姚曉玲　寧喬怡　王秋燚

【摘 要】 通過對(duì)古代醫(yī)家及近年來關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，從情志、五臟、營(yíng)衛(wèi)、六淫4個(gè)方面探討其病因病機(jī)，從而指導(dǎo)臨床對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨證論治。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痹證；病因病機(jī)；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵襲性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病基本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[1]。我國(guó)RA患病率為0.32%～0.5%，累計(jì)超過450萬人[2]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又稱“歷節(jié)病”“骨痹”“頑痹”“尪痹”及“鶴膝風(fēng)”等。從古代到現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痹證的病因病機(jī)有諸多論述，正如《臨證指南醫(yī)案》指出：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！北疚膹那橹?、五臟、營(yíng)衛(wèi)氣血、六淫4個(gè)方面探討其病因

病機(jī)。

1 情 志

情志致病大都直接影響臟腑，首先影響臟腑氣機(jī)。《素問·舉痛論篇》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂?！比A佗在《中藏經(jīng)·論氣痹》曰：“氣痹者，愁思喜怒過多，則氣結(jié)于上，久而不消則傷肺，肺傷則生氣漸衰，則邪氣愈勝，留于上則胸腹痹而不能食，注于下則腰腳重而不能行?！睔獗?，即由情志刺激等因素引發(fā)的痹證。華佗首次提出情志致痹，七情影響臟腑氣機(jī)，從而引起臟腑功能失調(diào)，繼發(fā)痹證。情志影響臟腑氣機(jī)，首先影響肝氣。在《中藏經(jīng)·論氣痹》中還提到：“筋痹者，由怒叫無時(shí)，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會(huì)，則使人筋急而不能行步舒緩也，故曰筋痹?！薄端貑枴の迮K生成篇》有：“諸筋者，皆屬于結(jié)?！鼻濉り愂胯I在《辨證錄·痹證門》中說到：“人有肝氣常逆，胸膈引痛，睡臥多驚，飲食不思，吞酸作嘔，筋脈攣急，人以為此肝痹之癥也。夫肝痹是矣，而肝之所以成痹者，人知之乎？雖風(fēng)寒濕三者成之，然亦氣血之不足而成之也。”肝主疏泄，其中心環(huán)節(jié)就是調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)失調(diào)影響肝氣。肝失疏泄，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行不暢，影響氣血津液輸布，筋脈失養(yǎng)，外邪侵犯，內(nèi)虛邪干，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、重著，嚴(yán)重者出現(xiàn)屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大變形，甚至活動(dòng)障礙。安莉萍等[3]認(rèn)為，RA在女性人群中發(fā)生率高于男性，是因?yàn)榕匀菀资芮榫w影響，并且女子以肝血為本，七情過極則致肝的疏泄功能異常，臟腑、筋膜失養(yǎng)容易發(fā)為本病。張錦花等[4]認(rèn)為，中醫(yī)整體觀念“形神一體觀”體現(xiàn)了古代醫(yī)家對(duì)情志因素的重視，說明形體健康與情志密切相關(guān)，情志活動(dòng)異常影響臟腑、氣血、陰陽可導(dǎo)致氣機(jī)逆亂等。邱月云等[5]認(rèn)為郁證，即情志異常貫穿痹證的整個(gè)病程，不僅誘發(fā)RA，而且RA患者中郁證發(fā)生率高達(dá)60%以上。RA在治療過程中加用疏肝解郁的藥物，療效和預(yù)后更佳。

2 五臟之脾腎肝

《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》云：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于肝……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！蔽迮K特別是脾腎肝三臟在RA發(fā)病過程中有至關(guān)重要的作用。

2.1 腎 明·龔信在《古今醫(yī)鑒》曰：“夫痹者，手足痛而不仁也，蓋由元精內(nèi)虛?！蓖瑫r(shí)，清·喻昌（嘉言）在《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》中闡明了痹證“非必為風(fēng)寒濕所痹，多先天稟賦，腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解”。腎的主要生理機(jī)能之一是“腎主藏精”?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄熬撸碇疽?。”腎精的構(gòu)成包括先天之精和后天之精，以先天之精為主。精化氣，先天之精化作元?dú)?。腎為先天之本，腎精是否充足直接關(guān)系到人的先天稟賦和后天的生長(zhǎng)發(fā)育。先天稟賦即指人的抵抗外邪的強(qiáng)弱，又指父母遺傳等因素。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，人白細(xì)胞抗原類、白細(xì)胞介素類、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子4、肽基精氨酸脫亞氨酶4、腫瘤壞死因子類、蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22類、白細(xì)胞介素受體相關(guān)激酶1類等基因與RA發(fā)病密切相關(guān)[6]。這些基因增加了RA遺傳易感性，進(jìn)一步證明了遺傳因素可能是RA發(fā)病的重要因素。路志正[7]認(rèn)為，先天不足是痹證發(fā)病重要內(nèi)在因素之一，包括腎虛、體質(zhì)及遺傳因素等。先天腎精強(qiáng)弱決定了人體稟賦、生長(zhǎng)發(fā)育，最后關(guān)系到全身臟腑組織，其中包括骨筋脈?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論篇》曰：“腎主身之骨髓?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不凍栗者，肝一陽也，心二陽也，腎孤藏也，一水不能勝二火，故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！薄夺t(yī)精經(jīng)義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所含也；髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！蹦I藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，骨骼得以矯健。因有腎精而生腎陰和腎陽，腎精不足則腎陰不足，腎陰不足則不能滋養(yǎng)臟腑組織，可得痹；腎精不足則見腎陽虛衰，失于溫煦，亦可得痹[8]。趙璐等[9]指出，腎精虧虛是RA發(fā)病的重要因素，腎主骨藏精，在體合骨，養(yǎng)筋骨，所以RA的發(fā)病與腎密切相關(guān)。李蓉等[10]提出，腎虛是RA發(fā)病之根本，骨破壞貫穿RA整個(gè)病程；而在中醫(yī)方面，腎虛導(dǎo)致腎髓不能養(yǎng)骨，腎虛與RA發(fā)病密切相關(guān)。所以，RA的發(fā)病常因先天稟賦不足加上后天失養(yǎng)等共同作用，產(chǎn)生RA的易感體質(zhì)，腎虛不能養(yǎng)筋骨，內(nèi)虛邪干，增加了本病發(fā)生率。

2.2 脾 脾作為后天之本，主運(yùn)化是其最主要生理機(jī)能之一，將胃受納的食物消化、精微吸收，輸布到全身各個(gè)臟腑組織，以滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋肉皮毛。清·張璐在《名醫(yī)方論》中指出：“蓋人之一身，以胃氣為本，胃氣旺，則五臟受蔭；胃氣傷，則百病叢生，故凡病久不愈，諸藥不效，唯有益胃……?！薄捌⒅魉闹隗w合肉?！彼闹推⑽傅年P(guān)系非常密切，人體的四肢同樣需要水谷精微濡養(yǎng)。若脾主運(yùn)化功能失調(diào)，四肢筋脈失養(yǎng)，則可出現(xiàn)肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等不適。正如《素問·太陰陽明論篇》中曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷和水濕?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)，五臟陰陽，揆度以為常也。”脾主升，胃主降，脾胃之氣升降失調(diào)，影響飲食水谷的消化和水谷精微的吸收、輸布。脾為氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血生化乏源，轉(zhuǎn)輸障礙，臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅失養(yǎng)，故而出現(xiàn)痹證。章平衡等[11]

認(rèn)為，脾生化乏源而致瘀。脾虛氣血化生不足：一方面氣血虛不能滋養(yǎng)筋脈；另一方面，血虛無力運(yùn)行生瘀，阻滯筋脈。故見筋脈不榮則痛，不通則痛，而生痹。姜泉[12]總結(jié)名老中醫(yī)路志正經(jīng)驗(yàn)：飲食勞倦、情志等因素傷及脾胃，脾又主四肢，脾失健運(yùn)，清陽不能實(shí)四肢，而見“善肌肉痿，足不收，行善瘛，腳下痛”。曹永賀等[13]認(rèn)為，脾胃虛弱貫穿RA的整個(gè)過程，盡管有風(fēng)寒濕熱等的侵襲，根本還在于脾胃虛弱。不僅在發(fā)病因素方面，在治療效果方面，RA患者脾胃虛弱，氣血生化功能失常，對(duì)藥物的吸收也會(huì)減弱，影響治療效果。《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅鬟\(yùn)化水濕，脾胃虛弱，脾運(yùn)不健，內(nèi)生濕濁，同氣相求，易感在外濕邪，內(nèi)外合濕，痰濁阻滯筋脈，筋脈不通，故而生痹。正如《三因極一病證方論》所言：“內(nèi)外所感，皆由脾氣虛弱，而濕邪乘而襲之?！臂瑏喨愕萚14]總結(jié)陳湘君的經(jīng)驗(yàn)：脾胃虛弱容易生內(nèi)濕，脾虛則土不生金，肺衛(wèi)失固易感外濕，內(nèi)外合濕，導(dǎo)致RA的發(fā)生。黃風(fēng)帆等[15]

提出，脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕不能散布，水停于體內(nèi)，聚而成痰濕，痰濕瘀滯四肢，出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)肌肉的疾病。趙邵琴[16]認(rèn)為，凡關(guān)節(jié)腫大疼痛多屬有形之邪留滯其間，痰濁、水飲、瘀血皆其類也；而脾虛則是產(chǎn)生這些病理產(chǎn)物的重要原因。萬磊等[17]

以脾虛濕盛是RA重要病機(jī)為依據(jù)，運(yùn)用健脾化濕通絡(luò)法治療RA，臨床試驗(yàn)研究證實(shí)療效顯著。

2.3 肝 肝的主要生理機(jī)能是主疏泄和藏血。情志影響肝失疏泄，而致痹，前面已經(jīng)論述過，這里主要闡釋肝主藏血。肝藏血，“肝生筋”，故而能濡養(yǎng)肝和形體官竅，維持筋脈的正?；顒?dòng)。若肝血不足，血不榮則筋脈拘攣、肢體麻木等。清·唐宗海在《血證論》中認(rèn)為：“肝主藏血，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈流暢。”《素問·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”人體全身的筋、筋膜、爪皆由肝所主，肝血不足，則筋脈、四肢失養(yǎng)，出現(xiàn)肌膚麻木，屈伸不利，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛變形等現(xiàn)象。馬武開[18]指出，肝藏血體現(xiàn)在肝促進(jìn)推動(dòng)血液的運(yùn)行，若肝促進(jìn)血液功能失常，四肢血液不足，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；還指出“肝主血?！?，而女子受肝血所養(yǎng)，一旦肝血不足出現(xiàn)貧血，女性受累嚴(yán)重，所以RA女性發(fā)病率高于男性。尹龍等[19]認(rèn)為，肝臟的氣血失調(diào)是RA的主要發(fā)病機(jī)制之一。人臥則血?dú)w于肝，人起則血流于四肢，肝血不足，晨起氣血輸布失常，則出現(xiàn)晨僵。另一方面，肝藏血功能還指血液收攝于經(jīng)脈之中，不致溢出脈外出現(xiàn)“離經(jīng)之血”?！峨s病源流犀濁·肝病源流》說：“肝，其職主藏血而攝血?！毖阂缬诿}外，停滯在脈外，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉麻木、重著、疼痛等癥狀。瘀血不去，新血不生，肝血不足，更加重痹證的發(fā)生。正如《靈樞·賊風(fēng)》所言：“卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)……則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹?！睂O麗霞等[20]認(rèn)為，肝血虧虛是RA發(fā)病基礎(chǔ)，肝氣郁滯和肝攝血失常，同樣生痰夾瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)是RA發(fā)病的重要病機(jī)之一。不僅如此，瘀血還使RA患者反復(fù)發(fā)作，病程纏綿。

3 營(yíng)衛(wèi)氣血

營(yíng)氣是具有營(yíng)養(yǎng)作用的氣，衛(wèi)氣是具有保衛(wèi)作用的氣，是保衛(wèi)人體，避免外邪入侵的第一道防線。營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽，陰陽本為一體，陰平陽秘，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)才能使機(jī)體具有抵抗力和臟腑功能正常。機(jī)體營(yíng)衛(wèi)氣血通暢旺盛，則機(jī)體衛(wèi)外密實(shí)強(qiáng)悍，邪氣來襲正氣奮而抗之，則邪氣無侵襲之路。若營(yíng)衛(wèi)失和，人體抗病能力下降，使六淫之邪有機(jī)可乘，侵犯人體四肢關(guān)節(jié)肌肉等，發(fā)為痹。正如《素問·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！鼻濉ち峙迩僭凇额愖C治裁》中也提出：“諸痹……由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻……久而成痹。”說明營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，而易感外邪，故生痹?！稘?jì)生方·痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！泵鞔_指出營(yíng)衛(wèi)失和，則腠理不固，外邪從體表皮毛而入，留于筋脈，而發(fā)為痹。彭江云[21]認(rèn)為，RA的發(fā)病機(jī)制是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血兩虛，衛(wèi)表不固，導(dǎo)致外邪易于侵入，而致痹，治療上用益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的玉屏風(fēng)散加減防治RA的復(fù)發(fā)。何力等[22]認(rèn)為，現(xiàn)代人嗜食肥甘厚味，夏日貪涼吹冷氣，大多營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，為腠理疏松的體質(zhì)。其臨床觀察桂枝芍藥知母湯加味治療活動(dòng)期RA患者40例，取得較好的療效，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。韋國(guó)雨等[23]根據(jù)RA重要病機(jī)之一的營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，應(yīng)用桂枝芍藥湯治療取得良好臨床療效，且能下調(diào)FCRL3、白細(xì)胞介素-27表達(dá)，從而改善患者臨床癥狀。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)前人對(duì)RA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯加減治療不同時(shí)期的RA，取得顯著的臨床療效。

4 六 淫

外邪六淫致病，單獨(dú)致病的較少，一般是雜合致病。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，在RA發(fā)病過程中，常常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，寒、濕、熱等邪氣附風(fēng)邪侵犯人體。王建等[24]總結(jié)RA的發(fā)病方式與季節(jié)有關(guān)，突然發(fā)病多在春季，春季多風(fēng)，風(fēng)為陽邪，為百病之始，外邪引動(dòng)內(nèi)邪可引起RA的發(fā)生。

4.1 風(fēng)寒濕 《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕勝者為著痹?！薄吨胁亟?jīng)·論痹》曰：“痹者，風(fēng)寒濕之氣中于人臟腑之為也。入腑則病淺易治，入臟則病深難治?！绷虏。环矫媾c地域環(huán)境密切相關(guān)，比如云貴高原，寒冷潮濕，RA起初多因風(fēng)寒濕邪侵襲而生，嶺南地區(qū)RA則表現(xiàn)為風(fēng)濕熱型居多。另一方面與人體正氣強(qiáng)弱有關(guān)，若人體正氣虛弱可感邪發(fā)病。侯雷等[25]認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)失和，氣血運(yùn)行不暢，寒性收引凝滯，關(guān)節(jié)以冷痛為主，屈伸不利。周義輝等[26]認(rèn)為，誘發(fā)痹證的病因病機(jī)較為復(fù)雜，機(jī)體自身偏陽虛，即使感受正常的風(fēng)寒濕之氣，亦可發(fā)為痹，所以祛邪貫穿于RA的整個(gè)治療過程。焦樹德[27]認(rèn)為，RA的病機(jī)平素體虛，寒濕之邪入侵腎，腎虛機(jī)體不能抗邪，治療應(yīng)補(bǔ)腎祛寒，配以疏風(fēng)化濕之品，標(biāo)本兼治治療RA?？傊?，不管是素體虛弱還是久居寒濕之地，亦或汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，寒客關(guān)節(jié)，則筋脈收縮拘急，濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，濕性重著，則見關(guān)節(jié)疼痛重著。

4.2 風(fēng)濕熱（毒） 導(dǎo)致痹證發(fā)生的病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，包括風(fēng)濕熱邪直接入侵，也有人體內(nèi)濕郁久化熱。風(fēng)濕熱邪同樣侵襲機(jī)體，濕熱互結(jié)，流注于關(guān)節(jié)，發(fā)為紅腫熱痛，發(fā)病機(jī)制和風(fēng)寒濕相似，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所言“濕熱流著，四肢痹痛”。西醫(yī)學(xué)還認(rèn)識(shí)到，RA是自身免疫性疾病，急性發(fā)作炎性反應(yīng)較強(qiáng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，這些征象都屬于“熱”，故有“因熱致炎，因炎致痹”的說法。王新昌[28]認(rèn)為，活動(dòng)期RA的病因病機(jī)以風(fēng)濕熱為主，各證候均以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛為顯著特征，所以活動(dòng)期RA治法是清熱解毒、祛濕通絡(luò)止痛。熱與毒相通，熱蘊(yùn)久成毒，所以有我們常說的“熱毒”?！吨T病源候論》記載：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足熱赤腫痛也。”提出了“熱毒致痹”的觀點(diǎn)。劉清平等[29]認(rèn)為，多熱多濕的地域，人體內(nèi)本身蘊(yùn)有伏毒，風(fēng)寒濕熱等邪毒誘使伏毒乘勢(shì)外發(fā)，流注筋骨、走竄經(jīng)隧、侵蝕關(guān)節(jié)等，發(fā)為痹。劉娟云等[30]指出，濕熱毒邪，痹阻經(jīng)絡(luò)是活動(dòng)期RA急性起病的主要病理基礎(chǔ)，運(yùn)用具有清熱利濕、祛風(fēng)止痛的宣痹消痛方，方中君以薏苡仁、蒼術(shù)，臣以羌活，聯(lián)合甲氨蝶呤或美洛昔康治療，能改善病情、控制疾病活動(dòng)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組單用甲氨蝶呤或美洛昔康。

5 小 結(jié)

綜上所述，目前大多數(shù)醫(yī)家公認(rèn)的RA病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)相兼。正虛為本，外感為標(biāo)。正虛以肝脾腎虛、營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)為主，外邪以風(fēng)、寒、濕、熱多見，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活、工作壓力增大，情志內(nèi)傷在RA發(fā)病過程中起越來越突出的作用。通過全面了解RA的病因病機(jī)，可以更好地指導(dǎo)RA的臨床防治工作。

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收稿日期：2017-11-29；修回日期：2018-02-12