鮑玉新，邵麗萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 VIP病房，新疆 烏魯木齊 830000)

結(jié)直腸癌是國(guó)內(nèi)常見的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)中國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)[1]顯示，2015年全國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)估計(jì)37.6萬人，死亡19.1萬人，居各類惡性腫瘤的第五位。結(jié)直腸癌在歐美國(guó)家的發(fā)病率更高，世界范圍內(nèi)現(xiàn)存的結(jié)直腸癌患者僅次于乳腺癌[2]。結(jié)直腸癌治療的經(jīng)典術(shù)式仍為Miles術(shù)，即永久性結(jié)腸造口，在臨床的應(yīng)用較為廣泛，結(jié)腸造口沒有括約肌功能，患者術(shù)后失去排便的控制能力，降低了患者的生活質(zhì)量。根據(jù)我國(guó)社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀，患者出院后主要依靠自我護(hù)理來維持日常活動(dòng)。本研究旨在了解結(jié)直腸癌造口患者出院后的感知控制情況及自我護(hù)理現(xiàn)狀，為患者出院后制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2016年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌造口術(shù)后的患者為研究對(duì)象。本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；患者經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)確診為結(jié)直腸癌；初次接受造口術(shù)；造口時(shí)間≥3月；患者對(duì)研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不識(shí)字或閱讀困難障礙者；合并嚴(yán)重精神疾病或情緒障礙的患者；合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、肝腎功能衰竭、其他部位惡性腫瘤或嚴(yán)重的疾病并發(fā)癥患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。本次研究累計(jì)納入120例患者，其中男性67例，女性53例。平均年齡(57.2±12.1)歲?；颊呓Y(jié)腸造口時(shí)間4個(gè)月至5年，平均(25.6±12.7)月；診斷是Dukes分期以B期最為常見，累計(jì)54例，占45.0%，C期與D期分別占36.7%與11.7%，A期患者相對(duì)較少，占6.6%；文化程度以高中/中專最為常見，累計(jì)63例，占52.5%，初中及以下、大學(xué)及以上的患者分別占25.8%與21.7%。

1.2 研究方法 本次研究的主要工具為我院自行設(shè)計(jì)的排便規(guī)律及排便感知問卷與造口自我效能量表(the stoma self-efficacy scale,SSES)[3]。調(diào)查方式為一對(duì)一面訪式，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理工作人員負(fù)責(zé)問卷調(diào)查工作。調(diào)查的時(shí)間：住院患者為出院前1天，門診的復(fù)診患者由調(diào)查人員前往門診進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前與患者預(yù)約，提前告知研究?jī)?nèi)容、研究目的，獲取知情同意。主要調(diào)查內(nèi)容：(1)患者一般資料采集，包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、家庭收入等、疾病確診時(shí)間、治療方式、造口時(shí)間等。(2)排便規(guī)律及排便感知情況調(diào)查問卷，由我院腹外科研究人員編寫，調(diào)查主要條目為患者排便時(shí)間、排便次數(shù)、排便前便意。至研究截止，累計(jì)完成120名患者調(diào)查，均符合質(zhì)量要求。(3)采用SSES對(duì)患者的自我護(hù)理效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括28個(gè)條目，2個(gè)維度(社交自我效能與造口自我效能)與6個(gè)單獨(dú)條目(飲食選擇、性生活滿意度、性生活信心、體力勞動(dòng)信心、活力效能與造口自我護(hù)理能力)。每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別得分1～5分，28個(gè)條目總分28～140分，根據(jù)得分情況分為3個(gè)等級(jí)，≤65分為低效能，66～120分為中等效能，≥103分為高效能。本次研究采用中山大學(xué)翻譯版本，該版本2個(gè)維度的Cronbach’s α數(shù)為0.94與0.95，共解釋61%的總變異量，兩個(gè)維度的相關(guān)系數(shù)為0.73，具有良好的信度及效度[4]。共計(jì)完成120份調(diào)查，剔除5份不合格的問卷，最終納入115份進(jìn)入研究。

2 結(jié)果

2.1 便排控制情況 結(jié)果見表1。結(jié)果顯示排便時(shí)間固定的比例隨造口時(shí)間延長(zhǎng)而增高(χ2=18.465，P=0.006)，排便次數(shù)1～3次的比例隨造口時(shí)間延長(zhǎng)而上升(χ2=14.965，P=0.014)，排便前有便意的比例隨造口時(shí)間延長(zhǎng)而增加(χ2=24.647，P<0.001)。

表1 排便控制情況[n(%)]

2.2 患者SSES得分情況 SSES測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，患者SSES得分33～131分，平均(84.2±16.4)分；自我護(hù)理效能中等水平最為常見，累計(jì)98例，占85.2%，各維度得分情況具體見表2。從不同維度的得分分級(jí)來看，目標(biāo)人群的性生活效能及性生活滿意度得分相對(duì)較低，超過70%的患者對(duì)性生活的滿意度及效能為低評(píng)分。

2.3 患者SSES評(píng)分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，造口時(shí)間較長(zhǎng)、高中/中專文化水平、低年齡、排便時(shí)間固定、排便前有便意的患者SSES得分相對(duì)較高，調(diào)查期間在接受化療的患者SSES評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、Dukes分期、造口旁疝、排便次數(shù)不是SSES評(píng)分的影響因素(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表2 患者SESS得分情況[n(%)]

表3 患者SSES評(píng)分的單因素分析結(jié)果

a:P<0.05,與第1層比較

2.4 患者SSES評(píng)分的多元線性逐步回歸分析 將2.3中SSES評(píng)分差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多元線性逐步回歸，引入自變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05.剔除自變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1。結(jié)果顯示，造口時(shí)間、文化程度、年齡及排便感知納入了多元線性回歸模型。多元逐步回歸分析結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 結(jié)直腸造口患者的排便控制較差，但隨造口時(shí)間推移有所好轉(zhuǎn) 結(jié)直腸造口患者術(shù)后出現(xiàn)排便不規(guī)律，排便時(shí)無感覺，排便次數(shù)較多，給患者帶來極大的不便，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，降低了其生活行為能力。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌造口患者術(shù)后排便規(guī)律與排便感知相對(duì)較差，平均排便次數(shù)較多，但隨著造口時(shí)間的推移有所改善。國(guó)內(nèi)研究者羨紅濤等[5]的研究也得出了類似的結(jié)論。究其原因，一方面，隨著時(shí)間推移軀體康復(fù)，患者器官感知及控制能力逐步增強(qiáng)，排便感知及控制情況隨之好轉(zhuǎn)；另一方面，排便感知的恢復(fù)與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)[6]，患者在造口術(shù)后需要通過排便訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)才能較好適應(yīng)新的排便方式。提示術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育和康復(fù)訓(xùn)練意義重大，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重促進(jìn)造口患者對(duì)疾病及造口的了解，指導(dǎo)患者記錄排便時(shí)間、總結(jié)排便時(shí)的感覺，幫助其掌握適宜的排便時(shí)機(jī)并形成規(guī)律的排便習(xí)慣，關(guān)注患者焦慮及抑郁等負(fù)面情緒，及時(shí)進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，提升其康復(fù)信心及適應(yīng)能力。

3.2 結(jié)直腸造口患者的自我護(hù)理效能較差，性生活效能與滿意度較低 研究顯示，自我護(hù)理能力對(duì)患者造口適應(yīng)與疾病康復(fù)具有重要影響，是患者生活質(zhì)量的獨(dú)立影響因素[7-8]。我國(guó)社區(qū)康復(fù)及院外護(hù)理相對(duì)落后，未建立固定的造口患者的社區(qū)康復(fù)模式。李玲姸等[9]對(duì)52例結(jié)直腸癌造口患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者自我護(hù)理效能相對(duì)較差，SSES平均得分僅為(77.3±21.5)分(香港量表)，可能原因與患者造口自我護(hù)理知識(shí)掌握不佳、自我護(hù)理和社會(huì)支持不足有關(guān)[8]。本次研究顯示，大多數(shù)患者自我護(hù)理效能處于中等水平，占85.2%；以性生活效能及滿意度最低?？赡茉?yàn)椋夯颊咴谑中g(shù)后身體舒適度較差，認(rèn)為自身因治療措施影響了自身形象，吸引力降低，對(duì)性生活產(chǎn)生恐懼，加之年齡等因素的影響，使其對(duì)性生活的積極性下降。Hendern等[10]的研究顯示，52.6%的女性患者與32.5%的男性患者在直腸癌術(shù)后對(duì)自身身體形象感到羞愧，性生活的積極性下降。提示夫妻雙方的性生活指導(dǎo)應(yīng)成為患者康復(fù)過程中重點(diǎn)干預(yù)項(xiàng)目之一。

表4 患者SSES評(píng)分的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3.3 結(jié)直腸造口患者自我護(hù)理效能受多種因素影響，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)體化干預(yù) 本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，造口時(shí)間、文化程度、年齡及排便前感知可影響其自我護(hù)理效能。研究[11]顯示，隨著造口時(shí)間的推移，患者對(duì)造口適應(yīng)性增強(qiáng)，其學(xué)習(xí)、對(duì)造口的護(hù)理主動(dòng)性增加，自我護(hù)理信心也相對(duì)增強(qiáng)。初中及以下文化程度者自我護(hù)理效能相對(duì)較低，可能原因?yàn)槠鋵?duì)疾病相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理技能掌握相對(duì)較差，大學(xué)及以上文化程度患者可能由于疾病前后自我認(rèn)同、社會(huì)存在感及自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)落差相對(duì)較大，對(duì)疾病的適應(yīng)反而不及高中/中專文化程度者[12]，具體原因有待進(jìn)一步的研究提供依據(jù)。高齡患者由于基礎(chǔ)疾病發(fā)生率相對(duì)較高、活動(dòng)能力下降、對(duì)疾病與治療措施的耐受性相對(duì)較低，對(duì)照料者依賴性上升，自我護(hù)理能力也隨之降低。本次研究顯示，排便感知是患者自我護(hù)理效能的獨(dú)立影響因素，較強(qiáng)的排便感知及控制能力可減少患者對(duì)照料者依賴程度，提高其生活質(zhì)量，增強(qiáng)其自我護(hù)理的信心[13-14]。上述分析結(jié)果提示，社區(qū)康復(fù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注早期造口、高齡、文化程度較低及排便感知較差的患者，建立個(gè)體化干預(yù)模式與社區(qū)康復(fù)模式，促進(jìn)其對(duì)造口的適應(yīng)，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，結(jié)直腸癌造口術(shù)患者排便相對(duì)不規(guī)律，但排便情況隨時(shí)間推移呈逐漸改善趨勢(shì)；患者自我護(hù)理效能相對(duì)較低，高齡、低文化程度及排便感知恢復(fù)較差者應(yīng)成為社區(qū)康復(fù)關(guān)注的重點(diǎn)人群。