唐輝英 佘定平 馬頤姣

(深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 522000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)作為臨床常見的一種自身免疫系統(tǒng)疾病，其在兒童中發(fā)病率相對(duì)較低，同成年人比較，SLE患兒病情進(jìn)展速度快，臟器受損嚴(yán)重，若未及時(shí)得到合理治療，病情可快速蔓延，甚者危及其生命安全，但目前有關(guān)該病的發(fā)病原因尚未有明確闡述[1-3]。以往臨床多采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，雖然該療法可獲得相對(duì)良好的療效，但因其藥量大，副作用多，使得部分患兒治療效果受限。有學(xué)者報(bào)道，在常規(guī)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫抑制劑能夠顯著降低激素用量，且不良反應(yīng)小，其中嗎替麥考酚酯為近年來臨床廣泛用于治療自身免疫系統(tǒng)疾病的一種免疫抑制劑[4-5]。但目前臨床尚無嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素治療兒童重癥SLE患兒報(bào)道。本研究旨在觀察嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素對(duì)重癥SLE患兒中的治療效果及安全性?，F(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月到2017年6月于我院治療的22例重癥SLE患兒為本次研究對(duì)象，所有入組患兒均符合《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》[6]中有關(guān)該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；對(duì)本研究無禁忌癥者；可以按要求配合者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；除外各種感染尤其是結(jié)核及真菌感染，狼瘡危象，神經(jīng)精神性狼瘡(NPSLE)；中途退出研究者。所有患兒入院后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組11例。觀察組男3例，女8例；年齡6～15歲，平均(9.11±1.31)歲；平均病程(1.01±0.52)月。對(duì)照組男2例，女9例；年齡5～16歲，平均(9.20±1.29)歲；平均病程(1.03±0.53)月。兩組主要臨床基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果均未提示顯著性差異(P>0.05)。

1.2治療方法

所有患兒入院后均予以甲潑尼龍沖擊治療，20 mg/kg·d，連用3天為1療程，連用3個(gè)療程。間隔期間及療程結(jié)束后均予潑尼龍2 mg/kg·d，分3次/日口服。對(duì)照組采用環(huán)孢素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療：環(huán)孢素A，口服，5mg/kg·d，分2次/d，有效血藥濃度維持在120～200 μg/ml。觀察組使用嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療：嗎替麥考酚酯，口服，20 mg/kg·d，分2次/d。兩組患兒在病情控制后(活動(dòng)指標(biāo)正常后)，甲潑尼龍逐漸減量至小劑量10 mg/d，1次/日，口服。兩組患兒均連續(xù)治療6個(gè)月。治療期間均給予補(bǔ)充鈣劑及維生素D3治療。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)評(píng)價(jià)兩組患兒臨床療效，其中完全緩解即為經(jīng)過6個(gè)月治療臨床癥狀徹底消失，各項(xiàng)檢測指標(biāo)達(dá)標(biāo)；顯效顯效即為經(jīng)過6個(gè)月治療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡指數(shù)(SLEDAI)下降超過2/3，且臨床癥狀和各項(xiàng)檢測指標(biāo)均明顯緩解，同時(shí)服藥后病情能穩(wěn)定控制者；有效指經(jīng)過6個(gè)月治療，SLEDAI下降介于1/3～2/3，且臨床癥狀和檢測指標(biāo)有所緩解者；無效即為經(jīng)過治療，臨床癥狀有輕微改觀，但病情不穩(wěn)定，同時(shí)能夠見活動(dòng)指征者。臨床有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)采集兩組患兒治療前及治療后6個(gè)月晨起肘部空腹靜脈血3 ml，經(jīng)3500 r/min離心分離后保存待測。采用流式細(xì)胞儀檢測兩組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群變化。

(3)記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較

經(jīng)過治療，觀察組與對(duì)照組的臨床有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組免疫狀態(tài)比較

未采取任何手段治療前，兩組患兒免疫狀態(tài)相關(guān)因子水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著差異(P>0.05)，與治療前相比，經(jīng)過藥物治療后兩組CD8+水平均明顯降低，CD3+、CD4+水平明顯升高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組免疫狀態(tài)比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較

3 討 論

SLE系兒童常見的風(fēng)濕性疾病之一，是以多系統(tǒng)損害及血清中出現(xiàn)多種自身抗體為特征的自身免疫性疾病，該病以女性多見，15%～20%的SLE患者在兒童期起病，兒童SLE較成人重，臨床表現(xiàn)多樣化，并可累及機(jī)體多個(gè)器官功能，但其早期臨床癥狀不典型，多以發(fā)熱、面部蝶形紅斑，特別是低熱為主要表現(xiàn)形式，部分患兒亦可出現(xiàn)皮膚和黏膜受損，或伴有關(guān)節(jié)腫痛等癥狀；同時(shí)約40%～90%合并有腎臟疾病，并可受累神經(jīng)或血液系統(tǒng)[7-10]。目前，關(guān)于該病的致病因素可涉及遺傳和免疫兩種，但免疫因素占主導(dǎo)地位，同時(shí)該病亦和環(huán)境因素有關(guān)[11-13]。

傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素為主要療法，但由于兒童生長發(fā)育期的特點(diǎn)，需設(shè)法在達(dá)到有效治療目標(biāo)的同時(shí)，盡可能的減少激素的用量。而激素聯(lián)合免疫抑制劑的使用，可提高療效，減少激素的用量，已經(jīng)有很好的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床常用的免疫抑制劑有：環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤等。因環(huán)磷酰胺有較大的毒副作用，尤其是可能存在性腺損傷問題，而環(huán)孢素A藥物個(gè)體濃度差異大，有報(bào)道停藥后復(fù)發(fā)率較高。本研究在激素使用的基礎(chǔ)上聯(lián)用嗎替麥考酚酯，結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組臨床有效率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；同時(shí)經(jīng)過藥物治療后兩組CD8+水平均明顯降低，CD3+、CD4+水平明顯升高，兩組間尚未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但是觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說明聯(lián)合用藥可明顯提高SLE治療效果，改善其免疫狀態(tài)，安全可靠。推測是嗎替麥考酚酯對(duì)免疫活性具有較好的抑制作用，其能夠在嘌呤代謝中發(fā)揮顯著作用，抑制鳥嘌呤分泌釋放，進(jìn)而阻斷抗體合成，同時(shí)其可降低或抑制機(jī)體免疫復(fù)合物的生成，進(jìn)而平衡機(jī)體免疫狀態(tài)，促進(jìn)患兒病情恢復(fù)。

綜上所述，采用嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素治療重癥SLE患兒效果佳，有助于其免疫功能恢復(fù)，且安全可行，值得臨床開展應(yīng)用。