王畫(huà)鴿，劉德芳，牛素桃，楊 梅

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一種易致殘的疾病，嚴(yán)重影響人類的健康。關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)樵缙谥饕±砀淖儯蟀l(fā)展至肌腱等結(jié)締組織，最后破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、強(qiáng)直甚至畸形，導(dǎo)致患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降。如何保護(hù)和提高關(guān)節(jié)功能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的重要目標(biāo)，康復(fù)護(hù)理對(duì)保護(hù)和提高RA患者關(guān)節(jié)功能發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用[1-4]。除了一般的健康宣教外，我們將關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)應(yīng)用在RA患者的康復(fù)護(hù)理中，教會(huì)患者如何保護(hù)關(guān)節(jié)以提高上肢功能。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月～2017年6月在我科住院的RA患者46例，其中男20例，女26例，年齡20～60歲，平均年齡(38.21±2.35)歲；病程1～185月，平均病程(31.36±2.35)月。按照就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各23例。兩組患者的年齡、性別、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)2010年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；具有正常的交流和理解力；自愿參加本研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合ACR/EULAR2010RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)法正常交流和理解宣教內(nèi)容等認(rèn)知功能障礙者；合并嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形等情況者。

1.4方法 對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和一般健康教育。藥物主要包括雙氯芬酸鈉緩釋片、甲氨蝶呤、柳氮磺胺片。一般健康教育主要包括避免關(guān)節(jié)受涼、注意合理休息、避免食用辛辣食物等。治療組在此基礎(chǔ)上教會(huì)患者上肢關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)要點(diǎn)[5]：(1)避免上肢關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于一種姿勢(shì)；(2)上肢工作或活動(dòng)的強(qiáng)度以不加重或產(chǎn)生關(guān)節(jié)明顯疼痛為度；(3)急性疼痛時(shí)上肢關(guān)節(jié)休息盡量不活動(dòng)；(5)使用合適的輔助具，使用輔助具時(shí)參考手的休息位和功能位特點(diǎn)。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) 疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)結(jié)合數(shù)字疼痛評(píng)分法(NPRS)，在一條10cm的直線上10等分， 0代表無(wú)痛，10代表無(wú)法忍受的痛，讓患者根據(jù)自己丟疼痛的感受選擇一個(gè)數(shù)字來(lái)代表其疼痛程度。上肢功能評(píng)估量表(DisabilitiesofArm,ShouderandHand,DASH)[6]，該量表主要有2個(gè)部分，A部分主要評(píng)價(jià)患者上肢功能活動(dòng)情況；B部分主要調(diào)查患肢不適癥狀和患者的睡眠障礙等。DASH值=(A、B兩部分值總和-30)/1.20。DASH值越小則上肢功能越好。該表必須由患者自主填寫(xiě)，而且必須在15分鐘之內(nèi)填完，DASH值的計(jì)算由醫(yī)生完成。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述各檢驗(yàn)水準(zhǔn)均設(shè)定為0.05。

2結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后上肢關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較(見(jiàn)表1)。從表中可知，治療后兩組患者疼痛程度均較治療前減輕，但治療組減輕更明顯(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后上肢關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較

2.2兩組患者治療前后上肢功能評(píng)估量表(DASH)比較(見(jiàn)表2)。 從表中可知，治療后兩組患者上肢功能均較治療前改善，但治療組改善更明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后DASH比較

3討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致患者多關(guān)節(jié)功能障礙，日常生活活動(dòng)能力下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)減少會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)退化、關(guān)節(jié)粘連并逐漸僵硬、肌力下降，并進(jìn)一步加重患者關(guān)節(jié)功能障礙甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，使患者最終喪失勞動(dòng)能力和工作能力，給患者及其家庭造成巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)，因治療難度大、治療費(fèi)用高，也會(huì)造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此如何最大程度減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高其生活及勞動(dòng)能力是治療的終極目標(biāo)。而關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)主要采用避免不良因素刺激、減少日常生活活動(dòng)中不良習(xí)慣對(duì)關(guān)節(jié)的損傷、節(jié)約能量、維持關(guān)節(jié)功能位、必要時(shí)功能代償?shù)确椒ǎ畲蟪潭鹊谋Ｗo(hù)關(guān)節(jié)功能和減輕關(guān)節(jié)疼痛，為臨床治療提供基礎(chǔ)支持。關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)的實(shí)施關(guān)鍵在于讓患者了解其要點(diǎn)和原則，由患者本人在日?；顒?dòng)中注意，關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)的宣教和監(jiān)督主要由護(hù)士和醫(yī)生來(lái)完成。

關(guān)于對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎上肢功能的評(píng)價(jià)，目前多數(shù)研究采用上肢功能評(píng)定量表(DASH)量表。DASH量表是Hudak等[6]選擇最能反映患者日常生活活動(dòng)功能的30項(xiàng)指標(biāo)制定而成。此表首先在北美進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，信度和效度較高[7]，此后其信度和效度逐漸被多個(gè)國(guó)家學(xué)者驗(yàn)證。DASH調(diào)查表的特點(diǎn)是沒(méi)有客觀的檢測(cè)指標(biāo)，是一個(gè)主觀評(píng)定量表，側(cè)重于關(guān)注患者臨床癥狀和功能狀態(tài)，并充分考慮了患者的心理變化以及對(duì)疾病過(guò)程的影響比較貼合實(shí)際、貼合臨床。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)可有效降低患者關(guān)節(jié)疼痛程度，聯(lián)合藥物治療可使患者疼痛程度由治療前的中度降至輕度，明顯好于對(duì)照組，可能和通過(guò)減少不良刺激對(duì)關(guān)節(jié)的損害、減少關(guān)節(jié)負(fù)重及急性期關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)而減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥和節(jié)約能量有關(guān)。關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)聯(lián)合基礎(chǔ)治療可有效改善患者的上肢功能，治療后較治療前評(píng)分降低38%，明顯好于對(duì)照組，可能和通過(guò)盡量維持關(guān)節(jié)的功能位或休息位、適當(dāng)功能代償而保護(hù)和提高關(guān)節(jié)功能有關(guān)。因此，建議將關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)應(yīng)用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者的康復(fù)護(hù)理中，對(duì)提高患者的日常生活活動(dòng)能力和工作能力有重要意義，也是其他臨床治療方法的基礎(chǔ)支持。值得在臨床推廣。