了護(hù)理人員參與PICC維護(hù)工作的主觀能動性。同時注重對患者的健康宣教，顯著降低了置管的并發(fā)癥，極大地減輕患者的痛苦，縮短入住ICU的時間，提高了患者生活質(zhì)量。

4結(jié) 論

FMEA模式應(yīng)用于超高齡患者PICC維護(hù)流程,對于降低PICC置管后并發(fā)癥是有效可行的，特別是在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及穿刺周圍皮膚問題方面具有顯著意義。不但可以保障輸液安全，同時提高護(hù)理質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代化的護(hù)理需求，因此失效模式-效果分析法在PICC維護(hù)中運(yùn)用值得臨床推廣。