尹美鳳，張旭東，朱利楠，牛松濤，陳清江

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，臨床上以單側(cè)乳腺癌多見(jiàn)，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌較少，同時(shí)性原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌(simultaneous primary bilateral breast cancer，SPBPC)則更少見(jiàn)。SPBPC是指雙側(cè)乳腺同時(shí)發(fā)生獨(dú)立的原發(fā)性乳腺癌?，F(xiàn)將2017年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科診治的1例SPBPC患者的診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行報(bào)道，并做文獻(xiàn)分析。

1 一般資料

1.1病例資料患者女性，52歲，以“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺腫塊3 a，右側(cè)腫塊進(jìn)行性增大1個(gè)月余”為主訴入院。3 a前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺腫塊，花生米大小，自覺(jué)質(zhì)硬，活動(dòng)度尚可，無(wú)壓痛、刺痛，未就診。9個(gè)月前右側(cè)腫塊進(jìn)行性增大，左側(cè)腫塊無(wú)明顯變化，質(zhì)地同前。遂就診于鄭州市第二人民醫(yī)院，行乳腺彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示，右側(cè)乳腺囊實(shí)性占位，懷疑囊腫；左側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)(12點(diǎn)方向，4a類(lèi))；左側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)(3點(diǎn)鐘方向，3類(lèi))；雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)大。行“雙側(cè)乳腺腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理提示惡性腫瘤，后就診于本院。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.2.1活組織檢查結(jié)果肉眼可見(jiàn)：(1)左乳3點(diǎn)方向：灰紅、灰黃色組織1塊，體積4.0 cm×3.5 cm×1.3 cm，切面實(shí)性，灰白色，質(zhì)韌，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)。(2)左乳12點(diǎn)方向：灰白、灰紅色組織1塊，體積3.2 cm×2.5 cm×1.5 cm，切面灰黃、灰白色，實(shí)性，局部可見(jiàn)1個(gè)灰黃色區(qū)域，大小1.8 cm×1.5 cm，邊界不清。(3)右乳灰紅色組織1塊，體積10.0 cm×7.5 cm×7.5 cm，皮膚面積8.5 cm×1.5 cm，切面實(shí)性，灰白、灰黃色，質(zhì)中偏脆，切面1個(gè)結(jié)節(jié)，直徑7.5 cm。病理診斷：左乳3點(diǎn)方向乳腺增生??；左乳12點(diǎn)方向?qū)Ч軆?nèi)癌及浸潤(rùn)性癌，非特殊類(lèi)型；右乳考慮梭形細(xì)胞惡性腫瘤。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理會(huì)診結(jié)果提示：左乳高級(jí)別原位導(dǎo)管癌伴局部浸潤(rùn)，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；右乳惡性葉狀腫瘤，上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣、基底切緣、皮膚表面、乳頭、腫物周?chē)匆?jiàn)癌組織。

后于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院在全身麻醉下行“右乳腺切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)”，術(shù)中冰凍病理切片結(jié)果提示：右前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/5)。術(shù)后病理提示：右乳挖空區(qū)周?chē)梢?jiàn)陳舊性出血、多核巨細(xì)胞反應(yīng)，未見(jiàn)腫瘤成分殘留，底切緣、皮膚及乳頭未見(jiàn)特殊改變。

1.2.2免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，結(jié)果提示，左乳：雌激素受體(estrogen receptor，ER) (-)，孕激素受體(progestrone receptor，PR) (-)，人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)局部浸潤(rùn)灶(++)，P63、調(diào)寧蛋白微灶缺失，細(xì)胞角蛋白5/6(cytokeratin，CK5/6)(-)，Ki-67(15%+)；右乳：陰離子交換蛋白(anion exchanger，AE)1/AE3(-)，上皮膜抗原(epithelial membranceantigen，EMA)(±)，CK5/6(-)，CK8/18(-)，波形蛋白(+)，p63(-)，SMA(病灶+)，S-100蛋白(-)，結(jié)蛋白(病灶+)，CD34(血管+)，CD10(+)，Ki-67(50%+)；見(jiàn)圖1。

A：左乳ER(-)；B：左乳PR(-)；C：左乳HER-2(局部浸潤(rùn)灶++)；D：左乳CK5/6(-)；E：左乳Ki-67(15%+)；F：右乳AE1/AE3(-)；G：右乳波形蛋白(+)；H：右乳S-100蛋白(-)；I：右乳CK5/6(-)；J：右乳Ki-67(50%+)。

圖1左、右側(cè)乳腺癌免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果(免疫組織化學(xué)染色，40×10)

Fig.1Immunohistochemicalprimaryresultsofbilateralbreastcancer(immunohistochemistrystaining，40×10)

1.2.3HER-2基因檢測(cè)結(jié)果結(jié)果見(jiàn)圖2。熒光染色體原位雜交檢測(cè)結(jié)果顯示HER-2基因無(wú)擴(kuò)增。

圖2熒光染色體原位雜交檢測(cè)HER-2基因擴(kuò)增結(jié)果

Fig.2ResultofHER-2genemagnificationdetectedbyfluorescencechromosomalinsituhybridization

1.3最終診斷左乳三陰性高級(jí)別原位導(dǎo)管癌，局部浸潤(rùn)癌TisN0M0，0期；右乳惡性葉狀腫瘤T3N0M0，IIB期。

1.4治療方法及結(jié)果根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診療指南，給予表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西紫杉醇化學(xué)治療方案治療8個(gè)周期，其中第1～4周期，表柔比星(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000496) 50 mg，每日1次，第1～2天；環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020856)800 mg，第1天；第5～8周期，多西紫杉醇(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066640) 120 mg，每日1次，第1、5天；21 d為1個(gè)周期。治療結(jié)束后患者處于完全緩解狀態(tài)。

2 討論

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，臨床上以單側(cè)乳腺癌多見(jiàn)，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌較少。原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌包括同時(shí)性和異時(shí)性。對(duì)于同時(shí)性、異時(shí)性的時(shí)間劃分尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，間隔時(shí)間在3～24個(gè)月不等[1]。近年來(lái)，原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)，但總體發(fā)病率仍較低，約占同期乳腺癌患者的1.4%～11.8%[2]，SPBPC更少。臨床上診斷原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌參照索隆格等歸納的5條標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)組織學(xué)類(lèi)型：雙側(cè)乳腺癌組織學(xué)類(lèi)型不同是原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但組織學(xué)相同類(lèi)型不一定為非原發(fā)；(2)原位性病變：可找到原位癌或原位癌演變成浸潤(rùn)癌的病理學(xué)證據(jù)，即是原發(fā)癌最可靠的標(biāo)準(zhǔn)；(3)生長(zhǎng)方式：原發(fā)病灶多呈單發(fā)生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移病灶則偏多發(fā)傾向；(4)單側(cè)乳腺癌發(fā)病并根治后5 a以上無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；(5)排除診斷時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。本例患者兩側(cè)乳腺癌病理組織類(lèi)型不同，且雙側(cè)乳腺腫塊同時(shí)出現(xiàn)，同時(shí)診斷，故為典型的SPBPC。

原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌應(yīng)視為2個(gè)同時(shí)發(fā)生的孤立腫瘤，與轉(zhuǎn)移癌不同，并非晚期狀態(tài)，其治療原則與單側(cè)乳腺癌類(lèi)似，需根據(jù)每側(cè)乳腺癌的臨床分期采取不同的手術(shù)切除方式，且兩側(cè)病理類(lèi)型及免疫組織化學(xué)檢測(cè)均不一致，術(shù)后針對(duì)較重一側(cè)輔以必要的化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療的個(gè)體化綜合治療。本例患者左側(cè)乳腺癌分子學(xué)分型屬于三陰性乳腺癌類(lèi)型，右側(cè)為惡性程度較高的葉狀腫瘤。根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診療指南，三陰性乳腺癌分層屬于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要術(shù)后輔助化學(xué)治療，采用的基本策略為“表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西紫杉醇”化學(xué)治療方案。本例患者給予表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西紫杉醇化學(xué)治療方案治療8個(gè)周期后達(dá)到完全緩解。

有學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的預(yù)后取決于腫瘤的臨床分期、生物學(xué)行為等[4]。郭嘉嘉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期和雙側(cè)乳腺癌間隔時(shí)間對(duì)原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者生存具有顯著影響。雙側(cè)腫瘤中分期較晚的腫瘤決定患者的預(yù)后，而雙側(cè)腫瘤發(fā)生間隔時(shí)間越長(zhǎng)，則預(yù)后越好。本例患者為SPBPC，雙側(cè)腫瘤發(fā)生間隔時(shí)間短，提示預(yù)后差；分期較晚的為右乳惡性葉狀腫瘤，也提示預(yù)后較差。呂明麗等[6]報(bào)道顯示，原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌兩側(cè)腫瘤有著不同的生物學(xué)行為。雙側(cè)乳腺癌ER均為陽(yáng)性為預(yù)后良好的指標(biāo)；雙側(cè)乳腺癌HER-2均過(guò)表達(dá)則是預(yù)后不良的指標(biāo)。不能僅憑借一側(cè)乳腺癌激素受體及HER-2表達(dá)來(lái)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。因此，臨床上應(yīng)完善原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的病理分子學(xué)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者較易發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移；發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后更差[7]，且發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移后一般無(wú)癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，SPBPC患者治療結(jié)束后應(yīng)做好定期復(fù)查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，延長(zhǎng)原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌患者生存期限，改善其生活質(zhì)量。